Tratamento cirúrgico para a hiperplasia prostática benigna: Holmium Laser Enucleação da próstata (HoLEP).

Resumo

Aqui nós apresentamos um protocolo seguro e eficiente, Enucleação de laser de hólmio da próstata, para tratar a hiperplasia benigna da próstata.

Resumo

Hiperplasia prostática benigna (BPH) comumente ocorre entre os homens idosos. A doença provoca sintomas do trato urinário inferior, reduzindo assim a qualidade de vida. BPH inclui 2 tratamentos principais: medicação e cirurgia. Tratamento cirúrgico geralmente é a intervenção mais eficaz e final. Enucleação de laser de hólmio da próstata (HoLEP), um dos procedimentos cirúrgicos mais eficientes para HPB, é conduzida por transurethrally. Durante a cirurgia, a parte mais importante e mais difícil é localizar a cápsula cirúrgica da próstata, que é consistente com a ideia de cirurgia anatômica. Diferentes habilidades podem ser necessários no tratamento de diferentes partes da próstata. HoLEP tende a ser eficiente e seguro, com boas propriedades hemostáticas, e capaz de tratar o cálculo de bexiga, que podem ser as complicações da HPB. A técnica é particularmente adequada para a próstata de volumes e tamanhos variados. Com efeito, HoLEP também apresenta alguns inconvenientes, como uma longa curva de aprendizado e equipamentos caros. Independentemente disso, esse método pode ser o "novo padrão" e o excelente método para o tratamento cirúrgico da HBP.

Introdução

Hiperplasia prostática benigna (BPH), que é a hiperplasia da próstata, ocorre em homens idosos. Esta condição começa em aproximadamente 40 y velho e morbidade podem chegar a 50-60% para os homens na casa dos 60 e 80-90% para os homens em seus anos 70 e 80¹. BPH provoca obstrução progressiva, sintomas do trato urinário inferior, retenção e suas complicações e mesmo doença renal, que diminuir a qualidade de vida do homem idoso. Após a terapia médica, o tratamento cirúrgico é frequentemente usado como o tratamento mais eficiente para HPB sintomática.

Foram desenvolvidos vários tipos de cirurgia para tratar os sintomas da HBP, incluindo a primeira prostatectomia aberta introduzida em 1894² e cirurgia endoscópica transuretral (RTU), um século mais tarde. Desde o seu desenvolvimento, TURP tem sido considerado como o padrão ouro para aliviar cirurgicamente a ampliação da próstata.

O laser de hólmio opera no comprimento de onda de 2120 nm, que é similar do tecido água³, que induz a vaporização da água. Penetração de tecido atinge 0,4 mm, e coagulação também pode ser operada com ele. O processo foi introduzido pela primeira vez para HPB em 1994⁴. Em 1998, Peter Gilling usado o dispositivo para executar Enucleação aplicação⁵. Como proposto por Peter Gilling et al. na década de 1990⁴, Enucleação de laser de hólmio da próstata (HoLEP) é usada para tratar a HBP, combinando os dois tipos anteriores de cirurgia, incluindo a Enucleação aberta e a TURP⁴. Com o desenvolvimento do processo de hiperplasia, zona periférica prostática é cercaram pela zona de transição (TZ) para formar uma cápsula cirúrgica chamada. HoLEP permite a remoção da parte da próstata, o TZ, que separa a cápsula da próstata hiperplásica. Assim, HoLEP, como a cirurgia anatômica, pode enucleate a zona da próstata alargada da separação formada entre TZ e cápsula. HoLEP comparado com o método cirúrgico tradicional, pode ser mais seguro, mais eficiente e completa com resultados duráveis. Comparado com TURP, hólmio reduzido a duração, tempo de irrigação e tempo de cateter do procedimento e internação hospitalar encurtado. ^{6 , 7 , 8} a técnica também pode ser realizada com segurança em pacientes que estão em terapia anticoagulante ou com sangramento transtornos⁹. Apesar de existirem diferentes tipos de procedimentos para HoLEP, o principal procedimento é o mesmo como mencionado a seguir. Também apresentamos nossas próprias experiências e a inovação para este método para torná-lo mais fácil de aceitar e encurtar a curva de aprendizado. O procedimento é particularmente apropriado para grandes próstatas e aqueles combinados com pedras na bexiga, dado que o laser de hólmio também pode ser usado para litotripsia⁸. Este artigo apresenta esta técnica e o procedimento detalhado.

Protocolo

Aprovação ética foi obtida do Hospital de ética Comissão de Xangai nona do povo e o consentimento informado de cada paciente foram obtidos em nosso estudo.

1. pacientes e materiais cirúrgicos

Notas: Os pacientes diagnosticados com HBP e precisa de tratamento cirúrgico em conformidade com as orientações da Associação Europeia de Urologia (EAU) pode ser incluído¹⁰. Este procedimento cirúrgico requer experiência e uma longa curva de aprendizado. A experiência do cirurgião é um dos fatores mais importantes para realizar esta técnica, especificamente para a próstata, com um volume superior a 100 g. O efeito da explosão micro do laser de hólmio é apropriado para enucleação.

1. Preparação pré-cirúrgica
   1. Avalie pacientes com HPB que requerem tratamento cirúrgico, em conformidade com as diretrizes EAU¹⁰.
   2. Excluir aqueles com as seguintes condições: infecção urinária grave, doença pulmonar ou cardíaco grave, comprometimento da função renal grave distúrbio hemorrágico, controle de pressão de sangue pobre, disfunção neurogênica da bexiga, câncer de bexiga, próstata anterior cirurgia, câncer de próstata, estenose uretral e outras contra-indicações cirúrgicas mencionadas em relatórios anteriores¹¹.
   3. Realizar avaliações pré-operatória e conduzir determinado tratamento perioperatório de acordo com os resultados.
   4. Administrar anestesia geral ou lombar para o paciente e colocar o paciente em posição de litotomia.
2. Avaliação pré-cirúrgica
   Notas: Para a avaliação pré-operatória, realizar as análises de seguidores, incluindo a verificação regular cirurgia: análise dinâmica de fluxo urinário, análise de ultrassom prostática, análise do nível de antígeno prostático específico (PSA) e a análise urethroscopy.
   1. HoLEP executar usando uma fibra de laser de acionamento final µm 550 e um laser de hólmio 100 W Versa Pulse, com configurações de energia de 80-100 Wat 1.6-2 J/s e 40-50 Hz. realizar transuretral morcellation com um nephroscope de F 26 usando um morcellator mecânico. Use cerca de 1 L de solução salina (0,9%) como o fluid de irrigação.

2. Enucleação procedimentos

Notas: Use esterilização plasma para esterilizar os instrumentos e colocar os instrumentos em embalagens assépticas até usado. Administrar anestesia geral ou lombar para os pacientes e colocar o paciente em posição de litotomia durante a cirurgia.

1. Observação da próstata e da uretra
   1. Inserir o cistoscópio de fluxo contínuo, garantindo a dano tecidual mínima e observando a próstata, a uretra e a bexiga com cuidado.
   2. Localize os orifícios ureterais com o uso de um obturador visual para uma avaliação geral, incluindo o volume lóbulo mediano e a quantidade de tecido intravesical.
   3. Identifica o verumontanum que é um dos mais importantes marcos para enucleação. Inserir as peças de mão com uma fibra de laser ligada à máquina do laser com o poder da máquina do laser a 80-100 W em J 1.6-2 por segundo e 40-50 Hz.
2. Túnel da incisão em torno da posição de 06:00 da próstata com os pacientes na posição de litotomia.
   1. Usando um laser de hólmio, faça uma incisão horizontal curta em torno da posição de 06:00 em frente o verumontanum (como mostrado na figura 1A) para localizar a cápsula cirúrgica da próstata.
   2. Expor a cápsula cirúrgica da próstata do verumontanum para o colo da bexiga. Na camada da cápsula cirúrgica, crie um túnel a partir do ápice em direção a parte de trás do colo da bexiga, como mostrado na figura 1A e 1D.
   3. Quando a operação está próximo do colo da bexiga, certifique-se de que a mucosa e o músculo são protegidos para facilitar o controle urinário eficiente.
3. Remoção de lóbulo lateral
   Notas: A cápsula é caracterizada por um tecido branco liso com suficiente dos vasos sanguíneos na superfície. Sangramento de vasos também pode ser selada usando o laser com distância um pouco maior do que o utilizado no processo sem núcleo (distância maior é apropriada para hemostasia, enquanto a menor distância é apropriada para o corte). Durante o procedimento, retorno ao ápice prostático sem hesitar para assegurar que a cápsula cirúrgica exata está localizada, que é útil para evitar perder-se no processo, quando o operador não pode encontrar a visão clara.
   1. Em primeiro lugar, enucleate a esquerda lóbulo lateral desde as 06:00 as 12:00 posição a nível da cápsula cirúrgica e então enucleate o outro lóbulo lateral da mesma forma.
   2. Durante o procedimento, usar blur separação por meio de uma bainha de escopo combinada com corte a laser.
   3. Pendure o aumento da próstata na posição do colo da bexiga, sem corte de 12:00.
   4. Cortar o tecido do colo da bexiga e empurrá-lo para a bexiga ao final do procedimento de enucleação.
   5. Verifique novamente a cápsula da próstata para não garantir que nenhum sangramento ativo ocorre. Remover as glândulas muito alargada e parar os pontos de sangramento graves (ilustrado na figura 1A-1F).

3. Morcellation

Notas: Existem duas engrenagens no morcellator, que pode ser deslocada de acordo com a pressão de pé aplicada. A primeira usa uma leve pressão para absorver água e tecido, enquanto a segunda engrenagem é usado para morcellation. Para evitar complicações e melhorar a eficiência do processo, desenvolvemos procedimentos e habilidades tradicionais morcellation. A abordagem para implementar neste caso é discutida em detalhes no nosso anterior estudo¹². O tecido retirado da bexiga é mostrado na Figura 2.

1. Procedimento de Morcellation
   1. Equipe o morcellator e o tubo de correspondência de acordo com a instrução de morcellator, independentemente do tipo de morcellator usado. Remova o tecido da próstata da bexiga usando um morcellator eficientemente.
   2. Durante o procedimento, trate o tecido da bexiga com grande prudência¹³. Manter a água de irrigação suficiente na bexiga para manter a bexiga inchada, evitando lesão de bexiga e para manter o morcellator longe da parede da bexiga, permanecendo dentro da bexiga, para a máxima proteção a parede da bexiga.
   3. Finalmente, observe o estado geral da bexiga e certifique-se de que nenhum tecido reservado é deixado na bexiga.
2. Habilidades de Morcellation
   1. Conforme relatado no nosso anterior estudo¹², antes da morcellation, avaliar a textura do tecido da glândula.
   2. Cave buracos usando laser para fornecer a fricção na superfície da glândula e, assim, obter uma superfície lisa.
   3. Use a técnica inversa para morcellate os tecidos grandes e firmes, bem como glândulas fibróticas, esféricas com superfícies lisas e tecidos firmes. Durante o processo de inverter a morcellator para sua abertura a face para baixo na bexiga. Certifique-se de que a água de circulação está desobstruída e constantemente sentir a pressão da bexiga durante morcellation.

4. tratamento pós-operatório

1. Após a cirurgia, inserir o cateter e então irrigar solução salina normal para a bexiga, até que a água de irrigação é clara ou apenas ligeiramente avermelhada.
2. Remova o cateter até a urina torna-se claro sem hematúria.
3. Se nenhuma retenção óbvia é observada e o paciente pode urinar sem assistência após a remoção do cateter, descarregue o paciente o hospital^14,15.

5. seguimento observação

1. Após a alta hospitalar, examinar os dados de acompanhamento do paciente por 1, 6 e 12 meses, que incluem o Internacional Próstata Sintoma Pontuação (IPSS), bexiga sobre-ativo marcando o sistema (OABSS), qualidade de vida (QoL) e Qmax. Se ocorrerem complicações pós-operatórias, aplica mais tratamento¹⁴.

Resultados

Dados retrospectivos, recolhidos entre 2015 e 2016, foram obtidos do banco de dados clínico de nosso departamento. Um total de 100 pacientes tratados para BPH foram incluídos no estudo. Os resultados peri-operatórios foram incluídos: tempo de operação (OT), diminuição da hemoglobina após a cirurgia, variação at⁺ , duração de estadia do hospital, duração de irrigação de bexiga e dados de seguimento. Características básicas do pacientes foram também coletadas ...

Discussão

Neste protocolo, apresentamos um procedimento para o tratamento cirúrgico da HBP. HoLEP pode ser empregada na prática clínica diária. Como mencionado, o desenvolvimento da HPB cirurgia inclui três marcos. A primeira é a cirurgia aberta. Prostatectomia retropúbica e aberto prostatectomia suprapúbica extensivamente têm sido empregadas na prática clínica por um longo tempo. Apesar disso, a técnica envolve graves efeitos colaterais adversos, que são frequentemente observados durante o período perioperatório. E...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
holmium laser	Lumenis, USA		PowerSuite 100W
mechanical morcellator	Lumenis, USA		VersaCut
27Fr continuous flow resectoscope	Storz, Tuttlingen, Germany