La aplicación del 1% de tinte azul de metileno como una sola técnica en la biopsia de ganglio centinela de cáncer de mama

Resumen

En Indonesia, la biopsia de ganglios centinela (SNB) no se realiza rutinariamente para la cirugía de cáncer de mama debido a la limitación para proporcionar marcador de radioisótopos e isosulfano o tinte azul de patente (PBD). Para superar este obstáculo, aplicamos un 1% de tinte azul de metileno (MBD) como un solo agente para mapear los nodos centinelas (SN).

Resumen

En este estudio, inyectamos 1% de tinte azul de metileno (MBD) en el espacio subareolar o peritumoral de la mama. En el caso de la cirugía de conservación de mamas (BCS), se hizo una incisión separada en la línea del cabello de la axilla inferior para encontrar los ganglios centinelas (SN). En la mastectomía, los SN se identificaron a través de la misma incisión de mastectomía. Los SN fueron descritos como ganglios azules o ganglios con canales azules linfáticos. Un hito anatómico en la axila se utilizó para facilitar la identificación de SN. Las metástasis SN fueron evaluadas mediante análisis intraoperatorios de sección congelada y examen histopatología, ya que es un estándar de oro. Aquí, describimos el MBD como la técnica solitaria en la biopsia de ganglios centinelas de cáncer de mama (SNB) que podría ser útil cuando no se puede proporcionar un marcador de radioisótopo o un tinte azul de patente o isosulfano (PBD).

Introducción

El estado de la metástasis de los ganglios linfáticos axilares (ALN) es el factor pronóstico más importante en el cáncer de mama. La disección de ganglios linfáticos axilares (ALND) fueel procedimiento convencional para evaluar el estado metastásico de los ALN1^,2. Desafortunadamente, ALND resulta en morbilidades a los pacientes que disminuye la calidad de vida, especialmente aumentando el riesgo de linfedema después de este procedimiento^3,4. Hoy en día, la biopsia de gangliocentinela (SNB) ha sustituido a ALNDpor estadificación axilar debido a sus morbilidades mínimas entre los pacientes 5. El método más común para realizar SNB es el usode trazador de radioisótopos y PBD 6. En algunas partes del mundo, incluso en los países en desarrollo, estos agentes rastreadores podrían ser difíciles de adquirir y la búsqueda de un agente rastreador alternativo es fundamental para resolver el problema.

Inicialmente, MBD fue utilizado por Wong et al. como agente rastreador para mapear nodos centinela (SN)⁷. En su estudio utilizando un modelo felino, la inyección intradérmica de MBD mostró una mala ingesta linfática y el azul isosulfán fue elegido como el tinte preferido para el mapeo del ganglio centinela (SN)⁷. El tinte azul de metileno se ha utilizado en el cáncer de mama SNB desde el primer informe exitoso de Simmons et al.⁸. Varios estudios también han reportado MBD como el tinte favorable para la identificación de SN, y quelas tasas negativas falsas de la técnica MBD eran comparables a radioisótopos o PBD 9,^10,11. Menos reacciones alérgicas y menor precio son las otras razones para considerar su uso en la cartografía SN¹².

Recientemente, estudiamos el uso de 1% MBD solo para SNB en cáncer de mama clínicamente negativo. En las primeras etapas, MBD tiene una tasa de identificación favorable y un valor predictivo negativo¹³. Inyectamos 2 ml de 1% de MBD en el espacio subareolar o área peritumoral si había una cicatriz de biopsia por escisión en el cuadrante externo superior o complejo areolar del pezón (NAC) de la mama. Los ganglios azules y los ganglios no azules con canales azules linfáticos se clasifican como SN. El hito anatómico en la axila se utiliza como guía para encontrar SNs. Examen intraoperatorio se aplica para evaluar la metástasis y los SN se envían para el análisis de histopatología basado en las Directrices¹⁴de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO).

Si los casos se seleccionan cuidadosamente y las habilidades requeridas para esta técnica son obtenidas por los cirujanos, así como los patólogos, muchos pacientes podrían ser salvados de los efectos nocivos de LAND mientras todavía tienen una supervivencia favorable.

Protocolo

Todos los procedimientos, incluidos los sujetos humanos, han sido aprobados por el Comité de ética del Hospital del Cáncer Dharmais con el número de certificado 040/KEPK/VII/2017. Todos los pacientes firmaron los formularios de consentimiento y expresaron su acuerdo para participar en este estudio.

NOTA: Los criterios de inclusión son pacientes con diagnóstico de cáncer de mama precoz, con etapa tumoral T1-T2 sin agrandamiento palpable y ultrasonografía de los ganglios linfáticos (cNo). Los criterios de exclusión son el cáncer de mama localmente avanzado, la quimioterapia neo adyuvante o la terapia hormonal, y el embarazo.

1. Preparación del 1% de tinte azul de metileno y la técnica de inyección

1. Esterilice el campo quirúrgico después de anestesiar al paciente.
2. Aspirar 2 ml de 1% de tinte azul de metileno de su vial con una jeringa de 3 ml.
3. Dibuja una línea para marcar la línea del cabello axilar inferior debajo del borde lateral del músculo mayor pectoral.
4. Inyectar 2 ml de 1% de tinte azul de metileno en el espacio subareolar de la mama.
5. Si hay una cicatriz en el cuadrante externo superior de la mama o NAC, inyectar 2 ml de 1% de tinte azul de metileno peritumoralmente en el parénquima mamario en el lado lateral de la cicatriz hacia la axila con una aguja 23G bajo guía de ultrasonido con una sonda lineal (12 MHz).
6. Masajear el seno circularmente en el lugar de inyección durante 5 minutos, y luego continuar realizando la cirugía.

2. Técnica de biopsia de gangliocentinela en cirugía de conservación mamaria (BCS)

NOTA: La cirugía se realiza en un paciente que se sometió a BCS y SNB.

1. Prepare las herramientas quirúrgicas: electrocauterización monopolar, fórceps/fórceps anatómicos de DeBakey y retractores.
2. Incise la piel, el tejido subcutáneo y la fascia.
3. Encuentra los ganglios azules o las vías linfáticas azules. Siga las vías azules hasta que los ganglios azules o los nodos no azules con vías azules linfáticas sean identificables.
4. Busque los ganglios centinelas a lo largo del nervio intercostobraquial y la vena torácica lateral si no se encuentran los ganglios azules o los tracto linfáticos azules.
5. Reseque los ganglios centinelas con cuidado y evite dañar los nodos.
6. Palpate el espacio axilar para encontrar agrandamiento adicional de ganglios linfáticos malignos sospechosos.

3. Técnica de biopsia de ganglio centinela en mastectomía

NOTA: La cirugía se realiza en un paciente que se sometió a mastectomía y SNB.

1. Incise la piel y el tejido subcutáneo.
2. Crea colgajos de piel.
3. Retire la mama de pectoralmente mayor hasta que la fosa axilar pueda estar completamente expuesta.
4. Incise la fascia clavicopectoral para encontrar el ganglio centinela.
5. Si no se encuentran las vías linfáticas azules, busque el ganglio centinela a lo largo del nervio intercostobraquial y el área de venas torácicas laterales.
6. Retire el nodo centinela.
7. Busque ganglios linfáticos sospechosos adicionales por palpación.

4. Examen intraoperatorio

1. Cortar los ganglios linfáticos no más gruesos que 2 mm, paralelos al eje largo.
2. Haga citología de impresión táctil de cada nodo.
3. Coloque la muestra quirúrgica en un disco de tejido metálico e intérela en un medio similar a un gel con la misma densidad que el tejido congelado.
4. Envíe todos los nodos para el examen de sección congelada (FS).
5. Clasificar el estado metastásico de los ganglios centinelas en positivo o negativo, e informar al cirujano durante la cirugía.

5. Examen patológico

1. Realizar la evaluación patológica final de los ganglios centinelas en secciones de tejido fijados en formalina y incrustados en parafina.
2. Clasificar la metástasis de los ganglios centinelas de acuerdo con la 6a edición del manual del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC). La macrometastasis (MAC) se define como depósitos tumorales de más de 2 mm, la micrometastasis (MiC) se define como depósitos tumorales entre 0,2 y 2 mm, las células tumorales aisladas (ITC) se definen como cúmulos celulares no superiores a 0,2 mm.
3. Realizar el análisis de seccionamiento en serie e inmunohistoquímica para la citoqueratina cuando haya dudas sobre la definición del ITC.
4. Examine el resto de los ganglios linfáticos axilares de manera similar.

Resultados

Aquí, describimos los resultados de la técnica presentada. Se inyectaron dos mililitros de 1% de MBD en el espacio subareolar profundo como técnica estándar de inyección (Figura1A). Si se indica la inyección peritumoral, se debe realizar bajo guía por ultrasonido (Figura1B). Los ganglios azules o las vías azules linfáticas fueron vistos después de entrar en el espacio axilar. Seguir las vías azules linfáticas conducen...

Discusión

En la era moderna de la cirugía de cáncer de mama, SNB ha reemplazado ALND como el estándar de atención para la estadificación axilar en el cáncer de mama temprano y ALND debe ser abandonado si los SN están libres de metástasis^14,15. La técnica de mapeo linfático que se utiliza comúnmente en los países desarrollados es la aplicación de trazador de radioisótopos y PBD como una técnica combinada o única^16,

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Metiblo 50mg/5ml	Laboratories Sterop NV	BE475217	Methylene Blue Dye
Disposable syringe with needle - 3mL (Luer Lock Tip)	Terumo Europe NV	dvr-3414	Syringe for Injection
ForceTriad energy platform	Medtronic	ForceTriad	Surgical cautery
Shandon Cryomatrix embedding resin	Thermo (scientific)	6769006	Frozen Section
Cryotome FSE	Thermo (scientific)	77210153
HistoStar Embedding Workstation	Thermo (scientific)	A81000001	Histopathological Examination
Finesse Me+	Thermo (scientific)	A77510272
Gemini AS	Thermo (scientific)	A81500002
Benchmark GX	Ventana Medical Systems	750-850	Immunohistochemistry
Benchmark XT	Ventana Medical Systems	750-700
Microscope	Olympus	Model BX53
Ultrasound	Phillips	HD 7XE