A aplicação de 1% de corante azul de metileno como uma única técnica na biópsia do nó Sentinela do cancro da mama

Resumo

Na Indonésia, a biópsia do linfonodo sentinela (SNB) não é rotineiramente realizada para cirurgia de câncer de mama por causa da limitação para fornecer traçador de radioisótopos e isosulfano ou corante azul patente (PBD). Para superar esse obstáculo, aplicamos 1% de corante azul de metileno (MBD) como um único agente para mapear os nós sentinela (SNs).

Resumo

Neste estudo, injetamos 1% de corante azul de metileno (MBD) no espaço subareolar ou peritumoral da mama. No caso da cirurgia conservadora da mama (BCS), foi feita uma incisão separada na linha fina axila inferior para encontrar os gânglios sentinela (SNs). Na mastectomia, os SNs foram identificados através da mesma incisão de mastectomia. Os SNs foram descritos como nós azuis ou nós com canais azuis linfáticos. Um marco anatômico na axila foi utilizado para facilitar a identificação do SNs. As metástases do SNs foram avaliadas por análise de seção congelada intraoperatória e exame histopatológico, pois é um padrão-ouro. Aqui, nós descrevemos o MBD como a técnica solitária na biópsia do nó da Sentinela do cancro da mama (SNB) que poderia ser útil quando o Tracer do radioisótopo ou a tintura azul do isosulfan (PBD) não podem ser fornecidos.

Introdução

O estado da metástase de linfonodos axilares (ALNs) é o fator prognóstico mais importante no câncer de mama. A dissecção do linfonodo axilar (ALND) foi o procedimento convencional para avaliar o estado metastático de alns^1,2. Infelizmente, a ALND resulta em morbidades para os pacientes que diminuem a qualidade de vida, principalmente pelo aumento do risco de linfedema após este procedimento^3,4. Atualmente, a biópsia do linfonodo sentinela (SNB) substituiu a ALND pelo estadiamento axilar por causa de suas morbidades mínimas entre os pacientes⁵. O método mais comum para a realização de SNB é o uso de traçador radioisótopo e PBD⁶. Em algumas partes do mundo, inclusive nos países em desenvolvimento, esses agentes rastreadores podem ser difíceis de adquirir e procurar um agente rastreador alternativo é crítico para resolver o problema.

Inicialmente, o MBD foi utilizado por Wong et al. como agente traçador para mapeamento de nós sentinela (SNs)⁷. Em seu estudo usando um modelo felino, a injeção intradérmica de MBD mostrou a captação linfática pobre e o azul do isosulfan foi escolhido como o corante preferido para o mapeamento do nó da sentinela (SN)⁷. O corante azul de metileno tem sido utilizado no câncer de mama SNB desde o primeiro relato bem-sucedido de Simmons et al.⁸. Vários estudos também relataram o MBD como corante favorável para a identificação do SNS, e que as taxas falsas negativas da técnica de MBD foram comparáveis aos radioisótopos ou PBD^9,10,11. Menos reações alérgicas e um preço mais baixo são as outras razões considerar seu uso no traço¹²do sn.

Recentemente, nós estudamos o uso do MBD de 1% sozinho para SNB no cancro da mama clinicamente negativo do nó. Nos estágios iniciais, o MBD tem uma taxa de identificação favorável e um valor preditivo negativo¹³. Nós injetamos 2 mL de MBD de 1% no espaço subareolar ou na área peritumoral se havia uma cicatriz da biópsia do excisional no quadrante exterior superior ou no complexo areolar do bocal (NAC) do peito. Os nós azuis e os nós não azuis com canais azuis linfáticos são categorizados como SNs. O Marco anatômico na axila é usado como orientação para encontrar SNs. o exame intraoperatório é aplicado para avaliar a metástase e os SNs são encaminhados para análise histopatológica com base nas diretrizes da American Society of clínica Oncology (ASCO)¹⁴.

Se os casos são selecionados com cuidado e as habilidades exigidas para esta técnica são obtidas pelos cirurgiões assim como por patologistas, muitos pacientes poderiam ser conservados dos efeitos prejudiciais de ALND ao ainda ter a sobrevivência favorável.

Protocolo

Todos os procedimentos, incluindo indivíduos humanos, foram aprovados pelo Comitê de ética do hospital de câncer de Dharmais com número de certificado de 040/KEPK/VII/2017. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento e expressaram concordância para participar deste estudo.

Nota: os critérios de inclusão são os pacientes com diagnóstico de câncer de mama precoce, com estágio tumoral T1-T2 sem palpável e ultrassonografia com linfonodos ampliados (cNo). Os critérios de exclusão são câncer de mama localmente avançado, receberam quimio adjuvante neo ou terapia hormonal e gravidez.

1. preparação de 1% de corante azul de metileno e a técnica de injeção

1. Esterilizar o campo cirúrgico após anestesiar o paciente.
2. Aspirar 2 mL de corante azul de metileno a 1% do frasco para injetáveis com uma seringa de 3 mL.
3. Desenhe uma linha para marcar a linha fina axilar inferior abaixo da borda lateral do músculo peitoral maior.
4. Injete 2 mL de corante azul de metileno a 1% no espaço subareolar da mama.
5. Se houver uma cicatriz no quadrante superior externo da mama ou NAC, Injete 2 mL de corante azul de metileno 1% peritumoralmente no parênquima mamário no lado lateral da cicatriz em direção à axila com uma agulha de 23G orientação ultrassonográfica com uma sonda linear (12 MHz).
6. Massagear o peito circularmente no local da injeção por 5 min, e depois continuar a realizar a cirurgia.

2. técnica de biópsia do linfonodo sentinela na cirurgia conservadora da mama (BCS)

Nota: a cirurgia é realizada em um paciente submetido a BCS e SNB.

1. Prepare as ferramentas cirúrgicas: electrocautério monopolar, fórceps de DeBakey/fórceps anatômicos, e Retractors.
2. Incise a pele, o tecido subcutâneo e a fáscia.
3. Encontre os nós azuis ou os tratos linfáticos azuis. Siga os intervalos azuis até que os nós azuis ou os nós não azuis com intervalos azuis linfáticos sejam identificáveis.
4. Procure os nós da sentinela ao longo do nervo intercostobraquial e da veia torácica lateral se os nós azuis ou os intervalos linfáticos azuis não puderem ser encontrados.
5. Resect os nós sentinela com cuidado e Evite danificar os nós.
6. Palpate o espaço axilar para encontrar a ampliação maligno suspeita adicional do nó de linfa.

3. técnica de biópsia do linfonodo sentinela em mastectomia

Nota: a cirurgia é feita em um paciente que se submeteu à mastectomia e ao SNB.

1. Incise a pele e o tecido subcutâneo.
2. Criar retalhos de pele.
3. Retire a mama do peitoral maior até que a fossa axilar possa ser totalmente exposta.
4. Incise a fáscia clavicopeitoral para encontrar o nó sentinela.
5. Se os tratos linfáticos azuis não puderem ser encontrados, encontre o nó sentinela ao longo do nervo intercostobraquial e da área da veia torácica lateral.
6. Remova o nó sentinela.
7. Procure por nódulos linfáticos suspeitos adicionais por palpação.

4. exame intraoperatório

1. Corte os linfonodos não mais grossos que 2 mm, paralelamente ao eixo longo.
2. Faça a citologia da impressão do toque de cada nó.
3. Coloc o espécime cirúrgico em um disco do tecido do metal e incorpore-o em um meio gel-like com a mesma densidade que o tecido congelado.
4. Envie todos os nós para o exame de seção congelada (FS).
5. Categorize o status metastático de nós da sentinela em positivo ou negativo, e relate-o ao cirurgião durante a cirurgia.

5. exame anatomopatológico

1. Realize a avaliação patológica final dos nós da sentinela em seções formalin-fixadas e parafina-encaixadas do tecido.
2. Classifique a metástase dos gânglios sentinela de acordo com a 6^ª edição do manual do Comitê Misto americano de câncer (AJCC). A macrometástase (MAC) é definida como depósitos tumorais maiores que 2 mm, a micrometástase (CIM) é definida como depósitos tumorais entre 0,2 e 2 mm, células tumorais isoladas (ITC) são definidas como aglomerados de células não maiores que 0,2 mm.
3. Realize a análise de corte Serial e imuno-histoquímica para citoqueratina quando houver dúvidas sobre a definição de ITC.
4. Examine o resto de linfonodos axilares de forma semelhante.

Resultados

Aqui, descrevemos os resultados da técnica apresentada. Dois mililitros de MBD de 1% foram injetados no espaço subbareolar profundo como a técnica padrão da injeção (Figura 1a). Se a injeção peritumoral for indicada, deve ser realizada orientação ultrassonográfica (Figura 1b). Os nós azuis ou os intervalos azuis linfáticos foram vistos após ter entrado no espaço axilar. Seguir os intervalos azuis linfáticos levam ...

Discussão

Na era moderna da cirurgia do cancro da mama, SNB substituiu o ALND como o padrão do cuidado para o estadiamento axilar no cancro da mama adiantado e o ALND deve ser abandonado se o SNS está livre da metástase^14,15. A técnica de mapeamento linfático comumente utilizada nos países desenvolvidos é a aplicação de traçador radioisotópico e PBD como uma técnica combinada ou única^16,17. A pergunta ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Metiblo 50mg/5ml	Laboratories Sterop NV	BE475217	Methylene Blue Dye
Disposable syringe with needle - 3mL (Luer Lock Tip)	Terumo Europe NV	dvr-3414	Syringe for Injection
ForceTriad energy platform	Medtronic	ForceTriad	Surgical cautery
Shandon Cryomatrix embedding resin	Thermo (scientific)	6769006	Frozen Section
Cryotome FSE	Thermo (scientific)	77210153
HistoStar Embedding Workstation	Thermo (scientific)	A81000001	Histopathological Examination
Finesse Me+	Thermo (scientific)	A77510272
Gemini AS	Thermo (scientific)	A81500002
Benchmark GX	Ventana Medical Systems	750-850	Immunohistochemistry
Benchmark XT	Ventana Medical Systems	750-700
Microscope	Olympus	Model BX53
Ultrasound	Phillips	HD 7XE