Die Anwendung von 1% Methylen blauer Farbstoff als eine einzige Technik in Brustkrebs Sentinel Node Biopsie

Zusammenfassung

In Indonesien wird die Sentinelknotenbiopsie (SNB) nicht routinemäßig für Brustkrebsoperationen durchgeführt, da die Bereitstellung von Radioisotopen-Tracer und Isosulfan- oder Patentblaufarbstoff (PBD) eingeschränkt ist. Um dieses Hindernis zu überwinden, haben wir 1% Methylenblaufarbstoff (MBD) als Einzelagent eingesetzt, um die Sentinelknoten (SNs) zu kartieren.

Zusammenfassung

In dieser Studie injizierten wir 1% Methylenblaufarbstoff (MBD) in den subareolar entolierenden oder peritumoralen Raum der Brust. Bei der Brustkonservierenden Chirurgie (BCS) wurde ein separater Schnitt in der unteren Axilla-Haarlinie vorgenommen, um die Sentinelknoten (SNs) zu finden. Bei der Mastektomie wurden die SNs durch den gleichen Mastektomieschnitt identifiziert. Die SNs wurden als blaue Knoten oder Knoten mit lymphatischen blauen Kanälen beschrieben. Ein anatomisches Wahrzeichen in der Axilla wurde verwendet, um die Identifizierung von SNs zu erleichtern. Die SN-Metastasen wurden durch intraoperative Tiefkühlschnittanalyse und histopathologische Untersuchung bewertet, da es sich um einen Goldstandard handelt. Hier beschrieben wir die MBD als die einsame Technik in der Brustkrebs-Sentinelknoten-Biopsie (SNB), die nützlich sein könnte, wenn Radioisotop-Tracer oder Patent- oder Issulfan-Blaufarbstoff (PBD) nicht zur Verfügung gestellt werden können.

Einleitung

Der Status von axillären Lymphknoten (ALNs) Metastasen ist der wichtigste prognostische Faktor bei Brustkrebs. Axilläre Lymphknotensektion (ALND) war das herkömmliche Verfahren zur Beurteilung des metastasierenden Status von ALNs^1,2. Leider führt ALND zu Morbiditäten bei den Patienten, die die Lebensqualität mindern, insbesondere durch erhöhung des Risikos für Lymphödeme nach diesem Verfahren^3,4. Heute hat die Sentinelknotenbiopsie (SNB) ALND für die axilläre Inszenierung ersetzt, weil sie nur minimale Morbiditäten bei Patienten hat⁵. Die häufigste Methode zur Durchführung der SNB ist die Verwendung von Radioisotop-Tracer und PBD⁶. In einigen Teilen der Welt, auch in Entwicklungsländern, könnten diese Tracer-Agenten schwierig zu beschaffen sein, und die Suche nach einem alternativen Tracer-Agenten ist entscheidend, um das Problem zu lösen.

Ursprünglich wurde MBD von Wong et al. als Tracer-Agent für die Kartierung von Sentinelknoten (SNs)⁷verwendet. In ihrer Studie mit einem Katzenmodell zeigte die intradermale Injektion von MBD eine schlechte lymphatische Aufnahme und Isosulfanblau wurde als bevorzugter Farbstoff für Sentinelknoten (SN) Mapping⁷gewählt. Methylenblaufarbstoff wird seit dem ersten erfolgreichen Bericht von Simmons et al.⁸bei Brustkrebs eingesetzt. Mehrere Studien haben auch berichtet, MBD als der günstige Farbstoff für SNs Identifizierung, und dass die falschen negativen Raten der MBD-Technik waren vergleichbar mit Radioisotop oder PBD^9,10,11. Weniger allergische Reaktionen und niedrigerer Preis sind die anderen Gründe, um seine Verwendung in SN Mapping¹²zu betrachten.

Kürzlich haben wir die Anwendung von 1% MBD allein für snb bei klinisch knotennegativem Brustkrebs untersucht. In frühen Stadien hat MBD eine günstige Identifikationsrate und einen negativen Vorhersagewert¹³. Wir injizieren 2 ml 1% MBD in den subareolarraum oder peritumoralen Bereich, wenn es eine exzisionale Biopsie-Scar am oberen äußeren Quadranten oder Nippel-Areolar-Komplex (NAC) der Brust gab. Die blauen Knoten und nicht-blauen Knoten mit lymphatischen blauen Kanälen werden als SNs kategorisiert. Das anatomische Wahrzeichen in der Axilla dient als Orientierungshilfe zur Suche nach SNs. Zur Beurteilung der Metastasen wird eine intraoperative Untersuchung durchgeführt und die SNs werden zur histopathologischen Analyse auf Basis der Leitlinien der American Society of Clinical Oncology (ASCO)¹⁴geschickt.

Wenn die Fälle sorgfältig ausgewählt werden und die für diese Technik erforderlichen Fähigkeiten sowohl von den Chirurgen als auch von Pathologen erworben werden, könnten viele Patienten vor den schädlichen Auswirkungen von ALND gerettet werden, während sie noch über ein günstiges Überleben verfügen.

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Protokoll

Alle Verfahren einschließlich menschlicher Probanden wurden von der Dharmais Cancer Hospital Ethics Committee mit der Zertifikatsnummer 040/KEPK/VII/2017 genehmigt. Alle Patienten unterzeichneten die Einwilligungsformulare und erklärten sich damit einverstanden, an dieser Studie teilzunehmen.

HINWEIS: Die Aufnahmekriterien sind Patienten mit Diagnose von Brustkrebs im Frühstadium, mit Tumorstadium T1-T2 ohne spürbare und ultraschall-Lymphknotenvergrößerung (cNo). Die Ausschlusskriterien sind lokal fortgeschrittener Brustkrebs, erhaltene neo adjuvante Chemo oder Hormontherapie, und Schwangerschaft.

1. Herstellung von 1% Methylenblaufarbstoff und die Injektionstechnik

1. Sterilisieren Sie das Operationsfeld nach der Anästhesisierung des Patienten.
2. 2 ml 1% Methylenblaufarbstoff aus seiner Durchstechflasche mit einer 3 ml Spritze ansaugen.
3. Zeichnen Sie eine Linie, um die untere Achselhaarlinie unterhalb der seitlichen Grenze des Hauptmuskels pectoralis zu markieren.
4. Injizieren Sie 2 ml 1% Methylenblaufarbstoff in den subareolarraum der Brust.
5. Wenn es eine Narbe im oberen äußeren Quadranten der Brust oder NAC gibt, injizieren Sie 2 ml 1% Methylenblaufarbstoff peritumoral in das Brustparenchym an der Seitenseite der Narbe in Richtung der Axilla mit einer 23G-Nadel unter Ultraschall mit einer linearen Sonde (12 MHz).
6. Massieren Sie die Brust zirkulär an der Injektionsstelle für 5 min, und dann weiter zu operieren.

2. Sentinel-Knoten-Biopsie-Technik in der Brustkonservierenden Chirurgie (BCS)

HINWEIS: Die Operation wird bei einem Patienten durchgeführt, der BCS und SNB unterzogen wurde.

1. Bereiten Sie die chirurgischen Werkzeuge vor: monopolare Elektrokauterie, DeBakey-Zangen/anatomische Zangen und Retraktoren.
2. Die Haut, das Unterhautgewebe und die Faszien prägnant.
3. Finden Sie die blauen Knoten oder blauen Lymphtrakte. Folgen Sie den blauen Trakten, bis die blauen Knoten oder nicht-blauen Knoten mit lymphatischen blauen Trakten identifizierbar sind.
4. Suchen Sie nach den Sentinelknoten entlang des intercostobrachialen Nervs und der seitlichen Brustvene, wenn die blauen Knoten oder blauen Lymphbahnen nicht gefunden werden können.
5. Stellen Sie die Sentinelknoten sorgfältig auf und vermeiden Sie, die Knoten zu beschädigen.
6. Palpate den Axillary Raum, um zusätzliche verdächtige bösartige Lymphknotenvergrößerung zu finden.

3. Sentinel-Knoten-Biopsie-Technik in der Mastektomie

HINWEIS: Die Operation erfolgt bei einem Patienten, der sich einer Mastektomie und SNB unterzogen hat.

1. Die Haut und das Unterhautgewebe einschneiden.
2. Erstellen Sie Hautklappen.
3. Entfernen Sie die Brust von pectoralis major, bis axilläre Fossa vollständig exponiert werden kann.
4. Incise die clavicopectorale Faszie, um den Sentinelknoten zu finden.
5. Wenn die blauen Lymphbahnen nicht gefunden werden können, finden Sie den Sentinelknoten entlang des intercostobrachialen Nervs und des seitlichen Brustvenenbereichs.
6. Entfernen Sie den Sentinelknoten.
7. Suchen Sie nach zusätzlichen verdächtigen Lymphknoten durch Palpation.

4. Intraoperative Untersuchung

1. Schneiden Sie die Lymphknoten nicht dicker als 2 mm, parallel zur langen Achse.
2. Erstellen Sie Touch-Impressum-Zytologie von jedem Knoten aus.
3. Legen Sie die chirurgische Probe auf eine Metallgewebescheibe und betten Sie sie in ein gelähnliches Medium mit der gleichen Dichte wie gefrorenes Gewebe ein.
4. Reichen Sie alle Knoten für die Prüfung des eingefrorenen Abschnitts (FS) ein.
5. Kategorisieren Sie den metastasierenden Status von Sentinelknoten in positiv oder negativ, und melden Sie ihn dem Chirurgen während der Operation.

5. Pathologische Untersuchung

1. Führen Sie die abschließende pathologische Auswertung der Sentinelknoten an formalinfixierten und paraffineingebetteten Gewebeabschnitten durch.
2. Klassifizieren Sie die Sentinel-Knoten-Metastasierung gemäß der^6. Ausgabe des Handbuchs des American Joint Committee on Cancer (AJCC). Makrometastasen (MAC) sind definiert als Tumorablagerungen größer als 2 mm, Mikrometastasen (MiC) als Tumorablagerungen zwischen 0,2 und 2 mm, isolierte Tumorzellen (ITC) sind definiert als Zellcluster, die nicht größer als 0,2 mm sind.
3. Führen Sie die Analyse der seriellen Schnitte und Immunhistochemie für Cytokeratin durch, wenn Zweifel an der Definition von ITC bestehen.
4. Untersuchen Sie den Rest der axillären Lymphknoten in ähnlicher Weise.

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Ergebnisse

Hier beschreiben wir die Ergebnisse der vorgestellten Technik. Als Standard-Injektionstechnik wurden zwei Milliliter 1% MBD in den tiefen subareolar raum injiziert (Abbildung 1A). Wenn die peritumorale Injektion angezeigt ist, sollte sie unter Ultraschallführung durchgeführt werden (Abbildung 1B). Die blauen Knoten oder lymphatischen blauen Traktate wurden nach dem Betreten des Axillary Space gesehen. Die Folgenden zu den lymph...

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Diskussion

In der modernen Ära der Brustkrebschirurgie hat die SNB ALND als Standard für die Behandlung von Axillary-Inszenierungen bei Brustkrebs ersetzt und ALND sollte aufgegeben werden, wenn die SNs frei von Metastasen sind^14,15. Die lymphatische Kartierungstechnik, die in industrieländern häufig verwendet wird, ist die Anwendung von Radioisotopen-Tracer und PBD als kombinierte oder einzelne Technik^16,17. Di...

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Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Metiblo 50mg/5ml	Laboratories Sterop NV	BE475217	Methylene Blue Dye
Disposable syringe with needle - 3mL (Luer Lock Tip)	Terumo Europe NV	dvr-3414	Syringe for Injection
ForceTriad energy platform	Medtronic	ForceTriad	Surgical cautery
Shandon Cryomatrix embedding resin	Thermo (scientific)	6769006	Frozen Section
Cryotome FSE	Thermo (scientific)	77210153
HistoStar Embedding Workstation	Thermo (scientific)	A81000001	Histopathological Examination
Finesse Me+	Thermo (scientific)	A77510272
Gemini AS	Thermo (scientific)	A81500002
Benchmark GX	Ventana Medical Systems	750-850	Immunohistochemistry
Benchmark XT	Ventana Medical Systems	750-700
Microscope	Olympus	Model BX53
Ultrasound	Phillips	HD 7XE