Controllo neurale intra-operatoria della chirurgia della tiroide in un modello porcino

Riepilogo

Questo studio mira a sviluppare un protocollo standard di monitoraggio neurale intra-operatoria della chirurgia della tiroide in un modello porcino. Qui, presentiamo un protocollo per dimostrare l'anestesia generale, per confrontare diversi tipi di elettrodi e di indagare le caratteristiche elettrofisiologiche dei nervi laringei ricorrenti normale e feriti.

Abstract

Ferita intraoperative al nervo laringeo ricorrente (RLN) può causare paralisi delle corde vocali, che interferisce con il discorso e può potenzialmente interferire con la respirazione. Negli ultimi anni, il controllo neurale intraoperative (IONM) è stato ampiamente adattato come tecnica dell'aggiunta per localizzare il RLN, rilevare lesioni RLN e predire la funzione del cavo vocale durante le operazioni. Molti studi hanno usato anche modelli animali per studiare nuove applicazioni della tecnologia IONM e a sviluppare strategie affidabili per impedire la ferita intraoperative RLN. Lo scopo di questo articolo è quello di introdurre un protocollo standard per l'utilizzo di un modello porcino nella ricerca IONM. L'articolo illustra le procedure per l'induzione di anestesia generale, eseguire l'intubazione tracheale e disegno sperimentale per studiare le caratteristiche elettrofisiologiche delle lesioni RLN. Le applicazioni del presente protocollo possono migliorare efficacia complessiva nell'attuazione del principio di 3R (sostituzione, riduzione e perfezionamento) negli studi IONM porcini.

Introduzione

Sebbene la tiroidectomia è ora una procedura comunemente effettuata in tutto il mondo, la disfunzione postoperatoria voce è ancora comune. Ferita intraoperative al nervo laringeo ricorrente (RLN) può causare paralisi delle corde vocali, che interferisce con il discorso e può potenzialmente interferire con la respirazione. Inoltre, ferita al ramo esterno del nervo laringeo superiore possa causare un cambiamento di voce principali che interessano pitch e proiezione vocale.

(IONM) controllo neurale intraoperative durante le operazioni della tiroide ha ottenuto grande popolarità come tecnica dell'aggiunta per la mappatura e confermando il RLN, il nervo vago (VN) e il ramo esterno del nervo laringeo superiore (EBSLN). Perché IONM è utile per la conferma e delucidare i meccanismi della ferita RLN e per rilevare le variazioni anatomiche nel RLN, può essere utilizzato per predire la funzione del cavo vocale dopo la tiroidectomia. Di conseguenza, IONM aggiunge una nuova dinamica funzionale nella chirurgia della tiroide e consente ai chirurghi con informazioni che non possono essere ottenuti tramite visualizzazione diretta da solo^{1,2,3,4,5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10}.

Recentemente, molti studi prospettici hanno utilizzato modelli porcine per ottimizzare l'utilizzo della tecnologia IONM e stabilire strategie affidabili per prevenire intraoperative RLN lesioni^{11,12,13,14 ,15,16,17,18,19,20}. Porcini modelli sono stati utilizzati anche per fornire agli operatori con essenziale istruzione e formazione in applicazioni cliniche di IONM.

Pertanto, la combinazione di modelli animali e IONM tecnologia è uno strumento prezioso per studiare la patofisiologia di RLN lesioni²¹. Lo scopo di questo articolo era di dimostrare l'uso di un modello porcino nella ricerca IONM. In particolare, l'articolo viene illustrato come per indurre l'anestesia generale, eseguire l'intubazione tracheale e impostare esperimenti per indagare le caratteristiche elettrofisiologiche di vari tipi di lesioni RLN.

Protocollo

Esperimenti sugli animali sono stati approvati dal istituzionale Animal Care e uso Committee (IACUC) dell'Università di medicina di Kaohsiung, Taiwan (protocollo no: IACUC-102046, 104063, 105158).

1. anestesia e preparazione animale

1. Modello animale porcino
   Nota: Questo studio applicato il protocollo descritto nella letteratura per stabilire un modello porcino prospettico di IONM^{11,12,13,14,15,16, 17,18,19,22}.
   1. Utilizzare Nero ♥ o Duroc-Landrace suini (3-4 mesi di età, 18-30 kg di peso).
   2. Assicurarsi che il protocollo sperimentale sia coerenza con le normative nazionali ed internazionali e le linee guida per gli esperimenti sugli animali, compresi i principi di 3R (sostituzione, riduzione e perfezionamento). Ottenere approvazione etica del protocollo sperimentale dal Comitato per la cura e l'uso di animali da esperimento presso l'istituzione interessata.
2. Induzione di anestesia
   1. Preparazioni pre-anestesia
      1. Trattenere cibo 8 ore prima dell'anestesia e trattenere acqua 2 ore prima dell'anestesia.
      2. Pre-Medicare con azaperone intramuscolare (4 mg/kg) a 2 ore prima dell'anestesia. Utilizzare una bottiglia di 500 mL soluzione salina per fabbricare una maschera per ogni suinetto. Tagliare come necessario per garantire una vestibilità sicura al muso.
      3. Utilizzare la funzione di pesatura sul tavolo operatorio per misurare il peso netto di ogni suinetto (Figura 1A).
      4. Mantenere la temperatura corporea con un materasso ad acqua circolante impostato a 40 ° C.
   2. Indurre l'anestesia generale (GA) con 2-4% sevoflurane a un flusso di gas fresco di 3 L/min tramite la maschera con il porcellino in posizione prona. GA può essere indotta anche da zloazepam e tiletamina intramuscolare. Un'adeguata profondità di anestesia avviene solitamente in 3-5 minuti. Confermare la profondità dell'anestesia di nessun movimento severo di dolore a causa di cateterismo venoso periferico.
   3. Identificare una vena superficiale sul lato esterno di un orecchio e sterilizzare l'area selezionata (circa 6 x 6 cm²) con 75% di alcol. Per la massima sicurezza, utilizzare un catetere endovenoso periferico 24-calibro.
   4. Somministrare un anestetico endovenoso come propofol (1-2 mg/kg) o thiamylal (5-10 mg/kg) per alleviare stimolo nocivo di laringoscopia diretta.
      Nota: Uso di agente bloccante neuromuscolare (NMBA) non è suggerito. Negli esperimenti successivi, NMBA può complicare l'intubazione premendo la respirazione spontanea e può diminuire l'elettromiografia (EMG) segnali. Inoltre, l'inalazione di sevoflurane combinato con un bolo di propofol o barbiturici a breve durata d'azione è riferito sufficiente per facilitare l'intubazione tracheale.
3. Intubazione tracheale (Figura 1B)
   1. Preparare le attrezzature ed i materiali necessari per intubazione tubo EMG: un tubo endotracheale EMG di dimensione #6, una maschera per la ventilazione assistita, due anelli per tenere la bocca aperta, una striscia di garza per tirare la linguetta, un catetere di aspirazione punta smussata, un laringoscopio veterinario con lame rette 20cm, un elastico bougie, una siringa da 20 mL, un stetoscopio e nastro adesivo.
   2. Posizionare il maialino in posizione prona sul tavolo operatorio. Allineare la testa e il corpo per assicurare una visualizzazione chiara delle vie respiratorie superiori.
   3. Dirigere l'Assistente di applicare la trazione della mascella superiore e inferiore per mantenere un'apertura della bocca adeguata e per evitare la rotazione o Sovraestensione della testa. Coprire la lingua con una garza e tirare la linguetta per ottimizzare il campo visivo.
   4. Tenere il laringoscopio e inserirlo direttamente nella cavità orale a deprimere la lingua.
   5. Direttamente visualizzare l'epiglottide e utilizzare il laringoscopio per premere l'epiglottide verso il basso verso la base della lingua.
   6. Quando le corde vocali sono chiaramente identificate, avanzare delicatamente la bougie elastico nella trachea. Leggera rotazione della bougie elastico può essere richiesto per sormontare la resistenza. Successivamente, far avanzare il tubo EMG presso l'angolo della bocca ad una profondità di 24 cm.
   7. Gonfiare il tubo EMG in un volume non superiore a 3 mL. Se la ventilazione di insaccamento manuale non rivela nessuna perdita di aria ovvia, in situ deflazione del tubo EMG è fattibile.
   8. Quando il tubo EMG è posizionato alla giusta profondità, confermare il libero passaggio di gas fresco di insaccamento manuale. Confermare ulteriormente la corretta intubazione tracheale di biossido di carbonio fine-di marea (etCO₂) monitoraggio (capnografia) e auscultazione per identificazione in anticipo dell'eventuale esofageo o intubazione endobronchiale.
      Nota: Capnografia ha mostrato sia la forma d'onda di etCO₂ e il valore digitale in mmHg. Quando si è verificato intubazione esofagea, etCO₂ era assente o vicino allo zero dopo 6 respiri. Quando il tubo EMG era nel posto corretto, il tipico etCO₂ forme d'onda e il valore adeguato (solitamente > 30 mmHg) è stata notata. Inoltre, il suono di respirazione di un polmone bilaterale riempito è chiaro e simmetrica come determinato tramite l'auscultazione del torace.
   9. Utilizzare nastro medico per fissare il tubo EMG all'angolo della bocca. Poiché il tubo di solito richiede regolazione durante gli esperimenti IONM, non fissare il tubo al muso.
   10. Collegare il tubo EMG al ventilatore. Capnografia continua è obbligatoria per il monitoraggio della etCO₂ valore e curva in tutto l'esperimento.
4. Manutenzione di anestesia (Figura 1)
   1. Dopo il tubo EMG è stato risolto, è possibile posizionare il maialino sul dorso con il collo esteso (Figura 1). Mantenere l'anestesia generale con 1-3% sevoflurane in ossigeno a 2 L/min.
   2. Ventilare i polmoni in modalità di controllo del volume a un volume corrente di 8-12 mL/kg e impostare la frequenza respiratoria a 12-14 respiri/min.
   3. Iniziare il monitoraggio fisiologico, compreso capnografia, elettrocardiografia (ECG) e monitoraggio dell'ossigenazione (SaO₂).

2. attrezzature impostazione e il funzionamento degli animali (Figura 1)

1. Installazione dell'apparecchiatura
   1. Collegare i cavi di canale dal tubo EMG al sistema di monitoraggio.
   2. Impostare il sistema di monitoraggio per eseguire una finestra di tempo di 50 ms. Insieme pulsata stimoli a 100 μs e 4 Hz. impostare la soglia di cattura di eventi per 100 μV.
2. Procedura chirurgica
   1. Indossare guanti chirurgici sterili e utilizzare lo iodio povidone con tamponi di cotone per disinfettare il sito chirurgico del collo.
   2. Praticare un'incisione trasversale collare circa 10-15 cm di lunghezza con un bisturi per esporre il collo e la laringe.
   3. Sollevare il lembo di subplatysmal 1 cm cranialmente dalla clavicola all'osso ioide.
   4. Rimuovere i muscoli della cinghia e visualizzare i nervi e anelli tracheali. Utilizzare elettrobisturi monopolare e bipolare per assistere la dissezione chirurgica e del hemostasis.
   5. Localizzare, identificare e attentamente esporre il EBSLN, RLN e VN con una sonda di stimolazione palmare.
   6. Posizionare un elettrodo di stimolazione periodica automatica (APS) su un lato del VN per stimolare durante IONM continuo (CIONM). Collegare l'elettrodo APS con il sistema di monitoraggio. Impostare pulsati stimoli a 1 Hz, 100 µs e 1 mA.
3. Alla fine degli esperimenti, eutanasia tutti i suinetti dal veterinario.

3. elettrostimolazione

Nota: Per applicare il principio di 3R in studi IONM porcini, sempre eseguire studi di elettrofisiologia ripetibile che non provocano la ferita del nervo prima di eseguire esperimenti che possono causare la ferita del nervo. Questo può essere usato per studiare l'intensità, la sicurezza e gli effetti cardiopolmonari^11,17. L'apparecchiatura IONM possa essere classificato come attrezzatura di stimolazione o apparecchiature di registrazione (Figura 2A).

1. Valutare le risposte di EMG basale dei nervi destinazione, inclusi EBSLN, RLN e VN (figure 2B, 2C).
   1. Iniziare con una corrente di stimolazione iniziale della corrente 0,1-mA e aumentare la stimolazione in incrementi di 0,1-mA fino a quando una risposta EMG viene rilevata e registrata.
   2. Aumentare ulteriormente la corrente fino ad ottenuta la massima risposta EMG.
   3. Registrare l'ampiezza della linea di base, la latenza e la forma d'onda della risposta EMG.
   4. Definire il livello minimo stimolo come la minima corrente (mA) che chiaramente ha evocato l'attività EMG di > 100 µV. definire il livello di stimolo massima come la corrente minima che evoca la risposta massima di EMG.
2. Valutare la sicurezza di stimolazione elettrica^11,19
   1. Applicare un continuo stimolo di 1 minuto al quinto livello della VN o RLN anello tracheale.
   2. Aumentare progressivamente lo stimolo corrente da 1 mA a 30 mA.
   3. Durante la stimolazione VN, valutare la stabilità emodinamica mediante il monitoraggio della frequenza cardiaca, ECG e la pressione arteriosa invasiva.
   4. Infine, è possibile valutare l'integrità del nervo funzione confrontando le risposte di EMG prossimale al luogo di stimolazione del nervo prima e dopo ogni livello di stimolazione viene applicato.
3. Effetto di anestetici (miorilassanti e loro inversioni)^12,20
   Nota: Un uso improprio del neuromuscolare è una causa potenziale di IONM infruttuoso. Il modello animale proposto è stato utilizzato per confrontare i profili di recupero tra diversi depolarizzazione neuromuscolare (ad es., succinilcolina) e neuromuscolare non depolarizzanti (ad es., rocuronio) alle dosi varianti e identificare il NMBA ottima per l'uso in IONM. Il modello animale utilizzabile anche per valutare l'efficacia dei farmaci di inversione NMBA (ad es., sugammadex) per ripristinare rapidamente la funzione neuromuscolare soppressa da rocuronio.
   1. In primo luogo, applicare C-IONM e utilizzare la baseline calibrato automaticamente latenze e ampiezze di EMG come dati di controllo.
   2. Somministrare un bolo di 0,3 mg/kg di rocuronio in un volume di 10 mg/mL e osservare i cambiamenti in tempo reale di EMG.
   3. Tre minuti dopo l'iniezione, eseguire un'iniezione di 2 mg/kg di sugammadex in un volume di 100 mg/mL come bolo rapido. Registrare il profilo di recupero dell'EMG laringeo per 20 minuti.
4. Elettrodi di stimolazione (stimolazione sonde/dissettori) (Figura 3)¹⁷
   Nota: Ci sono diversi tipi di elettrodi di stimolazione che possono essere utilizzati per la stimolazione del nervo durante IONM, per esempio, sonde monopolari (Figura 3A), sonde bipolari (Figura 3B) e dissettore di stimolazione (Figura 3 ).
   1. Per simulare la stimolazione diretta dei nervi durante l'intervento chirurgico, applicare 1 stimolazione mA alla EBSLN, RLN e VN senza fascia sovrastante.
   2. Per simulare la mappatura indiretta e la localizzazione della posizione del nervo prima identificazione visiva durante la chirurgia, applicare 1 stimolazione mA ad una distanza di 1 - 2mm lontano dai nervi al sovrastante fascia.
   3. Registrare e confrontare le risposte di EMG tra diversi tipi di elettrodi di stimolazione.
5. Registrazione di elettrodi (elettrodi elettrodi/pre-gelled pelle di tubi/aghi EMG) (Figura 4)
   1. Utilizzare il modello animale per valutare come la rotazione o lo spostamento verso l'alto/verso il basso dell'elettrodo del tubo EMG (Figura 4A) compromette la stabilità del segnale EMG. Inoltre, utilizzare il modello animale per confrontare le risposte di EMG tra tipi differenti dell'elettrodo (ad es., gli elettrodi ad ago ed elettrodi adesivi pregellati, Figura 4B) e registrazione diversi approcci (ad es., approcci transcutanea/percutanea e transcartilage, 4 cifre e 4 D) in termini di fattibilità, stabilità e precisione durante IONM.
   2. Per uno studio di fattibilità, applicare un 1 stimolo mA corrente di EBSLNs bilaterale, VNs e RLNs. registrare e confrontare le risposte di EMG evocate da ciascun elettrodo testato (cioè, EMG tubo, transcutanea, percutaneo e transcartilage elettrodi).
   3. Per uno studio di stabilità, è necessario valutare e confrontare la stabilità del segnale EMG in C-IONM sotto spostamento della cartilagine cricoide sperimentalmente indotto/tracheale.
   4. Per uno studio di precisione, valutare e confrontare l'accuratezza degli elettrodi testati in C-IONM per l'identificazione di degradazione del segnale EMG sotto la ferita RLN.

4. studio di lesioni RLN (Figura 5)

1. Conformemente al principio di 3R, esperimenti di RLN ferita nel modello porcino dopo tutto ripetibile elettrofisiologia studi sono stati completati. Eseguire test dei segmenti del nervo da segmenti prossimali del nervo a segmenti distali del nervo (cioè, procedere dalla parte caudale del RLN alla parte craniale del RLN).
2. Segnali di uso C-IONM per confermare e confrontare modelli di modifiche in tempo reale in evocati EMG laringeo durante e dopo le lesioni acute di RLN con meccanismi differenti lesioni (ad es., trazione, bloccaggio, il transection o lesioni termiche) (Figure 5A e 5B) . Utilizzare C-IONM per visualizzazione in tempo reale continua e annotazione di EMG modifiche e sequenziale delle riprese in tutto l'esperimento (Figura 5).
3. Raccogliere feriti RLN segmenti per l'analisi istopatologica delle alterazioni morfologiche causate dagli esperimenti di lesione del nervo.
4. Ferita della trazione compressione/estensione
   Nota: Trazione compressione o tratto lesioni sono le lesioni più comuni di RLN intraoperatorie. Sperimentalmente indurre lo sforzo di trazione e osservare i cambiamenti elettrofisiologici risultanti di EMG e cambiamenti istopatologici.
   1. Trazione compressione lesioni¹³
      1. Avvolgere un anello di plastica sottile (ad esempio, un ciclo vascolare larga 1,3 mm) intorno alla RLN ed usa una forza di gauge per applicare retrazione con 50g di tensione (Figura 5A). Questo schema imita un RLN intrappolato contro una banda fibrosa densa o un'arteria di attraversamento alla regione del legamento di Berry in trazione mediale del lobo della tiroide.
   2. Trazione allungare ferita¹⁶
      1. Avvolgere il RLN con un più ampio materiale elastico (ad es., un drenaggio Penrose silicone larga 10 mm) e utilizzare un misuratore di forza per ritrarre il RLN con 50 g di tensione) questo schema imita un RLN rispettati o racchiusi nella capsula del gozzo ed allungato in avanti durante mediale trazione.
5. Lesioni di bloccaggio
   Nota: Intraoperative trauma meccanico per il RLN deriva solitamente da scarsa esposizione o errata identificazione visiva del RLN. ^{13 , 16}
   1. Dopo la compressione di trazione lesioni RLN esperimento, pizzicare il segmento distale del RLN con pinze emostatiche per un secondo. Questo schema imita il nervo viene inavvertitamente bloccato a causa di errata identificazione visiva come una nave durante l'operazione. Registra il segnale EMG accompagnamento cambiare per confronto con ulteriore reperto istopatologico dell'esemplare del nervo.
6. Lesioni termiche
   Nota: La maggior parte delle lesioni termiche intraoperative di RLN derivare da thermal diffuse quando dispositivi elettrocauterizzazione e vari dispositivi basati su energia (EBDs) vengono utilizzati per indurre l'emostasi vicino il RLN. Come trazione ferita, lesione termica è raramente visibile ad occhio nudo. Pertanto, eseguire IONM esperimenti sugli animali per determinare il miglior modello per valutare la patofisiologia della ferita termica RLN e testare la tolleranza termica¹⁴ e la sicurezza di EBDs^15,18.
   1. Utilizzare C-IONM per registrare le modifiche di EMG continuamente in tutto l'esperimento.
   2. Per lo studio di attivazione, indagare su dispositivi basati su energia (EBD) può essere tranquillamente applicato per emostasi e dissezione vicino il RLN durante l'intervento chirurgico (figura 5B).
      1. Attivare l'EBD (elettrotermica bipolare nave tenuta sistema, potenza impostata al livello 2 e l'energia interrompe automaticamente da 2 a 4 secondi) ad una distanza di 5 mm dal RLN.
      2. Se i segnali EMG rimangono stabili dopo diversi test, eseguire un'ulteriore prova alla distanza più ristretta (ad es., 2 mm e seguita da 1 mm di distanza).
      3. In caso di modifiche sostanziali di EMG dopo qualsiasi prova l'esperimento è completa e seguita dalla registrazione EMG in tempo reale continua per almeno 20 minuti.
   3. Per lo studio del raffreddamento, valutare il tempo di raffreddamento per determinare post-attivazione ottimale EBD parametri di raffreddamento.
      1. Contattare l'EBD attivato sul RLN direttamente dopo 5 secondi di tempo di raffreddamento.
      2. Se i segnali di EMG rimangono stabili dopo tre test, test del tempo di raffreddamento più breve (ad es., 2 secondi e seguita da 1 secondo).
      3. Se l'EMG rimane stabile dopo ripetuti test, verificare la sicurezza del EBD toccando il RLN immediatamente dopo l'attivazione.

Risultati

Studio di elettrofisiologia
Dati di previsione EMG, livello minimo/massimo dello stimolo e le curve di stimolo-risposta
Usando una stimolazione monopolare standard della sonda, il livello di stimolazione minima ottenuti per VN e RLN intervalli di stimolazione da 0,1 a 0,3 mA, rispettivamente. In generale, lo stimolo corrente correlato positivamente con il risultante EMG amplituderesponse^11,17. L'ampiezza di EMG plat...

Discussione

Lesioni al RLN ed EBSLN rimane una fonte significativa di morbosità causato da chirurgia della tiroide. Fino a poco tempo, la ferita del nervo potrebbe essere identificata solo da visualizzazione diretta del trauma. L'utilizzo di IONM ora consente ulteriore identificazione funzionale del RLN applicando la stimolazione e la contrazione dei muscoli della destinazione di registrazione. Attualmente, tuttavia, sistemi IONM intermittente e continui convenzionali hanno alcune limitazioni tecniche nelle interpretazioni di falsi...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Criticare systems	nGenuity	8100E	physiologic monitoring, including capnography, electrocardiography (ECG) and monitoring of oxygenation (SaO2)
Intraoperative NIM nerve monitoring systems	Medtronic	NIM-Response 3.0	monitor EMG activity from multiple muscles. If there is a change in nerve function, the NIM system may provide audible and visual warnings to help reduce the risk of nerve damage.
NIM TriVantage EMG Tube	Medtronic	8229706	6 mm ID, 8.2 mm OD. The NIM TriVantage EMG Tube is a standard size, non-reinforced, DEHP-free PVC tube that features smooth, conductive silver ink electrodes and a cross-band to guide placement. It has reduced sensitivity to rotation and movement while offering increased EMG responses that facilitate improved nerve dissection.
NIM Contact Reinforced EMG Endotracheal Tube	Medtronic	8229506	6 mm ID, 9 mm OD. The NIM Contact EMG Tube continuously monitors electromyography (EMG) activity during surgery. An innovative design allows the tube to maintain contact, even upon rotation. Vocal cords are more easily visible against the white band. Recording electrode leads are twisted pair. Packaged sterile with one green and one white subdermal needle. Single use.
NIM Standard Reinforced EMG Endotracheal Tube	Medtronic	8229306	6 mm ID, 8.8 mm OD. The NIM Standard EMG Tube continuously monitors electromyography (EMG) activity during surgery. Recording electrode leads are twisted pair. Packaged sterile with one green and one white subdermal needle. Single use.
NIM Flex EMG Endotracheal Tube	Medtronic	8229960	6 mm. The NIM Flex EMG Tube monitors vocal cord and recurrent laryngeal nerve EMG activity during surgery. An updated, dual-channel design allows the tube to maintain contact with the vocal cords, even upon rotation. Recording electrode leads are twisted pair. Packaged sterile with one green and one white subdermal needle. Single use.
Standard Prass Flush-Tip Monopolar Stimulator Probe	Medtronic	8225101	Tips and Handles. For locating and mapping cranial nerves in the surgical field, the single-use Standard Prass Monopolar Stimulating Probe features a flush 0.5 mm tip diameter. The probe is insulated to the tip to prevent current shunting. Individually sterile packaged.
Ball-Tip Monopolar Stimulator Probe	Medtronic	8225275/ 8225276	Tip and Handle, 1.0 mm/ 2.3mm. Featuring a flexible ball tip and flexible shaft, the single-use Ball-Tip Monopolar Stimulating Probe allows greater access to neural structures. The 1.0 mm tip diameter allows atraumatic contact to larger neural structures. The probe is insulated to the tip to prevent current shunting. Individually sterile packaged.
Yingling Flex Tip Monopolar Stimulator Probe	Medtronic	8225251	Tips and Handles. The highly flexible single-use Yingling Monopolar Stimulating Probe allows stimulation in areas outside the surgeon’s field of view. The platinum-iridium wire of the probe is fully insulated to the ball tip to prevent current shunting. Individually sterile packaged with one green subdermal electrode.
Prass Bipolar Stimulator Probe	Medtronic	8225451	The single-use Prass Bipolar Stimulating Probe features a slim, flexible tip that allows greater access to neural structures. The probe tip is 0.5 mm in distance between cathode and anode for minimal shunting. Individually sterile packaged.
Concentric Bipolar Stimulator Probe	Medtronic	8225351	The single-use Concentric Bipolar Stimulating Probe features a 360° contact area. Insulation is complete to the active tip; cables and handles are polarized. Individually sterile packaged.
Side-by-Side Bipolar Stimulator Probe	Medtronic	8225401	The single-use Side-by-Side Bipolar Stimulating Probe features probe tips that are 1.3 mm apart, allowing neural structures to be stimulated between the tips. Insulation is complete to the active tip; cables and handles are polarized. Individually sterile packaged.
APS (Automatic Periodic Stimulation) Electrode*	Medtronic	8228052 / 8228053	2 mm/ 3mm. The APS Electrode offers continuous, real-time monitoring. The electrode is placed on the nerve and can provide early warning of a change in nerve function.
Neotrode ECG Electrodes	ConMed	1741C-003	The electrode is made of a clear tape material, which allows for continuous observation of the patient's skin during monitoring.
LigaSure Small Jaw	Medtronic	LF1212	A FDA-approved electrothermal bipolar vessel sealing system for surgery