Valutazione ecocardiografica delle comunicazioni atriali prima della chiusura transcatetere

Riepilogo

L'ecocardiografia transtoracica (TTE) e transesofagea (TEE) rappresentano gli strumenti di imaging di base per l'esame del setto interatriale. Il TEE tridimensionale (3D) fornisce informazioni incrementali nella valutazione del setto interatriale. Ulteriori tecniche avanzate di ecocardiografia che utilizzano l'ecocardiografia a tracciamento delle macchie vengono applicate per la valutazione volumetrica e funzionale sensibile delle camere cardiache.

Abstract

L'ecocardiografia transtoracica (TTE) e transesofagea (TEE) è il metodo di imaging standard per il rilevamento del difetto del setto atriale (ASD) e del forame ovale pervio (PFO), per la selezione del paziente per la chiusura transcatetere ASD/PFO, per la guida intraoperatoria e per il follow-up a lungo termine. Le dimensioni, la forma, la posizione e il numero delle comunicazioni atriali possono essere determinate. L'accuratezza del rilevamento del PFO può essere migliorata utilizzando la soluzione salina agitata insieme a manovre per aumentare transitoriamente la giusta pressione atriale (RA). La comparsa di microbolle nell'atrio sinistro (LA) entro 3 cicli cardiaci dopo l'opacizzazione dell'AR è considerata positiva per la presenza di uno shunt intracardiaco. Il TEE tridimensionale identifica ulteriori fenestrazione del setto e descrive la morfologia dinamica dell'ASD/PFO e dell'aneurisma del setto atriale. Le valutazioni di follow-up con TTE sono raccomandate a 1, 6 e 12 mesi dopo la procedura, con una successiva valutazione ogni anno. Studi precedenti hanno mostrato un aumento dell'incidenza di aritmie atriali subito dopo la chiusura del dispositivo. L'analisi del tracciamento dello speckle può aiutare a comprendere il rimodellamento funzionale dell'atriale sinistro dopo la chiusura percutanea e il suo impatto sulle aritmie atriali.

Introduzione

Il Forame Ovale pervio (PFO) non è una vera carenza tissutale del setto atriale; è presente in circa il 20-25% della popolazione adulta, e nella maggior parte dei casi non ha alcun significato clinico (Figura 1). L'ictus criptogenico rappresenta circa il 30% degli ictus ischemici ed è definito come una condizione senza una causa apparente al primo work-up ospedaliero. I pazienti sotto i 45 anni di età rappresentano il 10% del carico di ictus con ben il 40% definito criptogenico. La prevenzione secondaria dell'ictus utilizzando la tecnica di chiusura transcatetere rimane fondamentale per ridurre la morbilità e la ^mortalità1.

I difetti del setto atriale (ASD) includono diverse lesioni su diverse posizioni del setto atriale, con conseguente smistamento. La forma più comune è ostium secundum ASD, di solito ottimale per la chiusura del percutan devise. Gli ASD sono generalmente scoperti durante il workup della disfunzione e/o della dilatazione del ventricolo destro (RV) e raramente dopo una sospetta embolia paradossale o ictus criptogenico2,3.

L'ecocardiografia transtoracica (TTE) e transesofagea (TEE) viene eseguita per la valutazione qualitativa e quantitativa delle carenze del setto atriale. Il TEE tridimensionale (3D) fornisce informazioni più approfondite sul setto interatriale e fornisce immagini più precise dei cateteri e del dispositivo di chiusura durante la guida intraoperatoria. Le valutazioni di follow-up postoperatorio con TTE devono essere eseguite a 1, 6 e 12 mesi dopo la procedura, con una successiva valutazione ogni anno per valutare la posizione del dispositivo, gli shunt residui, il versamento pericardico, le variazioni delle dimensioni e della funzione delle camere cardiache e della circolazione polmonare. Ulteriori tecniche avanzate di ecocardiografia che utilizzano l'ecocardiografia a tracciamento delle macchie possono aiutare a comprendere il potenziale rimodellamento funzionale dell'atriale sinistro dopo la chiusura percutanea e il suo impatto sulle aritmie ^atriali2.

Protocollo

Nella parte seguente descriviamo le fasi del protocollo di valutazione clinica e di imaging delle comunicazioni atriali prima della chiusura transcatetere sulla base di linee guida cliniche internazionali. Questi protocolli seguono le linee guida del Comitato regionale e istituzionale dell'Università Semmelweis per l'etica della scienza e della ricerca. È necessario il consenso scritto informato del paziente.

1. Valutazione clinica e flusso di lavoro di cryptogen stroke e PFO per la chiusura transcatetere

1. Per il work-up diagnostico dell'ictus, determinare se l'ictus è di origine ischemica o emorragica utilizzando la tomografia computerizzata (CT) o la risonanza magnetica cerebrale (MRI).
2. In caso di eziologia ischemica, eseguire la successiva angiografia TC o MR della testa e del collo per escludere qualsiasi patologia vascolare intracranica e cerebrale o extracerebrale, che giustificherebbe una terapia specifica.
3. Eseguire analisi del sangue per testare uno stato ipercoagulabile, soprattutto una sindrome da anticorpi antifosfolipidi o altre alterazioni genetiche che portano a un disturbo della coagulazione. Un paziente con ipercoagulabilità non è un buon candidato per la chiusura, poiché in questi casi potrebbe verificarsi la formazione di trombi sulla superficie o vicino al dispositivo ^{impiantato4,5}.
4. Utilizzare il monitoraggio ECG ospedaliero per escludere la fibrillazione atriale.
   NOTA: Un ulteriore monitoraggio ambulatoriale del ritmo esteso con un Holter ambulatoriale di 24-36 ore, con un registratore di eventi esterno o anche con un dispositivo di monitoraggio inseribile, dovrebbe essere considerato per rilevare l'insorgenza di fibrillazione atriale, che è silenziosa in una percentuale considerevole di pazienti con ictus.
5. Eseguire una scansione TTE per escludere fonti cardioemboliche diverse dalla fibrillazione atriale, come cardiomiopatia senza compattazione, cardiomiopatia dilatativa con frazione di eiezione ventricolare sinistra gravemente depressa, qualsiasi massa intracardiaca, vegetazione o trombo intracavitario e per valutare la morfologia del setto interatriale per la presenza di aneurisma del setto del setto.
   NOTA: Quest'ultimo può sollevare il sospetto per la presenza di PFO.
6. Per la fase finale di work-up nella selezione del paziente per la chiusura del PFO, prendere una decisione di team multidisciplinare che coinvolga il neurologo, il cardiologo e lo specialista di imaging cerebrale.

2. Valutazione clinica e flusso di lavoro dell'ASD per la chiusura transcatetere

1. Eseguire la RM cardiaca preprocedurale (CMR) e il cateterismo cardiaco destro (RHC) per diagnosticare cardiopatie congenite complesse, in cui un ASD è solo un elemento di un caso complesso. In questi casi, la chiusura dell'ASD è di solito parte di una complessa procedura di riparazione chirurgica, piuttosto che di una transcatetere.
   NOTA: gli ASD semplici di tipo secundum con un camper sovraccarico di volume a causa di un rapporto flusso polmonare/ sistemico (Qp/ Qs) di > 1,5 e una pressione RV non elevata sono adatti per una chiusura transcatetere a fase singola se circondati da un bordo minimo di 5 ^mm6. I difetti multi-fenestrati sono spesso suscettibili di chiusura con più dispositivi.
2. Misurare la resistenza vascolare polmonare (PVR) al basale da RHC quando lo smistamento è eccessivo e vi è un'elevata pressione sistolica RV.
   1. In caso di PVR moderatamente elevato (4-8 unità di legno), eseguire una chiusura transcatetere a stadi impiantando prima un dispositivo di chiusura fenestrato per ridurre la quantità di smistamento iniziale. Eseguire la chiusura completa dopo il miglioramento della funzione RV e una diminuzione del PVR un paio di mesi dopo in una seconda fase. Valori PVR basali marcatamente elevati superiori a 8 unità di legno di solito formano una controindicazione per la chiusura, in quanto ciò deteriorerebbe ulteriormente la funzione RV.

3. Ecocardiografia transtoracica 2D per il setto interatriale

NOTA: La valutazione del setto interatriale è raccomandata secondo le linee guida ASE 20152. Il paziente è sdraiato nella posizione del decubito sinistro con il braccio sinistro posto sotto la testa. Si ottengono viste parasternali, apicali e subcostali standard.

1. Utilizzare la vista frontale a quattro camere del sottossifo; fornisce una buona risoluzione assiale per misurare il diametro del difetto lungo il suo asse lungo.
2. Usa la vista sagittale del sottosifoide per visualizzare il setto atriale lungo il suo asse superiore-inferiore.
3. Utilizzare la vista apicale a quattro camere per stimare le consequenze emodinamiche dello smistamento interatriale da sinistra a destra, tra cui RA, dilatazione RV e pressione RV.
4. Utilizzare la vista parasternale ad asse corto per misurare il bordo aortico e posteriore del difetto del setto.

4. Ecocardiografia Transtoracica 2D/3D per la quantificazione anatomica e funzionale delle camere cardiache

NOTA: La valutazione degli atri è raccomandata in base alla dichiarazione di consenso dell'ASE e dell'EACVI sulla quantificazione della ^camera7.

1. Eseguire misurazioni LA volumetriche e funzionali convenzionali.
2. Esegui tecniche avanzate di ecocardiografia utilizzando il tracciamento delle macchie. Ottimizza i frame rate di acquisizione per il tracciamento speckle per fornire il frame rate più alto per ciclo cardiaco senza ridurre significativamente la risoluzione spaziale.
   1. Nella curva di deformazione 2D LA, impostare il riferimento di deformazione zero sulla diastole terminale ventricolare sinistra. Calcolare i valori di deformazione LA di ciascuna fase come differenza di due di queste ^misurazioni8. La funzione LA è divisa in serbatoio, condotto e fase di contrazione. Tutte le considerazioni fatte per le misurazioni LA possono essere applicate anche per la valutazione RA.
3. Misurare l'escursione sistolica del piano anulare tricuspide, il cambiamento dell'area frazionaria RV, la velocità S di imaging tissutale Doppler (DTI) e la frazione di eiezione RV dalla valutazione volumetrica 3D. Eseguire l'analisi 2D speckle tracking con i parametri di deformazione RV per la valutazione della funzione sistolica ^RV9.
   NOTA: le misurazioni RV sono molto importanti in caso di ASD emodinamicamente significativo, quando la funzione RV può essere compromessa e può verificarsi una significativa ipertensione polmonare.
4. Ottenere set di dati 3D a volume intero con gateing elettrocardiografico dalla vista apicale a quattro camere per la misurazione del volume e della funzione 3D LA, LV e RV, che rappresentano parametri di valore prognostico incrementale su parametri LA ^2D10,11.
5. Eseguire misurazioni LV volumetriche e funzionali convenzionali, inclusa la valutazione della funzione diastolica LV utilizzando l'afflusso mitralico e l'imaging Doppler del tessuto anulare.
   NOTA: In caso di disfunzione diastolica, l'insufficienza cardiaca acuta può svilupparsi dopo la chiusura dell'ASD a causa del sovraccarico del volume LV.
6. Valutare il ceppo longitudinale globale LV a causa del suo valore prognostico.
   NOTA: Tuttavia, è possibile valutare anche la deformazione circonferenziale e ^radiale12,13.

5. Ecocardiografia transesofagea per il setto interatriale

1. Eseguire l'esame TEE in pazienti clinicamente idonei alla potenziale chiusura percutanea del dispositivo per valutare anche la fattibilità tecnica della chiusura. In caso contrario, eseguire l'esame TTE o il doppler transcranico (TCD) utilizzando soluzione salina agitata per dimostrare la presenza di uno shunt interatriale2,14,15,16. Il consenso scritto informato del paziente è obbligatorio prima dell'esame TEE.
2. Posizionare il paziente sul lateralis decubito sinistro in caso di TEE di screening preoperatorio e sulla posizione posteriore in caso di TEE intraoperatoria. Assicurarsi che i pazienti digiunano per almeno 4 ore e rimuovere gli apparecchi dentali.
3. Utilizzare anestesia orofaringea topica (come la lidocaina) e sedativi per via endovenosa (come midazolam, dose tipica 1-5 mg) prima dello screening TEE. La TEE guida intraoperatoria viene eseguita solitamente in anestesia generale.
4. Monitorare ECG, pressione sanguigna e saturazione di ossigeno. Inoltre, la disponibilità e l'esperienza con le attrezzature di rianimazione sono obbligatorie.
5. Definire il numero, le dimensioni e la posizione dei difetti, nonché il tessuto del setto atriale circostante (bordi) e la presenza di aneurisma del setto atriale. Determinare le conseguenze emodinamiche dei difetti del setto atriale utilizzando le viste TEE 2D convenzionali, di cui la vista dell'asse corto del bicaval medioesofageo e della valvola aortica è la più importante (Figura 2).
6. Verificare la comunicazione attraverso il forame utilizzando il contrasto salino agitato durante la manovra di Valsalva, quando la pressione atriale destra aumenta temporaneamente, il setto primum e il secundum sovrapposti si aprono e le bolle possono attraversare il canale del PFO dagli atri destro agli atri sinistro entro 3 cicli cardiaci.
   NOTA: la quantità di bolle incrociate dipende dalla dimensione del PFO. Uno shunt di grandi dimensioni (grado III) è definito quando il numero di bolle supera 20.
7. Utilizzare metodi di acquisizione TEE 3D principalmente dalla vista dell'asse corto medioesofageo o dalla vista bicaval. Utilizzare la modalità ad angolo stretto (zoom) e grandangolare (volume completo) per ottenere ulteriori informazioni sull'anatomia complessa e dinamica del setto interatriale. Misurare la dimensione del difetto del setto atriale alla diastole terminale atriale e alla sistole terminale nelle viste facciali dall'AR o dalla LA (Figura 3).
8. Utilizzare l'ecocardiografia transesofagea intraoperatoria per guidare tutte le fasi della procedura principalmente dalla vista bicavale mediofagica e sull'asse corto, incluso l'avanzamento del filo guida attraverso il tunnel PFO o ASD e la consegna del dispositivo di chiusura (Figura 1, Figura 4, Figura 5).
9. Eseguire il dimensionamento a palloncino del diametro allungato dell'ASD utilizzando anche fluoroscopia e TEE.
   NOTA: La dimensione massima del dispositivo di chiusura è pari al 90% della lunghezza del setto atriale; tuttavia, il rapporto tra il dispositivo e il difetto non deve superare 2:1 (Figura 6).
10. Prima del distacco del sistema di consegna, valutare la presenza della valutazione dello shunt residuo e misurare il bordo del tessuto del setto atriale e il tetto atriale alla distanza del dispositivo di chiusura utilizzando una vista TEE a quattro camere, asse corto e bicaval.

6. Follow-up postoperatorio

1. Eseguire lo studio TTE prima della dimissione ospedaliera e ripetere entro 1 mese per valutare la posizione del dispositivo, lo shunt residuo e il versamento pericardico dovuto all'errosione del dispositivo.
2. Eseguire l'esame TTE e gli studi di follow-up dell'elettrocardiografia a 12 derivazioni a 6 e 12 mesi, con una successiva valutazione ogni anno.
   1. Misurare i parametri Doppler convenzionali per valutare l'effetto della chiusura ASD transcatetere sulle camere sul lato sinistro.
   2. Misurare le variazioni volumetriche atriali e ventricolari e i parametri di deformazione longitudinale sono misurati al fine di tracciare il rimodellamento cardiaco (Figura 7, Figura 8). Le aritmie atriali si verificano principalmente entro 1 mese dalla distribuzione del ^{dispositivo17}.

Risultati

La valutazione clinica di una paziente sintomatica di 41 anni ha rivelato ASD di tipo ostio secundum e setto atriale floppy mediante esame TTE e TEE
L'esame TTE ha mostrato un allargamento ventricolare e biatriale destro con elevata pressione sistolica dell'arteria polmonare. L'esame TEE è stato utilizzato per stimare le dimensioni e la forma dell'ASD utilizzando metodi 2D e 3D. Sono state confrontate le misurazioni TEE 2D, 3D native e di dimensionamento a palloncino (Figura 4

Discussione

Un'attenta selezione del paziente per la chiusura transcatetere del PFO rappresenta una delle fasi più difficili della valutazione clinica, poiché escludere la fibrillazione atriale può essere difficile. Diversi studi negli ultimi anni hanno suggerito una maggiore resa con il monitoraggio a lungo termine per rilevare la fibrillazione atriale. ¹⁸ Lo studio Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL-AF) ha rilevato un aumento del tasso di fibrillazione atriale nel gruppo di mo...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
TomTec Imaging workstation	TomTec Imaging, Unterschleissheim, Germany		4D LALV Function analysing software
Ultrasound machine	Philips Epiq CvX	serial number US81881251	X5-1 and X7 transducers
Wiwe external ECG single chanel recorder	Sanat Metal	5-810-200-1611	external ECG single chanel recorder