Neuronavigation et laparoscopie Insertion de shunt ventriculopéritonéal guidée pour le traitement de l’hydrocéphalie

Résumé

Les résultats pour les patients de la chirurgie de shunt ventriculopéritonéal (VP), le traitement principal de l’hydrocéphalie chez les adultes, sont médiocres en raison des taux élevés d’échec du shunt. Nous présentons des séquences peropératoires de l’insertion du shunt VP à l’aide du guidage par neuronavigation et laparoscopie, dans le but de réduire les risques de défaillances proximales et distales des cathéters de dérivation, respectivement.

Résumé

L’hydrocéphalie est une affection neurochirurgicale courante chez l’adulte nécessitant généralement un traitement par un shunt de liquide céphalorachidien (LCR), dont le shunt ventriculopéritonéal (VP) est le type le plus courant. Malheureusement, les taux d’échec des shunts VP sont alarmants, avec jusqu’à 50% des patients nécessitant une reprise chirurgicale dans les 2 ans. L’échec du shunt VP peut survenir en raison d’une infection ou d’un mauvais positionnement du cathéter, d’une migration et d’une occlusion. Nous avons entrepris une collaboration conjointe en neurochirurgie et en chirurgie générale dans le cadre d’une étude de cohorte prospective non randomisée d’amélioration de la qualité consécutive de 7 ans visant à réduire les taux d’échecs de shunt ventriculopéritonéal (VP) chez 224 patients adultes dans un établissement de soins tertiaires. L’initiative a combiné l’utilisation de la neuronavigation stéréotaxique électromagnétique pour guider la mise en place du cathéter proximal et la laparoscopie pour placer le cathéter distal sous visualisation directe. Avec l’assistance laparoscopique, le cathéter distal a été ancré à travers un petit trou créé dans le ligament falciforme et placé dans l’espace rétrohépatique droit, exempt de l’épiploon, des adhérences ou de l’intestin qui pourrait obstruer l’extrémité du cathéter. Les chirurgies ont été effectuées à l’aide d’un protocole de prévention des infections de shunt afin de réduire le risque d’infections de shunt. Ici, nous présentons une vidéo peropératoire de l’intervention chirurgicale. L’observance des stratégies de réduction de l’infection par shunt et l’utilisation combinée des techniques de neuronavigation et de laparoscopie dans la chirurgie de shunt VP adulte ont entraîné une réduction de 44% du risque d’échec global du shunt. L’impact positif significatif en ce qui concerne les résultats sans échec de shunt chez les patients qui ont subi une chirurgie de shunt VP en utilisant cette stratégie souligne la valeur associée à l’utilisation de ces techniques peropératoires modernes et à la collaboration inter-spécialités pendant la chirurgie de shunt VP.

Introduction

L’hydrocéphalie, un trouble neurologique courant affectant environ 175 adultes sur 100 000 dans le monde¹, se caractérise par l’accumulation de liquide céphalorachidien (LCR) dans les ventricules cérébraux en raison d’un déséquilibre entre la production de LCR et les processus d’absorption dans le cerveau². Comme divers traitements non chirurgicaux ont échoué³, le seul traitement viable de l’hydrocéphalie est le détournement chirurgical du LCR des ventricules cérébraux. L’approche la plus couramment utilisée chez les adultes est la mise en place d’un shunt qui draine le LCR ventriculaire dans la cavité péritonéale (shunt ventriculopéritonéal [VP])^4,5.

Un shunt VP comporte trois composantes situées par voie sous-cutanée : un cathéter ventriculaire proximal inséré dans un ventricule de LCR par un trou de bavure du crâne, une valve pour réguler le débit et un cathéter distal pour relier la valve à la cavité péritonéale où le LCR est déposé et réabsorbé (Figure 1). Alternativement, un shunt peut s’écouler dans le système veineux au niveau de l’oreillette droite (shunt ventriculo-auriculaire [VA])^6,7 ou détourner le LCR rachidien de la colonne vertébrale vers la cavité péritonéale (shunt lombopéritonéal [LP])⁸. Il n’existe actuellement aucune preuve à l’appui de la supériorité des systèmes de shunt VP par rapport à VA par rapport aux systèmes de shunt LP. Chez les adultes, 15 % à 25 %9,10,11,12 des nouveaux shunts VP échouent, généralement au cours des 6 premiers mois^, et plus de 50 % échouent dans les populations à haut risque ¹³. L’échec du shunt VP peut être secondaire à une infection du shunt, à un dysfonctionnement valvulaire ou à une défaillance du cathéter aux sites proximaux ou distaux 12,14,15,16,17. Chaque échec de shunt nécessite une nouvelle intervention chirurgicale, ce qui est associé à un risque cumulatif de complications périopératoires^18,19 et de stress pour les patients et les familles, en plus de l’augmentation des coûts d’infrastructure de soins de santé 20,21,22,23,24.

La technique « traditionnelle » d’insertion du shunt VP implique l’insertion à main levée du cathéter proximal à l’aide de repères anatomiques de surface et la mise en place du cathéter distal soit par mini-laparotomie, soit par un conduit trocart^25,26,27. Ces techniques ne permettent pas un suivi en temps réel ou une visualisation directe de l’emplacement final pendant ou après l’insertion du cathéter. L’incapacité à atteindre une position idéale pour ces cathéters peut entraîner une défaillance du shunt, qui est la complication à long terme la plus fréquente associée au traitement par shunt VP de l’hydrocéphalie^10,28. Les cathéters proximaux échouent généralement en raison d’une mauvaise position et / ou d’une occlusion ultérieure par les tissus du plexus choroïde ou des débris intraventriculaires. Les principales causes d’échec du cathéter distal chez les adultes comprennent le mauvais positionnement du cathéter, la migration et/ou l’occlusion par les tissus omentaux, l’intestin et les débris ou adhérences intra-abdominaux 11,28,29,30,31.

Des preuves récentes suggèrent que la modification des techniques d’insertion du shunt VP en plaçant les cathéters proximaux et distaux sous neuronavigation et laparoscopique respectivement, est associée à des risques réduits d’échecs de shunt 26,32,33. De plus, il a été démontré que le respect des protocoles de réduction des infections par shunt réduit les risques de défaillance du shunt secondaire aux infections³⁴. De plus, Svoboda et al. ont décrit une « technique falciforme » où le cathéter distal était ancré au ligament falciforme et placé dans l’espace périhépatique loin de l’épiploon, ce qui a contribué à réduire le risque de migration et d’obstruction du cathéter par l’épiploon³⁵. À notre connaissance, bien que l’utilisation de la neuronavigation et de la laparoscopie ait été évaluée de manière indépendante, leurs bénéfices combinés n’ont pas été rapportés et les techniques chirurgicales n’ont pas été décrites de manière adéquate dans la littérature.

Nous avons récemment terminé une étude prospective d’amélioration de la qualité de 7 ans combinant neuronavigation, laparoscopie, technique falciforme et protocole de réduction de l’infection par shunt chez les patients adultes atteints d’hydrocéphalie³⁶. Grâce à notre approche combinée, le risque global de défaillance du shunt a été réduit de 44 %³⁶. L’objectif de cet article est de présenter une vidéo chirurgicale accompagnée d’un guide étape par étape des techniques opératoires pour promouvoir un changement de paradigme vers l’utilisation de ces adjuvants pour réduire les risques d’échecs de shunt chez les adultes.

L’approche chirurgicale présentée ici peut être réalisée pour toute chirurgie d’insertion de shunt VP. Nous décrivons le cas d’un homme de 72 ans qui a reçu un diagnostic d’hydrocéphalie idiopathique à pression normale (iNPH) et qui répondait aux critères d’insertion d’un shunt VP³⁷. Le patient présentait des antécédents de démarche progressive et de troubles cognitifs de 1 an, avec une incontinence urinaire intermittente. Ses antécédents médicaux étaient importants pour l’hypertension et le traitement chirurgical du cancer de la vessie. Une évaluation cérébrale par imagerie par résonance magnétique (IRM) du patient a montré une ventriculomégalie avec un indice d’Evan de 0,41. Une évaluation IRM réalisée 4 ans plus tôt n’a pas démontré de ventriculomégalie avec un indice d’Evan de 0,29 (figure 2). Son examen neurologique a confirmé qu’il avait une démarche large avec un pas bas et une vitesse de marche anormalement lente de 0,83 m/s. Il ne présentait aucun signe de myélopathie. Son score de l’évaluation cognitive de Montréal (MoCA) version 7.1 était de 22/30, ce qui a confirmé sa déficience cognitive légère à modérée. Après un essai de drain lombaire externe (DCE) de 3 jours avec élimination horaire du LCR pour tester la réactivité des symptômes d’élimination du LCR, sa vitesse de marche s’est améliorée à 1,2 m / s et son score MoCA a augmenté de 3 points.

Protocole

Le protocole suivant suit les lignes directrices du Comité conjoint d’éthique de la recherche en santé de l’Université de Calgary. Le consentement éclairé des médias pour l’intervention a été obtenu et le patient a fourni un consentement écrit pour cette publication.

1. Positionnement et configuration préalable à la procédure

1. Obtenez une IRM crânienne préopératoire ou une tomodensitométrie (TDM) avec le protocole de neuronavigation approprié.
2. Placez le patient couché sur le dos sur un appui-tête avec la tête tournée vers le côté controlatéral et placez un roulement d’épaule pour augmenter l’exposition de la région occipitale (Figure 3).
3. Téléchargez l’IRM ou la tomodensitométrie crânienne préopératoire du patient, enregistrez-la dans le système de neuronavigation et terminez la planification du poste de travail de neuronavigation.
4. Sélectionnez un point d’entrée et une cible pour le cathéter proximal et marquez l’emplacement d’entrée spécifique sur le cuir chevelu du patient.
   REMARQUE : Selon la norme, une approche postérieure droite est préférable, à moins que les circonstances du patient ne l’empêchent. Un point d’entrée idéal est un point dont la trajectoire traverse le parenchyme minimal tout en manquant tout vaisseau identifiable sur son chemin vers le corps du ventricule latéral droit (Figure 3).
5. Marquez une incision en forme de U inversé (en forme de fer à cheval) pour incorporer le point d’entrée. Rasez les poils entourant l’incision à l’aide d’une tondeuse (Figure 3).
6. Marquez une incision abdominale para-médiane de 1 cm à la jonction, immédiatement inférieure et latérale droite au xiphisternum.
7. Infiltrer l’incision du cuir chevelu avec un anesthésique local.
8. Respecter un protocole strict de prévention des infections (paquet) (Figure 4)³⁸.
9. Préparez l’ensemble du champ chirurgical avec une solution de gluconate de chlorhexidine à 2 % / d’alcool isopropylique à 70 % et laissez-le sécher pendant au moins 3 minutes avant de commencer le drapage opératoire.
   REMARQUE: Avant le drapage opératoire, tout le personnel chirurgical frotté doit doubler les gants et doit changer leurs gants extérieurs pour de nouveaux gants une fois le drapage du patient terminé.
10. Drapez tout le champ chirurgical avec un champ incisé antimicrobien, ce qui aidera à maintenir les champs en place et réduira le contact direct de l’équipe chirurgicale avec la peau.
11. Appliquez un champ laparoscopique standard et étendez l’ouverture dans une direction crânienne jusqu’aux bords du drapage pour permettre l’exposition du champ chirurgical crânien et thoracique.

2. Exposition crânienne

1. Utilisez un scalpel #15 pour marquer l’incision en forme de fer à cheval.
2. Utilisez une cautérisation monopolaire à pointe fine pour approfondir l’incision, en veillant à préserver la couche périostée.
3. Rétractez les bords de la peau avec un rétracteur auto-retenant.
4. Faites une incision périostée croisée au centre de la plaie pour exposer le crâne en utilisant une cautérisation monopolaire.
5. Faites un trou de bavure d’environ 2 cm au centre de l’exposition périostée, en veillant à préserver la dure-mère sous-jacente (figure 5).

3. Mise en place d’un cathéter distal sous-cutané

1. Faites une incision para-médiane sous-xiphisternum jusqu’à la couche de graisse périfasciale.
2. Disséquer le tissu sous-cutané de 2-3 cm dans une direction crânienne.
3. Guidez soigneusement un stylet de tunneling avec sa gaine en plastique enveloppante dans la couche sous-cutanée et passez-le vers l’incision crânienne, en prenant toutes les précautions pour rester au-dessus des côtes et de la clavicule, et éviter de percer la peau.
4. Une fois que la face inférieure de l’incision crânienne est percée par le tunnelier, retirez le stylet en laissant la gaine plastique en place (Figure 5).
5. Créez une poche sous-galéenne au bord inférieur de l’incision crânienne autour de la gaine en plastique suffisamment importante pour enterrer le réservoir de shunt en utilisant la cautérisation monopolaire et la dissection émoussée avec une pince Kelly.
6. Retirez le cathéter distal de l’emballage stérile et placez-le dans une solution saline stérile.
7. Enfilez le cathéter distal à travers la gaine en plastique de la direction crânienne à la direction caudale, en minimisant le contact des composants de dérivation avec les rideaux, puis retirez la gaine en plastique.
8. Amorcez le système avec une solution saline stérile pour éliminer tout air.
9. Fixation de vanne
   1. Si une vanne de dérivation programmable est utilisée, programmez-la au réglage souhaité avant de la retirer de l’emballage. Retirez la valve de dérivation VP et les cathéters distaux de l’emballage stérile et placez les composants dans une solution saline stérile.
   2. Fixez l’orifice distal de la valve à l’extrémité proximale du cathéter distal, fixez-le deux fois avec des attaches en soie 3-0 et amorcez le système avec une solution saline stérile pour éliminer tout sas résiduel. Enveloppez la valve et le cathéter exposé dans une éponge imbibée de solution saline en faisant tout votre possible pour empêcher le système de dérivation de toucher les rideaux.

4. Insertion d’un cathéter ventriculaire (proximal)

1. Retirez le cathéter ventriculaire de l’emballage stérile et placez-le dans une solution saline stérile.
2. Créer une petite durotomie circulaire située au centre équivalente au diamètre du cathéter proximal (incorporant le pia et l’arachnoïde sous-jacents) à l’aide d’une cautérisation monopolaire à pointe fine.
3. Avec le stylet de navigation dans le cathéter proximal, passez le cathéter dans le ventricule ipsilatéral en utilisant la navigation en temps réel le long de la trajectoire préprogrammée jusqu’à la profondeur cible.
   REMARQUE: Souvent, il y a un écoulement de LCR à environ 5 cm, cependant, assurez-vous d’avancer le cathéter jusqu’à une profondeur d’environ 8-10 cm (cible).
4. Une fois à la profondeur cible, retirez la sonde de style de navigation du cathéter ventriculaire et confirmez le débit libre du LCR. Ensuite, serrez le cathéter avec un bouton-pression à l’aide de bottines pour protéger le cathéter.
5. Coupez le cathéter proximal, en laissant environ 2 cm supplémentaires de la table externe du crâne (Figure 5).
6. Fixez l’extrémité distale du cathéter proximal à la sortie proximale de la valve et fixez-la deux fois avec des attaches en soie 3-0.
7. Placez soigneusement la valve dans la poche sous-galéenne et ancrez le manchon de valve au périoste préservé avec une suture en soie 4-0.
8. Appliquez une traction douce sur le cathéter distal au niveau de l’incision abdominale pour vous assurer qu’il n’y a pas de plis du cathéter.
9. Confirmer que l’écoulement spontané du LCR se trouve à l’extrémité très distale (abdominale) du système de shunt.

5. Mise en place du cathéter intra-abdominal (distal)

REMARQUE: Le cathéter distal est placé par laparoscopie dans la cavité péritonéale, idéalement par un chirurgien généraliste.

1. Faites une incision périumbilicale curviligne avec un scalpel #15 suivie d’une dissection contondante jusqu’au fascia de la paroi abdominale.
2. Saisissez le fascia de chaque côté avec une pince Kocher et incisez-le de manière verticale, pour assurer l’entrée dans la cavité péritonéale.
3. Placez les sutures de hauban en polyglactin #2 à travers le fascia de chaque côté, puis insérez un trocart Hasson émoussé.
4. Insuffler l’abdomen avec du dioxyde de carbone (CO₂).
5. Insérez un laparoscope incliné à 30° dans l’orifice d’accès au trocart Hasson (figure 6).
6. Placez un orifice de 5 mm en mode standard sous vision directe, généralement sur la gauche, mais cela peut varier en fonction de la densité et de la position des adhérences intrapéritonéales (Figure 6).
7. Effectuer toute lyse des adhérences, qui peut être nécessaire.
8. Faites un petit trou dans le ligament falciforme (du côté gauche du ligament) en utilisant une combinaison d’électrocautérisation et de ciseaux Metzenbaum laparoscopiques (Figure 6). Le trou doit être aussi près que possible du foie et du diaphragme (céphale).
9. Créer un tunnel abdominal transversal pour le cathéter de dérivation VP en utilisant le crochet d’électrocautérisation à l’incision créée à l’étape 3.1 (où le cathéter distal sort de l’espace sous-cutané).
10. Insérez le cathéter de dérivation VP distal dans la cavité péritonéale par le chemin créé avec un introducteur de gaine décollable 11F.
11. Une fois le cathéter visualisé dans la cavité abdominale, saisissez-le et positionnez-le, à travers le trou du ligament falciforme (Figure 6).
12. Tirez le cathéter restant à travers le trou du ligament falciforme du côté droit et placez-le derrière le foie (après la mobilisation médiale du secteur postérieur droit du foie). Le dernier lieu de repos du cathéter doit être l’espace rétrohépatique (Figure 6).
13. Coupez le cathéter de manière à ce que l’extrémité soit située juste au-dessus de la marge inférieure du foie. La position finale du cathéter devrait idéalement être inférieure au diaphragme mais supérieure et postérieure au foie mobilisé, immédiatement supérieure à la gouttière péricolique droite. Confirmer qu’il y a encore un écoulement spontané de LCR à travers le cathéter sous visualisation directe (Figure 6).
    REMARQUE: Il n’y a pas de longueur prédéterminée du cathéter. Le cathéter est ajusté pour s’adapter intracorporellement à l’anatomie du patient.
14. Retirer le résidu (partie coupée du cathéter) par l’orifice latéral de 5 mm.
15. Dégonflez l’abdomen lentement et prudemment pour vous assurer qu’il n’y a pas de migration du cathéter, puis retirez tous les instruments.

6. Clôture

1. Fermez la plaie crânienne en couches avec 3-0 polyglactin simple interrompu sutures enterrées dans la couche de galea et des agrafes dans la peau. Appliquez un pansement.
2. Fermez le fascia abdominal à l’aide des sutures de séjour en polyglactin précédemment placées, suivies de sutures sous-cutanées 4-0 poliglecaprone-25 et d’adhésif acrylate pour la fermeture de la peau. Appliquez un pansement chirurgical.

Résultats

Le jour postopératoire #1, le patient présenté dans la vidéo a subi un scanner de la tête et une radiographie de l’abdomen (Figure 7). Cette imagerie, respectivement, a démontré le placement optimal du cathéter proximal dans le ventricule latéral droit et l’emplacement du cathéter distal dans l’espace péri-hépatique. Lors des évaluations cliniques postopératoires de 3 mois et 1 an du patient après la mise en place du shunt VP, sa vitesse de marche s’était améliorée,...

Discussion

Les patients tolèrent bien la procédure, sont extubés immédiatement postop et conviennent aux services non aigus pour la surveillance nocturne. Nous avons l’habitude d’obtenir une tomodensitométrie simple de la tête le lendemain matin pour confirmer la mise en place du cathéter proximal et comme imagerie de base pour la prise en charge future. De plus, nous obtenons une radiographie abdominale pour confirmer la position postopératoire du cathéter abdominal. La majorité de nos patients sont évalués à la f...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
30-degree angle laparoscope	Stryker	0502-937-030
Barium impregnated proximal catheter	Medtronic	41101
Bowel grasper	Richard Wolf	8393.25
Certas Valve inline	Codman	82-8800
Chloraprep	3M	355-S10325/103.25
Electrocautery	Karl Storz	28160KA
Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM)	Medtronic	9735428/9734887
Hasson trocar	Applied Medical Inc	C0R95
Ioban	3M	6661EZ
Monocryl	Ethicon	D8550
Open barium impregnated proximal catheter	Medtronic	23092
Pneumatic surgical drill	Medtronic	PM100
Steri-Strips	3M	R1547
Video System Endoscopy	Stryker	Not Available