Technique de fusion intercorporelle lombaire latérale guidée par navigation tridimensionnelle, couchée, couchée,

Résumé

L’approche latérale à position unique, couchée et latérale permet à la fois le placement latéral lombaire intercorporel et la décompression postérieure directe avec placement de vis pédiculaire dans une position.

Résumé

La fusion intercorporelle latérale offre un avantage biomécanique significatif par rapport à la fusion intercorporelle lombaire transforaminale traditionnelle en raison de la grande taille de l’implant et de la position optimale de l’implant. Cependant, les méthodes actuelles de placement de cages intercorporelles latérales nécessitent soit une procédure en deux étapes, soit une position de décubitus latéral unique qui empêche les chirurgiens d’avoir un accès complet à la colonne vertébrale postérieure pour une décompression directe ou un placement confortable de vis pédiculaire.

Voici l’expérience d’une institution avec 10 cas d’une approche couchée à position unique pour l’accès simultané à la colonne lombaire antérieure et postérieure. Cela permet à la fois le placement latéral de la cage lombaire intercorporelle, la décompression postérieure directe et le placement de vis pédiculaires, le tout dans une seule position. La navigation tridimensionnelle (3D) est utilisée pour une précision accrue à la fois dans l’approche de la colonne vertébrale latérale et dans le placement de la cage intercorporelle. La dilatation tubulaire traditionnelle du muscle psoas aveugle a également été modifiée. Des rétracteurs tubulaires et des broches latérales de rétracteur du corps vertébral ont été utilisés pour minimiser les risques pour le plexus lombaire.

Introduction

Décrite pour la première fois sous le nom de fusion intercorporelle latérale extrême (XLIF) en 2006, l’approche de fusion intercorporelle lombaire latérale (LLIF) utilise une approche transpsoas du corps vertébral1. Le LLIF présente plusieurs avantages opérationnels par rapport aux autres approches traditionnelles. Tout d’abord, le LLIF est l’une des approches de fusion intercorporelle les moins invasives, minimisant les lésions tissulaires périopératoires et la perte de sang, ainsi que la douleur postopératoire et la durée du séjour à ^{l’hôpital2,3}. Le LLIF permet de placer des entretoises intercorporelles plus grandes, ce qui confère une plus grande probabilité de fusion et une plus grande distraction de la hauteur du ^disque4,5.

Plusieurs protocoles LLIF sont actuellement utilisés, chacun présentant des limites. L’approche en deux étapes nécessite deux positions de patient pour le placement de la cage et la fixation de la vis postérieure, respectivement. Ce protocole peut augmenter le temps peropératoire et l’exposition à l’anesthésie, car le chirurgien doit attendre le repositionnement du patient entre la première et la deuxième étape de la procédure. Des variantes LLIF à position unique ont également été développées pour améliorer le processus à deux positions. L’utilisation d’une technique LLIF autonome renonce à la composante postérieure de la chirurgie LLIF et annule ainsi le besoin de repositionnement du patient. Cependant, cette technique empêche la décompression postérieure directe et la stabilité supplémentaire du placement de la vis pédiculaire. L’exécution de l’ensemble de la chirurgie en position latérale a également été décrite, mais cela introduit des défis ergonomiques supplémentaires pour le ^{chirurgien6,7}.

Une approche à position unique sujette réduit efficacement le temps opératoire, accélérant ainsi le rétablissement des patients. Ci-dessous, le protocole pour effectuer une approche couchée à position unique pour l’accès simultané à la colonne lombaire antérieure et postérieure est décrit. Contrairement à une variante décrite précédemment de cette approche, la navigation 3D est utilisée pour guider à la fois l’approche latérale et le placement de la cage intercorporelle8. Enfin, cet article comprend une série de cas des 10 premiers patients qui ont subi cette procédure de fusion intercorporelle lombaire latérale (Pro-LLIF) sujette à l’établissement des auteurs.

Protocole

REMARQUE : Le protocole suit les lignes directrices du comité d’éthique de la recherche humaine de Brigham et a été approuvé par celui-ci.

1. Équipement et positionnement

1. Utilisez une table Jackson ouverte pour la procédure. Assurer la disponibilité de la navigation stéréotaxique sans cadre et de la neurosurveillance peropératoire avec électromyographie des membres inférieurs (EMG), qui sont essentielles au succès de l’affaire.
   REMARQUE: Une table Jackson ouverte permet aux viscères abdominaux de tomber loin de la colonne vertébrale pendant l’approche latérale.
2. Placez le patient en position couchée avec les jambes étendues. Portez une attention particulière aux coussinets de hanche et / ou de cuisse sur le côté où l’entretoise intercorporelle sera introduite. Si nécessaire, déplacez ces coussinets caudalement avant le début de la procédure s’ils s’entassent dans le point d’entrée latéral prévu sous les côtes les plus basses du patient.

2. Approche postérieure initiale et instrumentation postérolatérale

1. Exposez d’abord les éléments postérieurs via une incision médiane sur les niveaux cibles. Ouvrez le fascia de manière standard et disséquez la musculature paraspinale des éléments osseux, y compris les éventuels points d’entrée de la vis pédiculaire. Ensuite, placez une pince épineuse et demandez au technicien en radiologie d’apporter le bras O pour obtenir une tomodensitométrie peropératoire afin de permettre la navigation stéréotaxique.
2. Ensuite, placez les vis pédiculaires aux niveaux appropriés de manière standard avec une assistance à la navigation.
   REMARQUE: En le faisant à cette étape, on s’assure que les vis pédiculaires sont placées avant que la navigation ne soit perturbée, soit par inadvertance pendant le boîtier, soit intentionnellement par le placement des cages intercorporelles. De plus, le placement des vis peut aider dans la partie discectomie latérale du boîtier.

3. Approche latérale et placement de cages intercorporelles

1. Ensuite, commencez l’approche latérale. À l’aide de la navigation, marquez une incision cutanée sur le flanc, en la positionnant de manière à ce qu’elle amène le chirurgien perpendiculairement à travers le point médian de l’espace disque cible (ou autorisez plusieurs de ces trajectoires si vous insérez des cages intercorporelles à plusieurs niveaux).
   1. À ce stade, faites pivoter le lit du patient pour obtenir une position de travail plus confortable pour le chirurgien (c.-à-d. « plan d’avion »). De même, envisagez d’utiliser un tabouret assis pour laisser tomber l’angle de travail du chirurgien afin de permettre une approche plus confortable (Figure 1).
2. Faites une incision de 2'' à 3'' dans le flanc du patient, parallèlement aux côtes du patient. Disséquer à travers la graisse sous-cutanée et le fascia oblique externe à l’aide de l’électrocautérisation. Ensuite, disséquez avec une paire de ciseaux Metzenbaum pour ouvrir les muscles abdominaux externes obliques, obliques internes et transversaux et accéder à l’espace rétropéritonéal.
3. Une fois que l’espace rétropéritonéal potentiel est rencontré, utilisez les doigts pour la dissection émoussée de l’espace pour sentir la cavité péritonéale s’éloigner par la force de gravité, puis rencontrez rapidement la majeure partie du muscle psoas recouvrant la colonne vertébrale. Ressentez le processus transversal comme un repère postérieurement. Utilisez les doigts pour une dissection plus contondante afin de séparer plus complètement la cavité rétropéritonéale de la surface latérale de la colonne vertébrale, en particulier dans la direction crânienne-caudale afin de minimiser le risque d’entrer par inadvertance dans la cavité péritonéale dans les étapes suivantes.
4. Ensuite, placez un système de rétracteur d’accès latéral éclairé, éclairé et monté sur une table, juste superficiel au muscle psoas (Figure 2).
   1. Pour entrer dans le psoas, utilisez d’abord une sonde fenestrée guidée par navigation pour sélectionner un point d’entrée et un angle d’approche optimaux dans l’espace disque cible. Ensuite, placez un fil K à travers la sonde fenestrée dans l’espace disque pour sécuriser l’accès.
   2. Placez des dilatateurs séquentiels sur la sonde superficielle jusqu’au muscle psoas jusqu’à ce que, finalement, le système de rétracteur monté sur table soit introduit et sécurisé.
   3. Connectez la source lumineuse aux lames du rétracteur. Ensuite, ouvrez les lames de l’enrouleur dans les directions crânienne-caudale et antérieure-postérieure pour visualiser directement la zone chirurgicale.
5. Ensuite, disséquez le muscle psoas en vision directe à l’aide de longs dissecteurs Panfield 4 et Kittner longs pour exposer suffisamment d’espace disque pour s’adapter à la largeur de la cage (généralement 18 mm). Si nécessaire, utilisez la surveillance EMG pour surveiller l’espace lombo-sacré.
   REMARQUE: En vision directe, les nerfs du plexus lombo-sacré voyageant à la surface du muscle psoas sont facilement identifiés et évités pour minimiser les blessures à ces nerfs. Traverser le psoas en une étape séparée, en vision directe avec le système de rétracteur éclairé, permet une plus grande capacité à éviter d’endommager le plexus lombo-sacré.
   1. Une fois que l’espace disque est complètement exposé, placez deux paires de broches dans les corps vertébral crânien et caudal pour garder le couloir chirurgical à travers le muscle psoas ouvert.
      REMARQUE: Les broches gardent le muscle psoas (et les nerfs du plexus associés) à l’écart du couloir chirurgical, offrant ainsi un environnement chirurgical confortable et sûr. Il élimine le problème de fluage musculaire couramment rencontré avec le système de rétracteur tubulaire extensible (Figure 3).
6. Assurez-vous que l’espace disque est correctement exposé dans les dimensions crânienne-caudale et antérieure-postérieure. Effectuez une annulotomie avec une lame #15 et effectuez une discectomie initiale à l’aide de rongeurs et de curettes hypophysaires.
   1. Au cours de cette étape, cassez l’anneau du côté controlatéral à l’aide d’un élévateur à pavés navigué pour libérer l’espace et faciliter un placement plus grand de la cage intercorporelle et la correction de la scoliose au besoin.
      1. Insérez l’élévateur à pavés navigué dans l’espace disque. Sous le guidage de navigation, avancez la pointe de l’élévateur à pavés au-delà de la bordure du disque controlatéral et « faites-la passer » à travers l’anneau controlatéral pour la libération de l’anneau.
         REMARQUE: En raison de la navigation dans l’ascenseur à pavés, l’emplacement de la pointe de l’ascenseur à pavés peut être suivi à tout moment. Par conséquent, veillez à ne pas violer l’anneau sur la face antérieure ou postérieure pour protéger les grands vaisseaux et le sac thécal, respectivement.
   2. Il est à noter qu’avec un accès simultané à la colonne vertébrale postérieure pendant que cela se passe, placez les vis pédiculaires en distraction à ce moment-là si nécessaire.
      REMARQUE: Cela facilite non seulement l’entrée dans des espaces de disque particulièrement étroits et réduits, mais permet également de placer une entretoise intercorporelle plus grande que ce qui serait possible autrement.
7. Ensuite, utilisez des rasoirs navigués séquentiellement plus grands et des essais en cage naviguée pour préparer davantage l’espace disque. Prenez soin d’éviter de violer les plaques d’extrémité osseuses. Une fois qu’un essai en cage de taille appropriée est déterminé, insérez la cage intercorporelle correspondante (cage intercorporelle latérale du conduit) avec guidage de navigation (Figure 4). Avant d’insérer la cage, remplissez la cage avec des copeaux d’os d’allogreffe ou tout matériau de greffe au choix du chirurgien.
8. Retirez les broches qui retiennent le muscle psoas et obtenez une hémostase. À ce stade, déplacez le système de rétracteur éclairé vers un autre niveau cible si plusieurs cages intercorporelles sont destinées à être placées. Sinon, retirez le système et fermez le muscle, le fascia et la peau en couches.

4. Achèvement de la partie postérieure

1. Si une décompression postérieure supplémentaire est nécessaire (par exemple, laminectomie), effectuez-la à ce stade.
   REMARQUE : Cela peut également être effectué simultanément pendant certaines parties de la procédure latérale si un deuxième opérateur qualifié est disponible (Figure 1).
2. Enfin, placez des tiges pour connecter les vis pédiculaires, décortiquer la colonne vertébrale et placez une greffe osseuse morselisée de manière standard. Placez régulièrement de la poudre de vancomycine dans la cavité, placez les drains de la plaie et utilisez la bupivacaïne liposomale dans la musculature du dos. Effectuez la fermeture en couches standard, y compris les muscles, les fascias, les tissus sous-cutanés et la peau.
   REMARQUE: La fermeture peut être effectuée simultanément avec la fermeture de l’incision latérale si elle correspond au flux de travail du cas individuel.

Résultats

Démographie de la cohorte
Dix patients consécutifs ont subi la procédure Pro-LLIF d’août 2020 à février 2021. Les critères d’éligibilité pour cette procédure étaient les 18 ans et plus et la spondylose dégénérative symptomatique avec instabilité de la colonne vertébrale (spondylolisthésis ou scoliose dégénérative) de L2 à L5, nécessitant une fusion intercorporelle. Selon la norme de soins de l’établissement, tous les patients avaient testé et échoué à un cours de gesti...

Discussion

Cette étude fournit un protocole détaillé pour une fusion latérale entre les corps (Pro-LLIF) couchée, à position unique et guidée par navigation 3D. Pro-LLIF permet un accès simultané à la colonne vertébrale antérieure et postérieure et ne nécessite pas de repositionnement du patient, contrairement à l’approche OLIF ou XLIF ^{en deux étapes9}. Cette approche à poste unique a été associée à une diminution du temps opératoire, du temps d’anesthésie et des besoins en personne...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
CONDUIT Lateral Lumbar Implants	DePuy Synthes		EIT Cellular Titanium Interbody
COUGAR LS Lateral Spreaders	DePuy Synthes		Lateral Spreaders: 6, 8, 10, 12, 16 mm
COUGAR LS Lateral Trials	DePuy Synthes		Parallel Trial, 18 x 6 mm
COUGAR LS Lateral Trials	DePuy Synthes		Lordotic Trials, 18 x 8 mm 18 x 10 mm 18 x 12 mm 18 x 14 mm
DePuy Synthes ATP/Lateral Discetomy Instruments	Avalign Technologies LLC
Dual Lead Awl Tip Taps 4.35 mm – 10 mm	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
EXPEDIUM 5.5 System	DePuy Synthes		with VIPER Cortical Fix Screws
EXPEDIUM Driver Shaft T20 5.5	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
EXPEDIUM Drive Sleeve 5.5	DePuy Synthes		Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
Phantom XL3 Lateral Access System	TeDan Surgical Innovations, LLC		Lateral Access retractor (includes dilators and LED Lightsource)
PIPELINE LS LATERAL Fixation Pins	DePuy Synthes
The R Project, R package version 4.0, MatchIt package			propensity-score matching
SENTIO MMG Lateral Probe	DePuy Synthes		Lateral Access Probe
SENTIO MMG Stim Clip	DePuy Synthes		attaches to insilated dilators, conducting triggered EMG while rotating 360 degrees
VIPER 2 1.45 mm Guidewire, Sharp	DePuy Synthes