Hintere Annäherung an die Debridement des Psoas Abszess

Zusammenfassung

Dies ist eine kadaverische Studie, die die Meilensteine für den hinteren Ansatz für die Bewässerung und Debridement des Psoas Abszess untersucht. Das Intervall zwischen den Querprozessen (TP) wurde verwendet, um auf die Substanz des Psoasmuskels zuzugreifen.

Zusammenfassung

Diese Methode konzentriert sich auf die Umgliederung einer sicheren Zone für die Bewässerung und Debridement eines Psoas Abszess durch einen hinteren Ansatz. Zunächst wurde eine vordere Annäherung an die Wirbelsäule durchgeführt, um sicherzustellen, dass das vordere Längsband und der Psoasmuskel visualisiert werden konnten. Alle Bauchorgane wurden entfernt. Anschließend wurde ein posterior Ansatz durchgeführt, um die paraspinalen Muskeln von L1-L5 zu entfernen. Die Querprozesse, Pars interarticularis und lamina von L1–L5 wurden identifiziert. Die austretende Nervenwurzel wurde zwischen den Transversalprozessen identifiziert und in die Substanz des Psoasmuskels gefolgt. Mit dem vorderen und hinteren Ansatz wurde der Lendenplexus von der Substanz des Psoasmuskels isoliert. Vor und nach verschiedenen Sezierschritten wurden digitale Fotografien erhalten. Diese Bilder wurden in ImageJ und mehrere Messungen hochgeladen, einschließlich des Abstands zwischen der seitlichen oberen und der unteren Spitze jedes TP zum seitlichsten Bereich des Plexus, der Abstand zwischen der seitlichen oberen und der unteren Spitze des TP zum seitliche Kante der Psoas und die Breite des Lendenplexus wurden aufgezeichnet. Die sichere Zone für das Eindringen in die Substanz des Psoasmuskels wurde zwischen der seitlichen Kante des Psoasmuskels und der seitlichen Kante des Lendenplexus definiert. Die Beziehung dieses Intervalls zur Spitze des Querprozesses auf jeder Ebene wurde gemessen und gemeldet.

Einleitung

Ein Psoasabszess (PA) ist eine seltene Diagnose, die bei 0,4–1 pro 10.000 Einweisungen ins Krankenhaus^1,2berichtet wird. Eine PA kann durch hämatogene Ausbreitung, lymphatische Ausbreitung von einer entfernten Infektionsstelle oder durch zusammenhängende Ausbreitung von benachbarten Organen verursacht werden³. Derzeit ist die perkutane Drainage unter Echtzeit-Computertomographie eine sichere und Erstlinienbehandlung für eine PA⁴. Dietrich et al. fanden heraus, dass es eine höhere Erfolgsrate im Vergleich zu offenen Operationen hat, was eine niedrigere Sterblichkeitsrate und kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer^{bietet 2}. Tabrizian et al. fanden jedoch heraus, dass 44% der Patienten, die mit perkutaner Drainage behandelt wurden, einer offenen Operation unterzogen wurden, um die Infektion auszurotten⁵.

Angesichts der Rate der offenen Operationen, die zur Behandlung von Psoasabszessen durchgeführt werden, ist das Ziel der in dieser Studie entwickelten Methode, eine "sichere Zone" für die Bewässerung und Debridement (I&D) eines Psoas-Abszesses über einen dorsalen Ansatz zu finden. Ein erster ventraler Ansatz wird gewählt, um wichtige anatomische Strukturen zu identifizieren und zu isolieren, einschließlich der Transversalprozesse (TP), Psoas-Muskel und Lendenplexus (LP). Anschließend wird ein dorsaler Ansatz verfolgt, um TP und LP weiter von den umgebenden Strukturen zu isolieren. Während der verschiedenen Abschnitte werden Fotografien erhalten. Sobald die Sezierung abgeschlossen ist, werden die Bilder auf ImageJ (1.48v, National Institute of Health) hochgeladen und mehrere Messungen werden durchgeführt, um die Beziehung zwischen dem TP-, LP- und Psoasmuskel zu identifizieren. Schließlich wird anhand der gewonnenen Messungen eine "sichere Zone" für die Eingabe der Substanz der Psoas und die Minimierung des Risikos einer Lendenwirbelplexusverletzung berechnet. Unserer Kenntnis nach ist dies die erste Arbeit, die die Querprozesse als Bezugspunkte verwendet, um eine sichere Zone für I&D eines Psoas abscess zu finden.

Protokoll

Die Verwendung verstorbener menschlicher Exemplare zum Zwecke der Entwicklung dieser Methode wurde vom institutionellen Überprüfungsausschuss des WellStar Research Institute genehmigt und entspricht den ethischen Richtlinien, die von der Ethikkommission der Institution festgelegt wurden. Die bei dieser Methode verwendeten Proben wurden alle formal fixiert, am T12-Wirbelkörper transsektiert und ihre Bauchorgane und Eingeweide entfernt.

1. Vorbereitung der kadaverischen Probe und des Operationsfeldes

1. Legen Sie die zuvor aufgetaute kadaverische Probe auf den OP-Tisch in der Rückenposition und beleuchten Sie das Feld mit chirurgischen Lichtern. Bedecken Sie das Exemplar mit einer Decke, die den Ober- und Unterbauch schont.

2. Isolierung und Identifizierung wichtiger anatomischer Strukturen mit einem ventralen Ansatz

1. Beginnend mit einem ventralen Ansatz, verwenden Sie eine Klinge, um einen Mittellinienschnitt zu machen, kranial bis kaudal, bis in die hypogastrische Region und direkt senkrecht zu den vorderen-überlegenen Iliasdornen. Machen Sie einen Querschnitt zwischen dem ASIS und fahren Sie mit einer chirurgischen Klinge und Schere fort, um die Bauchmuskulatur und Faszien zu reflektieren und zu entfernen. Dadurch wird die Visualisierung verbessert und die Messgenauigkeit verbessert.
2. Identifizieren Sie die Transversalprozesse, Lamina, pars interarticularis der Lendenwirbel L1-L5, Psoas-Muskeln, und die Nervenwurzeln der LP, die die Neuroforamine verlassen. Stellen Sie sicher, dass sie intakt und unbeschädigt sind (Abbildung 1). Wenn eine offensichtliche Schädigung des Hämivertebrale- oder Querprozesses festgestellt wird, verwenden Sie die Probe nicht.
3. Sobald alle wichtigen anatomischen Strukturen identifiziert sind, drehen Sie die Probe vorsichtig um, um den dorsalen Ansatz zu beginnen.

3. Weitere Isolierung der Querprozesse und Beschaffung digitaler Fotos zur Analyse

1. Mit der Probe jetzt in der anfälligen Position, verwenden Sie eine chirurgische Klinge, Schere, Cobb Aufzug, und andere chirurgische Werkzeuge, um die Latissimus dorsi und paraspinalen Muskeln, beginnend sequenziell von der hinteren spinalen Prozess bis zum Erreichen der Querung Prozesse.
2. Verwenden Sie den Cobb-Aufzug und andere chirurgische Werkzeuge, um die TPs von allen verbleibenden Weichteilanhängen zu isolieren, um bei der Visualisierung und genauen Messungen zu helfen.
3. Wenn die paraspinalen Muskeln nun entfernt werden, drehen Sie die Probe wieder in die Rückenposition. Platzieren Sie ein chirurgisches Lineal parallel zum Operationsfeld und machen Sie digitale Fotos des intakten Psoasmuskels, um seine Beziehung zum TP auf jeder Wirbelebene zu demonstrieren.
4. Sobald alle Fotos aufgenommen und von guter Qualität betrachtet werden, verwenden Sie eine chirurgische Klinge, um den Psoas-Muskel von seiner medialen Befestigung an jedem Lendenkörper zu entfernen und eine stumpfe Sezierung mit stumpfkantigen Scheren oder Hämostaten durchzuführen, um den gesamten Lendenplexus sorgfältig freizulegen und reflektieren den Psoasmuskel seitlich.
5. Mit dem chirurgischen Lineal parallel zum chirurgischen Feld platziert, nehmen Sie zusätzliche Fotos, um die Beziehung des Lendenplexus zum Querprozess auf jeder Ebene zu erfassen.
6. Drehen Sie schließlich das Exemplar auf seine Seite und machen Sie zusätzliche Fotos, um die Beziehung des TP zur LP in der sagittalen Ebene zu demonstrieren.

4. Kalibrieren und Durchführen von Messungen mit ImageJ-Software

1. Wählen Sie auf der Registerkarte Datei in ImageJ (1.48v, National Institute of Health) Öffnen aus, und wählen Sie im neuen angezeigten Fenster das zu analysierende Foto aus.
2. Wenn das gewünschte Bild nun geöffnet ist, verwenden Sie das Werkzeug "Lupe", um das chirurgische Lineal auf dem Foto zu vergrößern. Verwenden Sie das Linienzeichnungswerkzeug, um sorgfältig eine gerade Linie zwischen den Rändern eines 1-Millimeter-Segments auf dem Lineal zu zeichnen.
3. Wählen Sie auf der Registerkarte Analysieren in ImageJ die Option Skalierung festlegen.... Legen Sie im Fenster Maßstab festlegen den bekannten Abstand auf 1,00 und die Längeneinheit auf mm fest. Setzen Sie ein Häkchen in das Kontrollkästchen neben Global und klicken Sie auf OK. Ihre Messungen werden nun entsprechend der Anzahl der Pixel pro Millimeter auf dem Lineal kalibriert.

5. Berechnung der "sicheren Zone" für maximale I&D

1. Zeichnen Sie mit dem Werkzeug "Linienzeichnung" in ImageJ eine gerade Linie zwischen der seitlichen oberen Spitze jedes TP und dem seitlichen Rand der Psoas auf der gleichen Ebene.
2. Sobald die Linien gezeichnet sind, wählen Sie unter der Registerkarte Analysieren die Kennzahl aus. Ein neues Ergebnisfenster wird geöffnet.
3. Die Maße in Millimetern werden im neuen Fenster unter der Spalte Länge in der Reihenfolge angezeigt. Zeichnen Sie diese Zahlen auf.
4. Wiederholen Sie die Schritte 5.1–5.3, um die folgenden Messungen zu erhalten:
   -Laterale Unterspitze jedes TP an den seitlichen Rand des Psoasmuskels
   -Laterale Überlegenspitze jedes TP zum seitlichsten Bereich des Lendenplexus auf dem gleichen Niveau
   -Laterale Unterspitze jedes TP zur seitlichsten Region des Lendenplexus auf dem gleichen Niveau
   -Breite des Lendenplexus
   -Tiefe des Lendenplexus von der oberen Spitze jedes TP bis zum Lendenplexus auf der gleichen Ebene mit den seitlichen Fotografien
   -Tiefe des Lendenplexus von der unteren Spitze jedes TP auf der gleichen Ebene mit den seitlichen Fotografien

6. Berechnung der sicherheitsbedenkten Zone für die maximale Bewässerung und Debridement unter Verwendung der in Abschnitt 5 erhaltenen Messungen

1. Die sichere Zone für laterale bis mediale Debridement wird durch den Abstand von der seitlichen Kante des Lendenplexus zum seitlichen Rand der Psoas auf der gleichen Ebene definiert. Um diesen Abstand zu berechnen, subtrahieren Sie den Abstand von den oberen und unteren Spitzen des TP zum Lendenplexus aus der Entfernung der oberen und unteren Spitzen des TP an den seitlichen Rand des Psoasmuskels. Diese Werte entsprechen der sicheren Zone für laterales bis mediales Debridement in der koronalen Ebene auf jeder entsprechenden Ebene.
2. Definieren Sie die Zone der maximalen Bewässerung und Debridement in der sagittalen Ebene als die Tiefe des Lendenplexus, in Bezug auf die TP, auf der entsprechenden Ebene.

Ergebnisse

Elf formale In-Fixed-Kadaver wurden mit einem Durchschnittsalter von 80,5 Jahren⁶berücksichtigt. Zwei Kadaver hatten lendenwirbel an der rechten Seite beschädigt und wurden entfernt. So wurden insgesamt 20 Messungen durchgeführt, davon 13 weibliche und 7 männliche. Die mediale Grenze der Sicherheitszone, definiert durch den seitlichsten Aspekt des Lendenplexus, betrug bei L1–L3 etwa 1 cm medial bis zur Spitze des TP, verengte sich aber bei L4 bzw. L5 auf ca. ...

Diskussion

Die wichtigsten Schritte für die Suche nach der sicheren Zone für die Bewässerung und Debridement eines Psoas Muskelabszess durch einen dorsalen Ansatz sind 1) sorgfältige stumpfe Zerlegung des Lendenplexus während der ventralen und dorsalen Annäherung; 2) Erhaltung der Querprozesse während ihrer Isolierung, da sie zerbrechlich sein können, für eine bessere Visualisierung; und 3) Kalibrierung der ImageJ-Software mit dem chirurgischen Lineal und sorgfältige Messungen, um die Beziehung zwischen dem TP-, LP- und P...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Blunt ended dissecting scissors			To cover the specimens
Camera	Sony a7 III	ILCE-7
Cobb elevator	Sklar	40-6950	For isolation of TP and general dissection
Dissection table
Formalin fixed cadavers	Restore Life USA	N/A	Transected at T12 with abdominal organs removed
Hemostats
Retractors			For blunt dissection
Rongeur	Sklar	40-4085
Scissors	Sklar	15-2555
Surgical absorbent pads			Placed under the cadaver to absorb fluids
Surgical blades/scalpels	Dynarex	4110
Surgical drape/blanket			For blunt dissection
Surgical gauze sponges
Surgical lights
Surgical Ruler	Aspen Surgical Products	42182702
Tissue forceps
Tool tray