Травма фовеальной артерии во время трансплантации пигментного эпителиального трансплантата сетчатки может привести к плохим визуальным результатам. Этот предложенный метод может снизить вероятность разрывов фовеальной кости по сравнению с обычными методами. Предлагаемый метод учитывает множество факторов, способствующих травме фовея, включая высвобождение субретинальных спаек, лучшую визуализацию слоев сетчатки и тангенциальные силы сдвига во время образования блеба.
Этот метод, который включает в себя предварительную обработку интравитреального плазминогена, микроскоп интегрированного формирования сетчатки под управлением OCT и перфторуглеродную жидкую тампонаду стекловидного тела с использованием канюли с двойным отверстием, создает вероятность травмы фовея с более мягкой процедурой. Демонстрировать процедуру будут д-р Цзэнпин Лю, старший научный сотрудник, и г-н Даниэль Со Линь Вонг, научный сотрудник, оба из лаборатории. Профессор Гопал Лингам, старший консультант, также продемонстрирует процедуры операции.
Для начала используйте ножницы Vannas для разрезания конъюнктивы возле лимбуса для 360-градусной конъюнктивальной перитомии и выполните тупое рассечение для увеличения перитомии. Используйте микро витреоретинальное лезвие 25 калибра, чтобы сделать трехмиллиметровый разрез в склере в восемь часов в правом глазу или четыре часа в левом глазу. Вставьте 25-калибровочную инфузионную канюлю и шов с помощью шва 7-0 Vicryl.
После подтверждения интравитреального расположения начинают сбалансированную инфузию раствора соли и устанавливают систему для поддержания внутриглазного давления 20 миллилитров ртути. Используйте трокар с плоской головкой 25 калибра, чтобы разрезать склеру в два часа в правом глазу или 10 часов в левом глазу. Вставьте светильник люстры 25 калибра в плоскоголовку и закрепите свет липкой лентой.
Отрегулируйте источник света примерно до 60% Выполните еще одну склеротомию в положении «10 часов» для правого глаза или в два часа для левого глаза, как показано на рисунке. Поместите U-образный шов Vicryl 7-0 вокруг склеротомии, не связывая узлы. Вводят троакар витрэктомии через склеротомию.
Выполните витрэктомию вокруг входного порта, а затем короткую основную витрэктомию с максимальным количеством 5000 разрезов в минуту и максимальной аспирацией при 400 миллиметрах ртутного столба. Введите от 20 до 50 микролитров триамцинолона для лучшей визуализации стекловидного тела. Отделите стекловидное тело от сетчатки, чтобы вызвать заднюю отслойку стекловидного тела.
Расположите витректор над диском зрительного нерва, чтобы обеспечить мягкую индукцию заднего стекловидного отслоения. Держите стекловидный столб только на аспирации при максимальном значении 400 миллиметров ртутного столба без каких-либо резания. При необходимости используйте внутриглазные щипцы 25 калибра, чтобы разорвать кору стекловидного тела для облегчения отслоения.
Откройте заднюю подъязычную оболочку резаком и снимите отслоившуюся стекловидную юбку до основания стекловидного тела. Аспирируйте любой оставшийся триамцинолон на поверхности сетчатки. Вводят один-два миллилитра перфторуглеродной жидкости, чтобы покрыть задний полюс до передней и средней периферической сетчатки.
Вводят в глаз с помощью субретинальной инъекции канюли. Используйте либо индивидуальную канюлю для инъекций с двойным отверстием 25 на 41 калибр, либо канюлю для субретинальной инъекции 25 на 38 калибров, подключенную к шприцу с 250 микролитрам для субретинальной инъекции. Установите внутриглазное давление на ноль-четыре миллиметра ртутного столба.
Осторожно выполните субретинальную инъекцию BSS, чтобы индуцировать локализованную отслойку сетчатки. Как только блеб пересечет ямку, прекратите инъекцию BSS. Создайте второй блеб с другого направления.
Объедините оба блеба, чтобы полностью отсоединить яму. Включите функцию интраоперационной оптической когерентной томографии для визуализации образования блеба, гарантируя, что линейное и кубовое сканирование находится в режиме высокой четкости для получения изображения на ямке. Увеличьте разрез сетчатки до 1,5 миллиметров с помощью пары вертикальных витреоретинальных ножниц 25 калибра, чтобы обеспечить доступ к субретинальному пространству для трансплантации.
Установите внутриглазное давление на 50 миллиметров ртутного столба. Используйте матовую силиконовую канюлю для удаления перфторуглеродной жидкости. Используйте 1,4-миллиметровый нож для разреза, чтобы продлить склеротомию.
Введите 20-калибровочный расширяемый инструмент петли и удалите субмакулярный пигментный эпителий сетчатки хозяина путем соскоба. Вставьте наконечник стрелочного устройства через склеротомию и пройдите через стекловидное тело при внутриглазном давлении 20 миллиметров ртутного столба. Введите имплантат в субретинальное пространство через ретинотомический край, созданный из поверхности сетчатки со стороной клеточного носителя, обращенной к мембране Брукса, и ксенотрансплантатом, обращенным к фоторецепторам.
Визуализируйте местоположение имплантата, включив функцию интраоперационной оптической когерентной томографии. Отрегулируйте положение имплантата с помощью субретинальной инъекционной канюли или изогнутых внутриглазных ножниц 25 калибра, чтобы имплантат опирался плоско на мембрану Брукса в субретинальном пространстве с неповрежденной вышележащей сетчаткой, а также располагался удаленно от созданной ретинотомии и не затрагивался в месте ретинотомии. Используйте матовую силиконовую канюлю для обмена жидкости и воздуха и осторожно аспирируйте субретинальную жидкость из отслоения сетчатки и аппозиции края ретинотомии до тех пор, пока сетчатка не будет вновь прикреплена к имплантату.
Затем, чтобы закончить операцию, закройте рабочий порт склеротомии с помощью предварительно поставленного шва 7-0 Vicryl. Вводят 0,05 миллилитра на два миллиграмма интравитреального триамцинолона без консервантов в течение восьми часов склеротомии. Снимите люстру и настой канюлю.
Закройте эти склеротомии викрильными швами. Пальпируйте глаз, чтобы убедиться, что внутриглазное давление находится в допустимом диапазоне. При необходимости впрыскивайте отфильтрованный воздух или BSS с помощью иглы 30 калибра.
Визуализация in vivo субмакулярного пигментного эпителиального трансплантата левого глаза на различных методах визуализации проводилась в течение трех месяцев. Фотография глазного дна показала, что пересаженный трансплантат в ямке не мигрировал с течением времени. Аутофлуоресцентная визуализация глазного дна показала минимальные изменения в гиперавтофлуоресценции, перекрывающей пигментный эпителиальный трансплантат сетчатки.
Ранняя и поздняя фаза флуоресцеиновой ангиографии глазного дна не показала какой-либо утечки, окружающей трансплантат. Изображения оптической когерентной томографии макулярной когерентности показали сохранение внешних слоев сетчатки над трансплантатом с течением времени, предполагая функциональность пигментных эпителиальных клеток сетчатки. Окрашивание HE показало неповрежденные слои сетчатки без признаков микроразрывов.
Интраоперационная оптическая когерентная томография позволяет визуализировать размеры bleb и потенциальный интраоперационный разрыв ямки во время отслоения фовеала. Наличие разрыва может мешать образованию блеба. Об успешности правильного образования блеба свидетельствовало отсутствие разрыва.
Для функциональной оценки сетчатки были выполнены полнопольные электроретинограммные оценки пигментного эпителия сетчатки ксенотрансплантированного глаза. Отсутствие значительного ухудшения форм сигналов электроретинограммы говорит о том, что функция как стержневых, так и конусных фоторецепторов поддерживалась с помощью ксенотрансплантатов. Во время создания локализованной сетчатки делайте это очень осторожно, так как любое внезапное изменение скорости струи может привести к разрывам фовеальной кости.
Выполнение этого шага медленно является ключом к уменьшению травмы фовеала. Мультимодальная визуализация, включая автофлуоресценцию глазного дна, флуоресцеиновую ангиографию и оптическую когерентную томографию, наряду с электрофизиологическими исследованиями, может обеспечить более глубокое понимание живучести трансплантата и факторов, которые влияют на него.
