טיפול כירורגי עבור הגדלה שפירה: לייזר הולמיום העקירה של הערמונית (HoLEP).

Summary

כאן נציג של פרוטוקול יעילה ובטוחה, לייזר הולמיום העקירה של הערמונית, לטיפול הגדלה שפירה.

Abstract

שפירה של הערמונית (BPH) מתרחשת בדרך כלל בקרב גברים קשישים. המצב גורם לתסמינים בדרכי השתן התחתונה, ובכך מקצר את איכות החיים. BPH כולל 2 טיפולים עיקריים: תרופות וניתוח. טיפול כירורגי לעתים קרובות ההתערבות הסופי ויעילים ביותר. לייזר הולמיום העקירה של הערמונית (HoLEP), אחד הניתוחים היעילה ביותר עבור BPH, מתנהל transurethrally. במהלך הניתוח, הוא החלק החשוב ביותר וקשה ביותר לאתר את הקפסולה כירורגי של הערמונית, דבר העולה בקנה אחד עם הרעיון של ניתוח אנטומי. מיומנויות שונות, ייתכן שיהיה צורך בטיפול בחלקים שונים של הערמונית. HoLEP נוטה להיות יעיל ובטוח עם מאפיינים hemostatic טוב, יוכל לטפל בשלפוחית השתן במתמטיקה, אשר עשוי להיות הסיבוכים של BPH. הטכניקה מתאימה במיוחד הערמונית של אמצעי אחסון משתנים וגדלים. אכן, HoLEP מציג גם חסרונות מסוימים, כגון עקומת למידה ארוכה, ציוד יקר. ללא קשר, שיטה זו עשויה להיות "הסטנדרט החדש" ואת השיטה מצוינת לטיפול כירורגי של BPH.

Introduction

שפיר היפרפלזיה שפירה של הערמונית (BPH), אשר היפרפלזיה של בלוטת הערמונית, מתרחשת אצל גברים קשישים. מצב זה מתחיל בכ 40 הישן y ותחלואה יכול להגיע 50% - 60% לגברים בשנות ה-60 לחייהם ו 80% - 90% בגברים שלהם בשנות ה-70 וה -80¹. BPH גורם הפרעה פרוגרסיבית, התסמינים בדרכי השתן התחתונה, השמירה, סיבוכים, והאטרקציות אי ספיקת כליות אפילו, אשר כולם להוריד את איכות החיים של הגבר קשישים. לאחר טיפול רפואי, טיפול כירורגי משמש לעתים קרובות הטיפול היעיל ביותר עבור BPH סימפטומטי.

סוגים שונים של ניתוחים פותחו כדי לטפל בתסמינים של BPH, כולל את הערמונית פתוחות הראשון הציג בשנת 1894² ו- transurethral מכשור לכירורגיה אנדוסקופית (turp רשאי) מאה מאוחר יותר. מאז הפיתוח, turp רשאי יש נחשב תקן הזהב להקל בניתוח הגדלת הערמונית.

לייזר הולמיום מפעילה באורך-גל של nm 2120, אשר דומה לזה של רקמות מים³, אשר גורם אידוי של מים. חדירה לרקמות מגיע ל- 0.4 מ מ, קרישת הדם גם יכול להיות מופעל עם זה. התהליך הוצג לראשונה בשנת 1994⁴עבור BPH. בשנת 1998, פיטר Gilling משמש את המכשיר לביצוע העקירה יישום⁵. כפי שהוצע על ידי פיטר Gilling et al. ב שנות התשעים⁴, לייזר הולמיום העקירה של הערמונית (HoLEP) משמשת לטיפול BPH על ידי שילוב של שני סוגי ניתוח, כולל את העקירה פתוח turp רשאי⁴קודמות. עם התפתחות התהליך היפרפלזיה, אזור פריפריאלי הערמונית הוא compassed על ידי אזור המעבר (ט ז) כדי ליצור קפסולה כירורגי כביכול. HoLEP מאפשר הסרת החלק hyperplasic של הערמונית, למתחם, המפריד בין הקפסולה הערמונית. לפיכך, HoLEP, כמו הניתוח אנטומיים, יכול enucleate את אזור הערמונית מוגדלת מן ההפרדה נוצר בין TZ כמוסה. לעומת השיטה הכירורגית המסורתית, HoLEP עשוי להיות בטוח יותר, יעיל יותר, ו יסודית עם תוצאות עמיד. הולמיום לעומת turp רשאי, להפחית את משך הזמן, השקיה, וזמן קטטר של ההליך, אשפוז מקוצר. ^{6 , 7 , 8} הטכניקה ניתן גם לבצע בבטחה על חולים על טיפול נוגד קרישה או עם דימום הפרעות⁹. אם כי ישנם סוגים שונים של נהלי HoLEP, ההליך העיקרי הוא זהה כפי שהוזכר בקישורים הבאים. אנחנו מוסיפים גם בחוויות שלנו ואת החידוש של שיטה זו על מנת להקל לקבל ולקצר את עקומת למידה. ההליך זה מתאים במיוחד עבור ערמונית גדולה ואלה בשילוב אבנים בשלפוחית השתן, בהתחשב בכך גם ניתן להשתמש לייזר הולמיום לליטוטריפסיה⁸. מאמר זה מציג שיטה זו ואת נוהל מפורט.

Protocol

אישור מוסרי היה המתקבלים החולים אתיקה הוועדה של שנגחאי התשיעית לאנשים בבית, מדעת בכתב של כל פציינט התקבלו במחקר שלנו.

1. חולים וחומרים כירורגי

הערות: חולים שאובחנו עם BPH והוא צריך טיפול כירורגי בהתאם להנחיות האירופי איגוד של אורולוגיה (EAU) יכול להיות כלולים¹⁰. הליך כירורגי זה מחייב ניסיון עקומת למידה ארוכה. החוויה של המנתח הוא אחד הגורמים החשובים ביותר לבצע טכניקה זו, במיוחד עבור הערמונית עם אמצעי אחסון העולה על 100 גרם. השפעת פיצוץ מיקרו לייזר הולמיום מתאים העקירה.

1. בפגישת ההכנה
   1. להעריך חולים עם BPH, אשר דורשים טיפול כירורגי בהתאם להנחיות קוזיחל¹⁰.
   2. אל תכלול אלה עם התנאים הבאים: זיהום בדרכי השתן חמור, מחלת ריאות או לב חמורות, ירידת ערך של פונקציה כליות, הפרעת דימום חמור, בקרת לחץ הדם המסכן, בתפקוד שלפוחית השתן neurogenic, סרטן שלפוחית השתן, ערמונית הקודם ניתוח סרטן הערמונית, שחסימת stricture, התוויות נגד כירורגיות אחרות שהוזכרו בדוחות קודמים שלנו¹¹.
   3. לבצע הערכות לפני הניתוח, התנהגות מסוימים הטיפול perioperative על פי התוצאות.
   4. להזריק הרדמה המותני למטופל, למקם את המטופל במצב lithotomy.
2. הערכה טרום הניתוח
   הערות: על הערכה לפני הניתוח, לבצע את ניתוח שמקיפים כולל בדיקת ניתוח רגיל: ניתוח דינמיקת זרימת השתן, אולטראסאונד של הערמונית, ניתוח של רמת אנטיגן ספציפי הערמונית (PSA) וניתוח urethroscopy.
   1. בצע HoLEP באמצעות מיקרומטר 550 סוף-ירי לייזר סיבים ו- 100 W ולהפך הדופק לייזר הולמיום, עם הגדרות צריכת חשמל של 80-100 וואט 1.6-2 J/s 40-50 הרץ. לבצע morcellation-transurethral עם nephroscope F 26 באמצעות morcellator מכני. השתמש בערך 1 ליטר של תמיסת מלח (0.9%) fluid השקיה.

2. העקירה נהלים

הערות: השתמש עיקור פלזמה כדי לעקר את כלי הנגינה, שימו את הכלים בחבילות aseptic, עד נעשה שימוש. להזריק הרדמה המותני לחולים, למקם את המטופל בעמדה lithotomy במהלך הניתוח.

1. תצפית של הערמונית ושל השופכה
   1. הוספת חומרי חיטוי זרימה רציפה, הבטחת נזק מינימלי לרקמות והתבוננות בקפידה הערמונית, השופכה לשלפוחית השתן.
   2. אתר את פתחי ureteral עם השימוש האטם חזותי עבור הערכה כללית, לרבות אמצעי האחסון האונה החציוני וכמות רקמת intravesical.
   3. לזהות את verumontanum אשר הוא אחד ציוני הדרך החשובים ביותר עבור העקירה. הכנס את handpieces עם סיבים לייזר המחובר למכונה לייזר עם הכוח של מכונת לייזר מוגדר כ- 80-100 W ב- 1.6-2 J לשנייה ו- 40-50 הרץ.
2. המנהרה החתך סביב השעה 6 המיקום של הערמונית עם החולים במצב lithotomy.
   1. באמצעות לייזר הולמיום, הופכים את חתך אופקי קצר המיקום השעה 6 מול verumontanum (כפי שמוצג באיור 1A) כדי לאתר את הקפסולה כירורגי של הערמונית.
   2. חושפים את הקפסולה ניתוחי הערמונית מ verumontanum בצוואר השלפוחית. על השכבה של הקפסולה כירורגי, ליצור מנהרה מהקודקוד לכיוון החלק האחורי של הצוואר שלפוחית השתן, כפי שמוצג איור 1A ו- 1 D.
   3. בתום פעולת קרוב לצוואר השלפוחית, ודא כי רירית והשריר מוגנים כדי להקל על שליטה בדרכי השתן יעיל.
3. לרוחב אונה הסרת
   הערות: הקפסולה מאופיין על ידי ממחטה לבנה חלקה עם מספיק כלי הדם על פני השטח. דימום כלי יכול גם להיות סגור באמצעות הלייזר עם מרחק קצת רחוק יותר מאשר בשימוש בתהליך enucleated (במרחק גדול הוא מתאים hemostasis, ואילו המרחק קטן יותר מתאימה לחיתוך). במהלך ההליך, החזרה אל השיא של הערמונית ללא היסוס על מנת להבטיח כי הקפסולה כירורגי מדויק ממוקם, אשר שימושי להימנע ללכת לאיבוד בהליך, כאשר המפעיל לא יכול למצוא את התצוגה ברורה.
   1. ראשית, enucleate השמאל האונה לרוחב מ השעה 6 על 0:00 מקם ברמה של הקפסולה כירורגית ולאחר מכן enucleate הלטראלי האונה אחרים באופן דומה.
   2. במהלך ההליך, שימוש טשטוש ההפרדה באמצעות נדן היקף בשילוב עם חיתוך לייזר.
   3. לתלות את ערמונית מוגדלת התנוחה בשעה 12 בצוואר השלפוחית בלי לכרות.
   4. מנותקת הרקמה בצוואר השלפוחית ודחף לתוך שלפוחית השתן בסופו של ההליך העקירה.
   5. בדוק מחדש הקפסולה הערמונית על מנת להבטיח אין דימום פעיל מתרחשת. הסרת בלוטות מוגדלות כל ולעצור את נקודות דימום חמור (מאויר באיורים איור 1A-1F).

3. Morcellation

הערות: ישנם שני הילוכים morcellator, אשר יכול להיות מוזז על פי הלחץ רגל מוחל. הציוד הראשונה משתמשת לחץ קל לקלוט רקמות ומים, ואילו השני הציוד משמש morcellation. כדי למנוע סיבוכים ולשפר את היעילות של ההליך, פיתחנו נהלים ומיומנויות morcellation המסורתי. הגישה ליישם במקרה זה נדון בפירוט שלנו המחקר הקודם¹². הרקמה להוציא שלפוחית השתן מוצג באיור2.

1. הליך Morcellation
   1. לצייד את morcellator ואת הצינורית התאמה לפי ההוראה morcellator, ללא קשר לסוג morcellator בשימוש. הסר את רקמת הערמונית שלפוחית השתן באמצעות morcellator ביעילות.
   2. במהלך ההליך, פנקו את הרקמה שלפוחית השתן בזהירות¹³. לשמור על מספיק מים להשקיה שלפוחית השתן כדי לשמור את השלפוחית צבה, וכך למנוע פגיעה בשלפוחית השתן וכדי לשמור את morcellator קיר השלפוחית שנותרו בתוך שלפוחית השתן, להגנה מירבית לקיר שלפוחית השתן.
   3. לבסוף, לבחון את המצב הכללי של שלפוחית השתן, להבטיח כי אין רקמות שמורות נשאר בשלפוחית השתן.
2. מיומנויות Morcellation
   1. כפי שדווח ב קודמות שלנו לומדים¹², לפני morcellation, להעריך את המרקם של רקמת בלוטת.
   2. לחפור. בורות באמצעות לייזר לספק חיכוך על פני השטח של בלוטת, ובכך להשיג משטח חלק.
   3. השתמש בטכניקה הפוך כדי morcellate את רקמות גדול ומוצק, כמו גם בלוטות שהותירה, כדורית עם משטחים חלקים ורקמות המשרד. במהלך התהליך היפוך של morcellator לפתיחה שלו כלפי מטה בשלפוחית השתן. להבטיח כי המים במחזור פתוח, כל הזמן מרגיש את הלחץ בשלפוחית השתן במהלך morcellation.

4. לאחר הניתוח טיפול

1. לאחר הניתוח, הכנס הקטטר ולאחר מכן להשקיית תמיסת מלח לתוך שלפוחית השתן עד שהמים השקיה ברורה או רק מעט אדמדם.
2. להסיר את הקטטר עד השתן נעשה ברור בלי המטוריה ברוטו.
3. אם אין שמירה ברור נצפית, המטופל יכול להשתין ללא סיוע לאחר הסרת קטטר, הפרשות החולה מבית החולים ה-^14,15.

5. מעקב תצפית

1. אחרי השחרור בבית החולים, לבדוק את נתוני מעקב של המטופל 1, 6 ו 12 חודשים, אשר כוללים את הסימפטום הערמונית הבינלאומי ציון (IPSS), שלפוחית השתן תירואידיזם הבקיע מערכת (OABSS), איכות החיים (QoL) ו Qmax. אם להתרחש סיבוכים שלאחר הניתוח, החל עוד טיפול¹⁴.

תוצאות

נתונים רטרוספקטיבית, שנאסף 2015 עד 2016, התקבלו ממסד הנתונים הקליניים של המחלקה שלנו. סכום כולל של 100 חולים שטופלו עבור BPH נרשמו המחקר. Perioperative התוצאות היו כלולים: זמן הפעולה (OT), ירידה המוגלובין לאחר הניתוח, וריאציה Na⁺ , משך השהייה ב בית החולים, משך ההשקיה שלפוחית השתן ונתו?...

Discussion

ב פרוטוקול זה, אנו מציגים את נוהל לטיפול כירורגי של BPH. HoLEP יכול להיות מועסק יומי הקלינית. כאמור, הפיתוח של BPH ניתוח כולל ציוני דרך שלוש. הראשון הוא ניתוח פתוח. Retropubic הערמונית, ערמונית פתוח suprapubic יש בהרחבה כבר מועסקים בהגדרה קלינית במשך זמן רב. למרות זאת, הטכניקה מערבת לוואי תופעות לוואי חמורו?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
holmium laser	Lumenis, USA		PowerSuite 100W
mechanical morcellator	Lumenis, USA		VersaCut
27Fr continuous flow resectoscope	Storz, Tuttlingen, Germany