Trattamento chirurgico per l'iperplasia prostatica benigna: Holmium Laser Enucleation della prostata (HoLEP).

Riepilogo

Qui presentiamo un protocollo sicuro ed efficiente, holmium laser enucleation della prostata, per trattare l'iperplasia prostatica benigna.

Abstract

Iperplasia prostatica benigna (BPH) si verifica comunemente fra i maschi anziani. La condizione causa sintomi del tratto urinario inferiore, riducendo così la qualità della vita. BPH include 2 trattamenti principali: farmaci e chirurgia. Il trattamento chirurgico è spesso l'intervento più efficace e definitiva. Holmium laser enucleation della prostata (HoLEP), uno dei più efficienti procedure chirurgiche per BPH, viene condotta transurethrally. Durante la chirurgia, la parte più importante e più difficile è quello di individuare la capsula chirurgica della prostata, che è coerenza all'idea di chirurgia anatomica. Competenze diverse possono essere necessario nel trattamento di diverse parti della prostata. HoLEP tende ad essere efficiente e sicuro, con buone proprietà emostatiche, e in grado di trattare il calcolo della vescica, che possono essere le complicazioni di BPH. La tecnica è particolarmente adatta per la prostata di varie dimensioni e volumi. Infatti, HoLEP presenta anche alcuni svantaggi, come una lunga curva di apprendimento e costose apparecchiature. Indipendentemente da ciò, questo metodo potrebbe essere il "nuovo standard" e il metodo eccellente per il trattamento chirurgico di BPH.

Introduzione

Iperplasia prostatica benigna (BPH), che è l'iperplasia della ghiandola prostatica, si verifica nei maschi anziani. Questa condizione inizia a circa 40 y vecchio e la morbilità può raggiungere 50-60% per gli uomini nei loro anni ' 60 e 80% - 90% per gli uomini nel loro 70s e 80s¹. BPH provoca ostruzione progressiva, i sintomi più bassi dell'apparato urinario, ritenzione e sue complicazioni e anche renale, che abbassare la qualità della vita del maschio anziano. Dopo la terapia medica, il trattamento chirurgico è spesso usato come il trattamento più efficace per BPH sintomatico.

Vari tipi di chirurgia sono stati sviluppati per trattare i sintomi di BPH, tra cui la prostatectomia a cielo aperto prima introdotto nel 1894² e chirurgia endoscopica transuretrale (TURP) un secolo più tardi. Dal suo sviluppo, TURP è stato considerato come il gold standard per alleviare chirurgicamente l'allargamento della prostata.

Il laser a olmio opera a una lunghezza d'onda di 2120 nm, che è simile a quella del tessuto acqua³, che induce la vaporizzazione dell'acqua. Penetrazione del tessuto raggiunge 0,4 mm e coagulazione può funzionare anche con esso. Il processo è stato introdotto per BPH in 1994⁴. Nel 1998, Peter Gilling usato il dispositivo per eseguire enucleazione applicazione⁵. Come proposto da Peter Gilling et in 1990s⁴, holmium laser enucleation della prostata (HoLEP) è usato per trattare BPH combinando i due tipi precedenti di chirurgia, tra cui il enucleation aperto e la TURP⁴. Con lo sviluppo del processo di iperplasia, la zona periferica prostatica è circondata dalla zona di transizione (TZ) per formare una cosiddetta capsula chirurgica. HoLEP permette la rimozione della parte iperplasiche della prostata, la TZ, che separa la capsula della prostata. Così, HoLEP, come la chirurgia anatomica, possibile enucleare la zona della prostata allargata dalla separazione formata tra capsula e TZ. Rispetto al tradizionale metodo chirurgico, HoLEP può essere più sicuro, più efficiente e accurato con risultati durevoli. Confrontato con TURP, Olmio ridotto la durata, tempo di irrigazione e l'ora di catetere della procedura e la degenza ridotta. ^{6 , 7 , 8} la tecnica inoltre può essere eseguita in modo sicuro su pazienti in terapia anticoagulante o con sanguinamento disturbi⁹. Anche se ci sono diversi tipi di procedure per HoLEP, la procedura principale è la stessa, come indicato di seguito. Presentiamo anche le nostre esperienze e dell'innovazione per questo metodo al fine di renderlo più facile da accettare e accorciare la curva di apprendimento. La procedura è particolarmente adatta per grandi prostate e quelli combinati con calcoli alla vescica, dato che il laser olmio può essere utilizzato anche per litotripsia⁸. Questo articolo introduce questa tecnica e la procedura dettagliata.

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Protocollo

Approvazione etica è stata ottenuta dall'ospedale l'etica Comitato di nona del popolo di Shanghai e il consenso informato scritto di ogni paziente sono stati ottenuti nel nostro studio.

1. pazienti e materiali chirurgici

Note: I pazienti diagnosticati con BPH e bisogno di trattamento chirurgico secondo le direttive dell'associazione europea di urologia (EAU) può essere incluso¹⁰. Questa procedura chirurgica richiede esperienza e una lunga curva di apprendimento. L'esperienza del chirurgo è uno dei fattori più importanti per realizzare questa tecnica, in particolare per la prostata con un volume superiore a 100 g. L'effetto di micro esplosione del laser olmio è adatto per enucleazione.

1. Preparazione pre-chirurgica
   1. Valutare i pazienti con BPH che richiedono un trattamento chirurgico in conformità con le linee guida EAU¹⁰.
   2. Escludere quelli con le seguenti condizioni: infezione urinaria grave, grave malattia polmonare o cuore, compromissione della funzione renale, gravi alterazioni della coagulazione, controllo di pressione sanguigna povera, disfunzione neurogena della vescica, cancro alla vescica, prostata precedente chirurgia, cancro della prostata, stenosi uretrale e altre controindicazioni chirurgiche accennati nel nostro precedente report¹¹.
   3. Eseguire valutazioni preoperative e condurre determinato trattamento perioperatorio in base ai risultati.
   4. Somministrare un anestetico generale o lombare al paziente e posizionare il paziente in posizione litotomica.
2. Valutazione pre-chirurgica
   Note: Per la valutazione preoperatoria, eseguire le analisi seguenti compreso il check di chirurgia regolari: analisi della dinamica di flusso urinario, ecografia prostatica analisi, analisi del livello di antigene prostatico specifico (PSA) e l'analisi urethroscopy.
   1. Perform HoLEP utilizzando un 550 µm fibra di laser in fine-infornamento e un laser a olmio 100 W Versa Pulse, con impostazioni di potenza di 80-100 Wat 1.6-2 J/s e 40-50 Hz. eseguire morcellation transuretrale con un nefroscopio F 26 utilizzando un morcellator meccanico. Utilizzare circa 1 L di salino normale (0.9%) come il fluido di irrigazione.

2. enucleation procedure

Note: Utilizzare sterilizzazione al plasma per sterilizzare gli strumenti e mettere gli strumenti in confezioni asettiche fino a quando non utilizzato. Somministrare un anestetico generale o lombare ai pazienti e collocare il paziente in posizione litotomica durante la chirurgia.

1. Osservazione della prostata e dell'uretra
   1. Inserire il flusso continuo cistoscopio, assicurando il danno di tessuto minimo e osservando attentamente la prostata, l'uretra e la vescica.
   2. Individuare gli orifizi ureterali con l'uso di un otturatore visual per una valutazione generale, tra cui il volume del lobo mediano e la quantità di tessuto intravescicale.
   3. Identificare il verumontanum che è uno dei più importanti punti di riferimento per enucleazione. Inserire i manipoli con una fibra laser collegata alla macchina laser con la potenza della macchina laser impostata su 80-100 W a J 1.6-2 al secondo e 40-50 Hz.
2. Galleria l'incisione intorno alla posizione 6 della prostata con il paziente in posizione litotomica.
   1. Utilizzando un laser a olmio, fare una breve incisione orizzontale intorno alla posizione 6 davanti al verumontanum (come mostrato in Figura 1A) per individuare la capsula chirurgica della prostata.
   2. Esporre la capsula chirurgica della prostata dal verumontanum al collo della vescica. Sul livello della capsula chirurgico, è possibile creare un tunnel dall'apice verso la parte posteriore del collo vescicale, come mostrato in Figura 1A e 1D.
   3. Quando l'operazione è vicino al collo della vescica, assicurarsi che la mucosa e muscolo sono protetti per facilitare l'efficiente controllo urinario.
3. Rimozione del lobo laterale
   Note: La capsula è caratterizzata da un tessuto bianco liscio con sufficienti vasi sanguigni sulla superficie. Vasi di sanguinamento può essere isolata anche utilizzando il laser con distanza un po' ulteriore rispetto a quella utilizzata nel processo enucleated (distanza maggiore è adatta per l'emostasi, mentre la distanza più piccola è adatta per il taglio). Durante la procedura di ritorna verso l'apice prostatico senza esitazione per garantire che la capsula chirurgica esatta si trova, che è utile per evitare di perdersi nella procedura, quando l'operatore non riesce a trovare la visione chiara.
   1. In primo luogo, enucleare sinistra lobo laterale dal 6 per la 12 posizione a livello della capsula chirurgica e quindi enucleare lobo laterale allo stesso modo.
   2. Durante la procedura di utilizzo sfocatura separazione utilizzando una guaina di portata combinata con taglio laser.
   3. Appendere l'ingrossamento della prostata nella posizione 12 del collo vescicale senza abbattere.
   4. Tagliare il tessuto dal collo vescicale e spingerlo nella vescica alla fine della procedura enucleazione.
   5. Ricontrollare la capsula della prostata affinché nessun sanguinamento attivo si verifica. Rimuovere tutto allargata ghiandole e fermare i punti di spurgo severi (illustrata in Figura 1A-1F).

3. Morcellation

Note: Ci sono due ingranaggi in morcellator, che può essere spostato secondo la pressione del piedino applicata. La prima marcia utilizza una leggera pressione per assorbire acqua e tessuto, considerando che il secondo ingranaggio è utilizzato per morcellation. Per evitare complicazioni e migliorare l'efficienza della procedura, abbiamo sviluppato procedure e competenze morcellation tradizionale. L'approccio per implementare in questo caso è discusso in dettaglio nel nostro precedente studio¹². Il tessuto preso dalla vescica è illustrato nella Figura 2.

1. Morcellation procedura
   1. Dotare il morcellator e il tubo di corrispondenza secondo l'istruzione morcellator, indipendentemente dal tipo di morcellator usato. Rimuovere il tessuto della prostata dalla vescica utilizzando un morcellator in modo efficiente.
   2. Durante la procedura, è necessario trattare il tessuto della vescica con grande cautela¹³. Mantenere sufficiente acqua di irrigazione nella vescica per tenere la vescica engorged, evitando così la ferita della vescica e per mantenere il morcellator lontano dalla parete della vescica, rimanendo all'interno della vescica, per la massima protezione della parete vescicale.
   3. Infine, osservare la condizione generale della vescica e garantire che nessun tessuto riservato è lasciato nella vescica.
2. Morcellation competenze
   1. Come riportato nel nostro precedente studio¹², prima del morcellation, valutare la consistenza del tessuto ghiandolare.
   2. Scavare buchi utilizzando laser per fornire attrito sulla superficie della ghiandola e così ottenere una superficie liscia.
   3. Utilizzare la tecnica inversa per morcellate la grandi e costanti dei tessuti così come ghiandole sferici, fibrotiche con superfici lisce e costante dei tessuti. Durante il processo di invertire la morcellator per la sua apertura a rivolto verso il basso nella vescica. Assicurarsi che la circolazione dell'acqua non sia ostruito e si sentono costantemente la pressione della vescica durante morcellation.

4. trattamento post-operatorio

1. Dopo la chirurgia, inserire il catetere e poi irrigare fisiologica nella vescica fino a quando l'acqua di irrigazione è chiaro o solo leggermente rossastro.
2. Rimuovere il catetere fino a quando l'urina diventa chiaro senza ematuria lorda.
3. Se non si osserva alcuna trattenuta evidente e il paziente può urinare senza assistenza dopo rimozione del catetere, scarico il paziente dall'ospedale^14,15.

5. follow-up osservazione

1. Dopo la dimissione dall'ospedale, esaminare i dati di follow-up del paziente per 1, 6 e 12 mesi, che comprendono l'internazionale sintomo della prostata Punteggio (IPSS), vescica iperattiva scoring system (OABSS), qualità della vita (QoL) e Qmax. Se si verificano complicazioni post-operatorie, applicare ulteriori trattamento¹⁴.

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Risultati

I dati retrospettivi, raccolti dal 2015 al 2016, sono stati ottenuti dal database clinico del nostro reparto. Nello studio sono stati arruolati un totale di 100 pazienti trattati per BPH. Esiti di Perioperative sono stati inclusi: tempo di funzionamento (OT), diminuzione dell'emoglobina dopo chirurgia, variazione di Na⁺ , durata del soggiorno di ospedale, durata di irrigazione della vescica e follow-up dati. Caratteristiche base dei pazienti inoltre sono stati raccolti durante ...

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Discussione

In questo protocollo, introduciamo una procedura per il trattamento chirurgico di BPH. HoLEP può essere impiegato nella pratica clinica quotidiana. Come accennato, lo sviluppo di BPH ambulatorio comprende tre punti di riferimento. Il primo è la chirurgia a cielo aperto. La prostatectomia retropubica e sovrapubica prostatectomia a cielo aperto ampiamente sono stati impiegati in ambito clinico per lungo tempo. Nonostante questo, la tecnica comporta gravi effetti collaterali negativi, che sono spesso osservati durante il ...

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Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
holmium laser	Lumenis, USA		PowerSuite 100W
mechanical morcellator	Lumenis, USA		VersaCut
27Fr continuous flow resectoscope	Storz, Tuttlingen, Germany