L'applicazione dell'1% di colorazione blu di metilene come singola tecnica nel cancro al seno Sentinel Node Biopsy

Riepilogo

In Indonesia, la biopsia dei nodi sentinella (BNS) non viene eseguita regolarmente per la chirurgia del cancro al seno a causa della limitazione di fornire il tracciante radioisotopo e isosulfan o tincolo blu brevettato (PBD). Per superare questo ostacolo, abbiamo applicato 1% colorante blu di metilene (MBD) come un singolo agente per mappare i nodi sentinel (SN).

Abstract

In questo studio, abbiamo iniettato 1% colorante blu di metilene (MBD) nello spazio subareolare o peritumorale del seno. Nel caso della chirurgia del seno (BCS), è stata fatta un'incisione separata nell'attaccatura dei capelli assela inferiore per trovare i nodi sentinella (SN). Nella mastectomia, le SN sono state identificate attraverso la stessa incisione mastectomia. I SN sono stati descritti come nodi blu o nodi con canali blu linfatici. Un punto di riferimento anatomico nell'ascellazione è stato utilizzato per facilitare l'identificazione delle SNs. Le metastasi sNn sono state valutate mediante l'analisi intraoperatoria della sezione congelata e l'esame istopatologia in quanto si tratta di un gold standard. Qui, abbiamo descritto l'MBD come la tecnica solitaria nella biopsia del nodo sentinella (SNB) che potrebbe essere utile quando non è possibile fornire il tracciatore o il brevetto radioisotopo o il colorante blu isosulfan (PBD).

Introduzione

Lo stato della metastasi dei linfonodi ascellari (ALN) è il fattore prognostico più importante nel cancro al seno. La dissezione dei linfonodi assici (ALND) era la procedura convenzionale per valutare lo stato metastatico delle AlN^1,2. Purtroppo, ALND si traduce in morbilità ai pazienti che diminuisce la qualità della vita, soprattutto aumentando il rischio di linfedema dopo questa procedura^3,4. Al giorno d'oggi, la biopsia del nodo sentinella (BNS) ha sostituito ALND per la messa in scena ascellare a causa delle sue morbilità minime tra i pazienti⁵. Il metodo più comune per l'esecuzione della BNS è l'utilizzo del tracciante radioisotopo e PBD⁶. In alcune parti del mondo, compresi i paesi in via di sviluppo, questi agenti traccianti potrebbero essere difficili da procurare e la ricerca di un agente tracciante alternativo è fondamentale per risolvere il problema.

Inizialmente, MBD è stato utilizzato da Wong et al. come agente di tracciamento per il mapping dei nodi sentinel (SN)⁷. Nel loro studio utilizzando un modello felino, l'iniezione intradermica di MBD ha mostrato scarsa assorbimento linfatico e isosulfan blu è stato scelto come colorante preferito per la mappatura del nodo sentinella (SN)⁷. Il coloranti blu di metilene è stato utilizzato nel cancro al seno BNS fin dalla prima relazione di successo di Simmons et al.⁸. Diversi studi hanno anche segnalato MBD come il tincolo favorevole per l'identificazione SNs, e che i falsi tassi negativi della tecnica MBD erano paragonabili al radioisotopo o PBD^9,10,11. Meno reazioni allergiche e prezzo più basso sono gli altri motivi per considerare il suo uso nella mappatura SN¹².

Recentemente, abbiamo studiato l'uso dell'1% di MBD da solo per la BNS nel cancro al seno con nodo clinico negativo. Nelle fasi iniziali, MBD ha un tasso di identificazione favorevole e un valore predittivo negativo¹³. Iniettiamo 2 mL dell'1% di MBD nello spazio subareolare o nell'area peritumorale se c'era una cicatrice di biopsia eccisionale al quadrante esterno superiore o al complesso areolare del capezzolo (NAC) del seno. I nodi blu e i nodi non blu con canali linfatici blu sono classificati come SN. Il punto di riferimento anatomico nell'ascellare viene utilizzato come guida per trovare l'esame intraoperatorio delle SNs. viene applicato per valutare la metastasi e le SN vengono inviate per l'analisi istopatologica basata sulle linee guida¹⁴dell'American Society of Clinical Oncology (ASCO).

Se i casi sono selezionati con attenzione e le competenze richieste per questa tecnica sono ottenute dai chirurghi e dai patologi, molti pazienti potrebbero essere salvati dagli effetti nocivi di ALND pur avendo una sopravvivenza favorevole.

Protocollo

Tutte le procedure, compresi i soggetti umani, sono state approvate dal Comitato Etico dell'Ospedale del Cancro d'Alzale Dharmais con numero di certificato 040/KEPK/VII/2017. Tutti i pazienti hanno firmato i moduli di consenso e hanno espresso un accordo per partecipare a questo studio.

NOTA: I criteri di inclusione sono pazienti con diagnosi di cancro al seno precoce, con stadio tumorale T1-T2 senza allargamento dei linfonodi palpabili e ultralocografia (cNo). I criteri di esclusione sono il cancro al seno localmente avanzato, ha ricevuto la chemio neo adiuvante o la terapia ormonale, e la gravidanza.

1. Preparazione dell'1% di coloranti blu di metilene e tecnica di iniezione

1. Sterilizzare il campo chirurgico dopo aver anestesizzato il paziente.
2. Aspirate 2 mL di 1% colorante blu di metilene dalla sua fiala con una siringa da 3 mL.
3. Disegnare una linea per contrassegnare l'attaccatura dei capelli ascellare inferiore sotto il bordo laterale del muscolo maggiore pettorali.
4. Iniettare 2 mL di 1% coloranti blu di metilene nello spazio subareolar del seno.
5. Se c'è una cicatrice nel quadrante esterno superiore del seno o NAC, iniettare 2 mL di 1% colorante blu di metilene peritumorally nel parenchyma mammario sul lato laterale della cicatrice verso l'ascellazione con un ago 23G sotto ecografia con una sonda lineare (12 MHz).
6. Massaggiare il seno in modo circolare presso il sito di iniezione per 5 min, e quindi continuare a eseguire un intervento chirurgico.

2. Tecnica di biopsia del nodo Sentinel nella chirurgia conservativa del seno (BCS)

NOTA: L'intervento viene eseguito in un paziente sottoposto a BCS e BNS.

1. Preparare gli strumenti chirurgici: elettrocauterio monopolare, pinze DeBakey /pinze anatomiche e retrattori.
2. Incise la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia.
3. Trova i nodi blu o i tratti linfatici blu. Seguire i tratti blu fino a quando i nodi blu o nodi non blu con tratti blu linfatici sono identificabili.
4. Cercare i nodi sentinella lungo il nervo intercostoscale e la vena toracica laterale se non è possibile trovare i nodi blu o i tratti linfatici blu.
5. Ricontrollare attentamente i nodi sentinella ed evitare di danneggiare i nodi.
6. Palpate lo spazio ascellare per trovare ulteriore allargamento sospetto del linfonodo maligno.

3. Tecnica di biopsia del nodo Sentinel in mastectomia

NOTA: L'intervento viene effettuato in un paziente sottoposto a mastectomia e BNS.

1. Incise la pelle e il tessuto sottocutaneo.
2. Creare lembi di pelle.
3. Togliere il seno dal pettorale maggiore fino a quando la fossa ascellare può essere completamente esposta.
4. Incise la fascia clavicopectoral per trovare il nodo sentinella.
5. Se non è possibile trovare i tratti linfatici blu, trovare il nodo sentinella lungo il nervo intercostosale e l'area venosa toracica laterale.
6. Rimuovere il nodo sentinel.
7. Cercare ulteriori linfonodi sospetti per palpazione.

4. Esame intraoperatorio

1. Affettare i linfonodi non più spessi di 2 mm, paralleli all'asse lungo.
2. Fare toccare impronta cinologia da ogni nodo.
3. Posizionare il campione chirurgico su un disco di tessuto metallico e incorporarlo in un mezzo gel-like con la stessa densità del tessuto congelato.
4. Inviare tutti i nodi per l'esame di sezione congelata (FS).
5. Categorizzare lo stato metastatico dei nodi sentinella in positivo o negativo, e segnalarlo al chirurgo durante l'intervento chirurgico.

5. Esame patologico

1. Eseguire la valutazione patologica finale dei nodi sentinella su sezioni di tessuto fissato e incorporato in paraffina.
2. Classificare i nodi sentinella metastasi secondo la 6a edizione del manuale American Joint Committee on Cancer (AJCC). La macrometastasi (MAC) è definita come depositi tumorali più grandi di 2 mm, la micrometastasi (MiC) è definita come depositi tumorali tra 0,2 e 2 mm, cellule tumorali isolate (ITC) sono definite come cluster cellulari non superiori a 0,2 mm.
3. Eseguire l'analisi di sezionamento seriale e immunoistochimica per la citokertina quando ci sono dubbi sulla definizione ITC.
4. Esaminare il resto dei linfonodi ascellari in modo simile.

Risultati

Qui, descriviamo i risultati della tecnica presentata. Due millilitri dell'1% di MBD sono stati iniettati nello spazio subareolar profondo come tecnica standard di iniezione (Figura 1A). Se l'iniezione perituditale è indicata, deve essere eseguita sotto guida ecografica (Figura1B). I nodi blu o i tratti blu linfatici sono stati visti dopo essere entrati nello spazio ascellare. Seguendo i tratti blu linfatici portare a trovare le...

Discussione

Nell'era moderna della chirurgia del cancro al seno, la BNS ha sostituito ALND come standard di cura per la messa in scena ascellare nel cancro al seno precoce e ALND dovrebbe essere abbandonato se le SN sono prive di metastasi^14,15. La tecnica di mappatura linfatica che viene comunemente utilizzata nei paesi sviluppati è l'applicazione di radioisotopi tracciante e PBD come tecnica combinata o singola^16,17

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Metiblo 50mg/5ml	Laboratories Sterop NV	BE475217	Methylene Blue Dye
Disposable syringe with needle - 3mL (Luer Lock Tip)	Terumo Europe NV	dvr-3414	Syringe for Injection
ForceTriad energy platform	Medtronic	ForceTriad	Surgical cautery
Shandon Cryomatrix embedding resin	Thermo (scientific)	6769006	Frozen Section
Cryotome FSE	Thermo (scientific)	77210153
HistoStar Embedding Workstation	Thermo (scientific)	A81000001	Histopathological Examination
Finesse Me+	Thermo (scientific)	A77510272
Gemini AS	Thermo (scientific)	A81500002
Benchmark GX	Ventana Medical Systems	750-850	Immunohistochemistry
Benchmark XT	Ventana Medical Systems	750-700
Microscope	Olympus	Model BX53
Ultrasound	Phillips	HD 7XE