Minimamente invasiva Thumb dimensioni Pterional Craniotomy per chirurgica legatura della clip di non rotto Anteriori aneurismi circolazione

Riepilogo

Minimamente invasiva craniotomia pterional pollice dimensioni da aneurisma clipping ha offerto i nostri pazienti con una degenza ospedaliera più breve ad un costo inferiore rispetto alla media nazionale.

Abstract

Approcci chirurgici meno invasivi per intracranica aneurisma ritaglio possono ridurre la durata del soggiorno in ospedale, la morbilità chirurgica, costo di trattamento, e migliorare i risultati dei pazienti. Vi presentiamo la nostra esperienza con un approccio mini-invasivo per pterional anteriori circolazione aneurismi eseguite in un importante centro cerebrovascolare terziario e confrontare i risultati con un set di dati abbinato di età compresa tra Nationwide ospedaliera di esempio (NIS). Da agosto 2008 a dicembre 2012, 22 ritagli aneurisma elettive in pazienti ≤55 anni di età sono stati eseguiti dallo stesso duplice fellowship addestrati cerebrovascolari / neurochirurgo endovascolare. Un paziente (4,5%) ha sperimentato transitori complicanze post-operatorie. 18 dei 22 pazienti tornati per il follow-up di immagini e non c'erano recidive attraverso una durata media di 22 mesi. Una ricerca nel database di NIS 2008-2010, anche per i pazienti con età ≤55 anni di età, ha prodotto 1.341 ricoveri per chirurgico clip di legatura di unruptaneurismi cerebrali Ured. Lunghezza ospedaliera di soggiorno e le spese ospedaliere presso il nostro istituto con il mini-invasiva tecnica pterional pollice dimensioni erano circa la metà di quella di NIS (durata del soggiorno: 3,2 contro 5,7 giorni; le spese ospedaliere: $ 52.779 vs $ 101.882). Il mini-invasiva pollice dimensioni craniotomia pterional consente una buona esposizione di piccole e medie imprese sopraclinoidea aneurismi circolazione anteriore unruptured. Il drenaggio del liquido cerebrospinale dai principali cisterne subaracnoidea e costanti tecniche microchirurgiche bimanuali evitare la necessità di avvolgitori che possono causare contusioni, infarti venose localizzate, e post-operatoria edema cerebrale nei siti retrattore. Utilizzando questo insieme di tecniche ha offerto i nostri pazienti con una degenza ospedaliera più breve ad un costo inferiore rispetto alla media nazionale.

Introduzione

Clip chirurgica legatura era stato il cardine del trattamento per aneurismi intracranici, ma è stato recentemente soppiantato lo più da tecniche endovascolari meno invasive. ^1,2 Gli studi clinici, tra cui lo Studio Internazionale di non rotto intracraniche aneurismi (ISUIA-1 e ISUIA-2), e l'International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) hanno dimostrato una minore morbilità e mortalità, riduzione della durata del soggiorno in ospedale, e la spesa complessiva inferiore, con trattamento endovascolare rispetto al chirurgico clip di legatura. ^{3 - 5} Tuttavia, il più alto tasso di recidiva dell'aneurisma dopo la terapia endovascolare ha portato alla esame del rischio cumulativo per i pazienti rispetto ai chirurgica fermaglio legatura. ^3,4 trattamento chirurgico rimane una modalità importante per la terapia aneurisma, in particolare per aneurismi circolazione anteriore che hanno morfologie che possono essere difficili da trattare con mezzi endovascolari.

A differenza di avanzamenti nei dispositivi endovascolari, pochi progressi delle tecniche chirurgiche sono state effettuate di recente. Le tecniche per rendere il trattamento chirurgico meno invasivo hanno incluso la craniotomia sopraorbitali combinato con l'incisione sopracciglio per aneurismi circolazione anteriore e "chirurgia retractorless" per ridurre al minimo il trauma chirurgico al cervello durante aneurisma ritaglio ^{6 -. 8} Questi approcci chirurgici meno invasivi possono ridurre la lunghezza di ospedale stare, la morbilità chirurgica, costo di trattamento, e migliorare i risultati dei pazienti. ⁹

Qui vi presentiamo la nostra esperienza con un approccio mini-invasivo di chirurgia clip di legatura degli aneurismi intracranici unruptured utilizzando un approccio pterional per anteriori circolazione aneurismi eseguite in un importante centro cerebrovascolare terziario e confrontare i risultati con un'età abbinati dataset dal Nationwide ospedaliera di esempio (NIS ). La tecnica chirurgica sarà rivisto, Compresa la preparazione del paziente, il rilassamento del cervello, Sylvian fessura dissezione, e la chiusura. Saranno inoltre illustrati i requisiti di assistenza e di scarico post-operatorie.

Protocollo

NOTA: Prima di eseguire questa procedura, ottenere tutte approvazione istituzionale necessario e il consenso del paziente.

1. Tecnica chirurgica

1. Indurre paziente con anestesia generale.
2. Posizionare linea arteriosa radiale per il monitoraggio della pressione arteriosa.
3. Posizionare il paziente in posizione supina sul tavolo operatorio.
4. Dopo che la testa è bloccato nel supporto Mayfield Testa utilizzando tecniche standard per una craniotomia pterional, posizionare la testa di 30 ° -45 ° con il lato omolaterale verso il soffitto, tranne-comunicante anteriore aneurismi in cui la testa è posto a 60 ° per consentire una migliore visualizzazione attraverso la fessura interemisferica.
5. Posizionare la linea mediana del collo e tradurre anteriormente per massimizzare il drenaggio venoso giugulare per prevenire l'edema cerebrale e quindi estendere la testa per posizionare zigomo omolaterale al più alto punto-questo permette di relax lobo frontale e elevation dal tetto orbitale durante la dissezione senza l'uso di divaricatori.
6. Agganciare i capelli, in preparazione per lo standard incisione cuoio pterional; utilizzare circa uno a striscia di due pollici dietro l'attaccatura dei capelli.
7. Sterilmente preparare la pelle e drappeggio l'area chirurgica secondo standard di cura.
8. Eseguire un cuoio capelluto incisione curva standard per un approccio pterional estende dalla linea mediana del cuoio capelluto dietro la linea sottile con una curva dolce posteriormente ed inferiormente verso la trago porvi fine circa 3 mm anteriormente al trago e al livello del bordo superiore dello zigomo . Eseguire questa incisione fino al cranio sopra la linea temporale superiore e alla fascia muscolare a livello del muscolo temporale.
9. Utilizzare elettrobisturi per cute emostasi con il dispositivo bipolare.
10. Tagliare il muscolo temporale fino al cranio con il dispositivo di elettrocauterizzazione monopolare Bovie.
11. Sollevare un lembo miocutaneo mantenendo il muscolo temporale attaccato alinferiore del cuoio capelluto per ora. Ami sono utilizzati per rovesciare il lembo dopo il muscolo temporale è elevata dal cranio con una combinazione di elettrocauterizzazione monopolare e un scollaperiostio.
12. Eseguire una dissezione sottofasciale inversa nel piano avascolare dalla superficie inferiore del lembo miocutaneo con le forbici Metzenbaum, mantenendo la fascia e cuscinetto adiposo subfacsial con il cuoio capelluto per evitare lesioni al nervo facciale.
13. Fissare il muscolo temporale posteriormente ed inferiormente per esporre la regione pterional con "stella" ami.
14. Tenere tutti i componenti del lembo miocutaneo umido con una garza bagnata.
15. Praticare un singolo temporale 5 millimetri bava fori nel lato posteriore-maggior parte del craniotomia pianificata con da 2 mm taglio bava in modo che la piastra di fondo del trapano laterale di taglio può essere inserita in questo foro e quindi utilizzare un trapano side-Taglio con una pedana per rimuovere il pollice dimensioni (circa 3 x 4 cm) a forma di rene craniotomia centecolore rosso anteriormente intorno al pterion.
16. Utilizzando un No. 1 Penfield, separare la dura su tutti i lati del pterion e hanno un assistente ritrarre delicatamente la dura dalla superficie dell'osso che viene forato per minimizzare il rischio di penetrazione della dura e causando lesioni corticale.
17. Rimuovere il pterion con un trapano: anteriormente, fino a quando gli aspetti superiori e laterali del tetto orbitali sono lisci e appiattiti verso il basso per la tabella esterna corticale dell'osso, senza entrare nell'orbita, per massimizzare l'esposizione subfrontale; medialmente, trapano fino a quando la fessura orbitale superiore dura è esposto e rimuovere eventuali piccoli pezzi di osso che potrebbero interferire con l'esposizione mediale utilizzando una punta da trapano o un dispositivo di taglio portatile Lempert osso. Assicurarsi che eccellente emostasi di tutte le superfici dei tessuti molli e delle ossa sono state ottenute al fine di evitare il sangue che cola nello spazio intradurale durante la dissezione del cervello e l'esposizione aneurisma, utilizzando electrocaurtery e cera osso, se necessario, prima di aprire la dura.
18. Elevare delicatamente la dura e utilizzare un bisturi No. 11 per penetrare la dura e quindi utilizzare le forbici durale per creare un'apertura "a C" nella dura con la base al pterion. Fissare il piano dura contro l'osso corticale esterna dell'orbita senza dover volantini ridondante durale che sarebbero visualizzazione altrimenti oscuro prossimale Sylvian Abisso e regione subfrontale. Ciò può essere eseguito utilizzando 4-0 Surgilons suture a virare la dura al cuoio capelluto.

2. Cervello Relax

1. Dare 25-50 g di mannitolo al momento della rimozione lembo osseo per rilassare il cervello, se anestesia concorda sul fatto che la pressione del sangue tollererà diuresi.
   NOTA: Questo permetterà di tempo per la diuresi a verificarsi e in ultima analisi, sarà rilassare il cervello per aiutare a massimizzare la gravità dipende retrazione del cervello durante la dissezione.
2. Tenere fine espirazione _pCO2 tra 30-35 mm Hg per raggiungere lieve ipercapnia. NOTA: Questo permetterà in modo sicuro per il relax e il cervello maximize gravità dipendente retrazione del cervello durante la dissezione.
3. Evacuare liquido cerebrospinale (CSF) per favorire il rilassamento del cervello aprendo le cisterne aracnoide nel interoptic, carotide ottica, e cisterne carotide-oculomotorie e pazientemente CSF aspirazione fino al raggiungimento del rilassamento del cervello desiderato.
   NOTA: Questo richiede in genere circa 1 min; senza scarico lombare è necessaria con questa tecnica e si apre drammaticamente corridoi chirurgiche.

3. Sylvian Fissure Dissection

1. Portare il microscopio intraoperatorio con il boccaglio nel campo usando tecniche sterili. Anche portare sedie chirurgici con supporto braccio nel campo sterilmente per massimizzare destrezza bimanuale e per prevenire il braccio chirurgo e l'affaticamento della mano.
   NOTA: Il boccaglio deve essere regolata prima drappeggio in modo che il chirurgo può spostare il microscopio con la bocca contemporaneamente guardando attraverso i pezzi oculari.
2. Eseguire dissezione.
   NOTA: percomunicante anteriore aneurismi dell'arteria, senza dissezione Sylvian Abisso è necessario e il minimo (2-3 mm solo in casi estremi, ma questo è un evento raro) o nessuna resezione giro retto è necessaria utilizzando dissezione solo subfrontale; tutte le altre località circolo anteriore aneurisma sopraclinoidea (compresi comunicante posteriore) richiedono <1 cm prossimalmente Sylivan Abisso dissezione per esporre il sopraclinoidea arteria carotide interna, i suoi rami (comunicante posteriore e anteriore arterie della coroide), l'interno capolinea carotide, la A1 e M1 origini e prossimali A2 e segmenti M2 distali ai rispettivi biforcazioni. Complessivamente, l'esposizione Sylvian Abisso era dime-size (1 cm x 1 cm) e nessun divaricatori cerebrali sono stati utilizzati per uno dei casi segnalati. Gravity dipendente relax cervello era sufficiente per ottima esposizione delle strutture dei tessuti molli e vasi necessarie per eseguire la clip legatura chirurgica nei settori di cui sopra.
3. Utilizzando manipula bimanualzione con microstrumenti chirurgici aprire delicatamente i corridoi aracnoide, tenendo il tessuto cerebrale da parte con il bordo del dispositivo maniglie strumento o di aspirazione, se necessario attraverso questa esposizione.
   NOTA: la preferenza dell'autore anziano è quello di utilizzare una punta di aspirazione 4-Francese Fukishima nella mano non dominante e nella mano baionette bipolari dominanti per scollamento o microscissors per la dissezione tagliente. Strisce inumidito Telfa sono collocati sulla superficie del cervello nel sito di manipolazione per evitare lesioni corticale. Cottonoids spesso attaccano alla superficie del cervello e non possono essere facilmente avanzati profondo come la dissezione progredisce, senza causare lievi lesioni corticale.
4. Utilizzare il boccaglio sul microscopio operatorio frequente per regolare la portata e concentrarsi lunghezza come necessario allontanare le mani nel settore.
5. Fissare l'aneurisma in modo standard, utilizzando l'aspirazione più spesso in mano non dominante per mantenere il corridoio chirurgica e la visualizzazione gratuita di CSF.
6. Dopo la clip di collocamento, effettuare Doppler intraoperatoria della cupola dell'aneurisma di confermare la cessazione del flusso, così come i vasi di afflusso e deflusso per confermare il flusso ed esaminare con attenzione i vasi del collo dell'aneurisma e genitori. Ci riserviamo intra-operatoria angiografia digitale (DSA) per comunicante anteriore aneurismi e quelle aneurismi tagliate dove afflusso, deflusso, o al collo dell'aneurisma non possono essere visualizzati in tutto o c'è un problema con Doppler intra-operatoria. DSA intra-operatoria è preferito su verde indocianina (ICG) angiografia perché quando più clip da aneurisma sono utilizzate per ricostruire il collo dell'aneurisma, la clip può ostacolare la visualizzazione. NOTA: Una volta che l'aneurisma è stato tagliato in modo sicuro, il microscopio è rimossa dal campo e il cervello irrigato con soluzione fisiologica per minimizzare la quantità di pneumocefalo dopo la chiusura.
7. Dopo aver ispezionato la clip per aneurisma occlusione con il Doppler, la cupola aneurisma è il motto di spirito perforata ha 22 ago G attaccato al tubo per via endovenosa e una siringa da 10 ml e aspirazione manualmente aspirato per confermare aneurisma occlusione.
8. Reapproximate la dura nativa con 4-0 surgilon e coprire con un sostituto sintetico durale se una chiusura stagna non è in grado di ottenere correttamente.
9. Placche ossee sicuri con un sistema di metallizzazione per standard di cura.
10. Fissare il bordo frontale del filo lembo osseo contro l'osso nativo per evitare spazio tra i due che non sarebbe esteticamente gradevole dopo i tessuti guariscono.
11. Reapproximate la fascia muscolo temporale con interrotti 2-0 punti di sutura Vicryl. Fissare la parte superiore del muscolo temporale con un Vicryl punto 2-0 alla piastra metallica frontale per reapproximate alla linea temporale superiore.
12. Reapproximate la galea con 3-0 punti di sutura Vicryl e chiudere il cuoio capelluto in modo standard utilizzando graffette, nylon o prolene. Condite con bende sterili per preferenza del chirurgo.

_title "> 4. Post-trattamento di cura

1. Ammettere paziente al reparto di terapia intensiva dopo il trattamento e mobilitare con il personale infermieristico, non appena la sedazione o anestesia generale ha portato fuori abbastanza per farlo, in genere entro 6 ore di estubazione.
2. Ordine di terapia fisica e occupazionale per iniziare post-operatorio primo giorno, al fine di valutare il paziente per lo scarico sicuro da casa, se ci fossero dubbi da parte del personale infermieristico.
3. Scaricare il paziente quando sono soddisfatti i criteri: dolore controllato solo con farmaci per via orale, minzionali in modo indipendente, deambulazione in modo indipendente, e tollerare l'assunzione di cibo per via orale.

Risultati

Attualmente, presso il nostro istituto oltre 150 aneurismi sono trattati ogni anno. Da agosto 2008 a dicembre 2012, 22 ritagli di aneurisma elettive che utilizzano questa tecnica mini-invasiva craniotomia pterional pollice dimensioni per aneurismi supraclinoidal sul paziente ≤55 anni di età sono stati eseguiti dallo stesso duplice fellowship addestrati cerebrovascolari / neurochirurgo endovascolare che ha sviluppato questa tecnica (EMD ) (Tabella 1). Questo gruppo di età è stata scelta come studi p...

Discussione

Clip chirurgica legatura di aneurismi intracranici rimane un'opzione rilevante e importante nel trattamento di alcuni tipi di aneurismi, anche se questo ruolo è stato diminuendo nel corso degli ultimi anni, come la tecnologia endovascolare diventa più sicuro e più efficace. Il trattamento endovascolare ha superato un intervento chirurgico per aneurismi cerebrali, ma il tasso di recidiva più alto dopo il trattamento endovascolare, la necessità occasionale per il trattamento chirurgico dopo aneurisma recidiva dal...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Mayfield Infinity skull clamp	Integra	A-1114
Mayfield table attachment	Integra	A-1018
4-French Fukishima suction tip	Integra	R-8986
Periosteal elevator (Langenbeck)	Codman	65-1116
Metzenbaum scissors	Codman	36-5023
Malis dissector, round angled	Codman	80-1541
Penfield dissector, style 1	Codman	65-1015
Lempert bone rongeur	Codman	19-1232
Malis Irrigation Module	Codman	Module 1000
Bovie monopolar electrocautery device	Codman
Insulated blade for electrocautery device	Covidien	E1455
Fish-hook retractors	Lone Star	3350-8G
Pneumatic drill	Medtronic	Midas Rex MR7
Side-cutting drill	Medtronic	F2/8TA23
Fluted legend match head tool	Medtronic	10MH30
Surgical scalpel No. 10,11,15	Bard-Parker	0029064 (No.10), 0018291 (No.11), 0018043 (No.15)
Intra-operative microscope with mouthpiece	Leica
Microscissors	V. Mueller	NL3785-034(st), NL3785-035(cvd)
Rhoton dissector, #2	V. Mueller	NL3785-002
Telfa strips	American Surgical	#80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3)
Aneurysm clip	Aesculap
Raney clip applier	Aesculap	FF012R
Synthes Matrix metal plating system	Synthes
Braided absorbable surgical sutures (Vicyrl)	Ethicon	J790D (3-0), J743D (4-0)
Braided nylon nonabsorbable surgical sutures (Nurolon) 4-0	Ethicon	C584D
Doppler System	Mizuho	07-150-02