Aplicación del concepto En Bloc combinado con resección anatómica en hepatectomía laparoscópica

Resumen

Numerosos estudios han demostrado las ventajas de la resección anatómica. No obstante, sigue siendo controvertido si la resección anatómica puede aumentar las tasas de resección R0. En consecuencia, el presente estudio describe un procedimiento innovador que involucra el concepto en bloque combinado con la resección anatómica en la hepatectomía laparoscópica, que puede reducir la recurrencia postoperatoria y la metástasis.

Resumen

La hepatectomía laparoscópica se ha informado en muchos estudios, y es el método principal de resección hepática. En algunos casos particulares, como cuando hay tumores adyacentes al lecho quístico, los cirujanos no pueden palpar los márgenes quirúrgicos a través del abordaje laparoscópico, lo que genera incertidumbre sobre la resección R0. Convencionalmente, la vesícula biliar se reseca primero, y los lóbulos o segmentos hepáticos se resecan en segundo lugar. Sin embargo, los tejidos tumorales pueden diseminarse en los casos anteriores. Para abordar este problema, basado en el reconocimiento de la porta hepatis y la anatomía intrahepática, proponemos un enfoque único para la hepatectomía combinado con la resección de la vesícula biliar mediante la resección anatómica en bloque in situ. En primer lugar, después de diseccionar el conducto cístico, sin cortar la vesícula biliar principalmente, el porta hepatis es pre-ocluido por el uréter de un solo lumen; en segundo lugar, el pedículo hepático izquierdo se libera por el espacio de la membrana de Laennec y la placa hilar; En tercer lugar, se le pide al asistente que arrastre el fondo de la vesícula biliar, y el tejido del parénquima hepático se reseca utilizando un bisturí armónico a lo largo de la línea de isquemia en la superficie hepática y una ecografía intraoperatoria. Toda la vena hepática media (MHV) y sus afluentes aparecen completamente; por último, se desconecta la vena hepática izquierda (LHV) y se extrae la muestra de la cavidad abdominal. El tumor, la vesícula biliar y otros tejidos circundantes se resecan en bloque, lo que cumple con el criterio de ausencia de tumor, y se logra un amplio margen incisal y la resección R0. Por lo tanto, la hepatectomía laparoscópica con la combinación del concepto en bloque y la resección anatómica es un método seguro, eficaz y radical con baja recurrencia postoperatoria y metástasis.

Introducción

El carcinoma hepatocelular es un cáncer común; Es la sexta neoplasia más común en adultos y la tercera causa de muerte por cáncer en todo el mundo, y se prevé que su incidencia aumente en el futuro¹. Se ha informado que la resección quirúrgica, la terapia electroquímica ablativa, la quimioembolización transarterial, la terapia sistémica como sorafenib y el trasplante son modalidades de tratamiento efectivas para el cáncer de hígado ^2,3. De estas opciones, la resección quirúrgica del carcinoma hepatocelular (CHC) se considera el tratamiento curativo primario ya que el tumor se puede extirpar por completo en lugar de limitarse⁴.

La cirugía laparoscópica, una técnica mínimamente invasiva con menos complicaciones perioperatorias en comparación con la resección abierta⁵, ha progresado mucho en todo el mundo y se ha convertido en un método quirúrgico importante para la cirugía hepática ^6,7,8. Sin embargo, en la resección hepática laparoscópica, la incapacidad del cirujano para reconocer los márgenes tumorales bajo visión directa y el temor de no poder asegurar la hemostasia laparoscópica han desalentado a la mayoría de los cirujanos hepáticos de intentar este procedimiento exigente. En 1960, Lin et al. relataron un caso de lobectomía hepática derecha con ligadura intrahepática^{de la} vena porta 9. En 1986, Takasaki también describió la hepatectomía con transecto pedicular de Glisson, llamada disección extratecal¹⁰. En 1991, Reich et al. aplicaron la resección laparoscópica de tumores hepáticos benignos y completaron la primera hepatectomía laparoscópica del mundo¹¹. Desde entonces, la hepatectomía anatómica ha entrado gradualmente en la vista del público al tiempo que proporciona apoyo técnico para la hepatectomía laparoscópica. Sin embargo, en el caso del presente estudio, el extremo inferior del tumor alcanzó la placa quística, y la resección anatómica tradicional simple no pudo garantizar una resección R0, pero el manejo de tales casos rara vez se ha informado en detalle. En 1999, Neuhaus et al. propusieron el principio de resección total de la vena porta, que demostró ser un buen indicador pronóstico, aumentando la posibilidad de resección R0¹². En consecuencia, con una nueva comprensión de la anatomía hepática, avanzamos un nuevo enfoque llamado "concepto en bloque combinado con resección anatómica", que se representa en este protocolo de video.

En este estudio, la paciente fue una mujer de 67 años ingresada en nuestro hospital en agosto de 2021 con dolor abdominal superior leve durante 1 mes. Su historial médico era notable por hipertensión y diabetes. La tomografía computarizada con contraste abdominal reveló una masa con realce heterogéneo localizada en el segmento 4 del hígado, con un tamaño de 247 mm x 54 mm x 50 mm. El extremo inferior de la masa había alcanzado la placa quística, y no se podía descartar la posibilidad de invasión de la vesícula biliar (Figura 1). La función hepática de Child-Pugh¹³ fue de grado A, y la tasa de aclaramiento de ICG 14,15 R15 fue de ^5,1% (<¹⁰%). El paciente fue clasificado en estadio A según el algoritmo BCLC¹⁶ y estadio IB según el algoritmo CNLC¹⁷. Después de una reunión multidisciplinaria, se decidió que su tratamiento debía ser la resección laparoscópica del lóbulo izquierdo del hígado y la colecistectomía. El concepto de resección en bloque combinada con resección hepática anatómica en laparoscopia se adoptó para eliminar totalmente la enorme masa hepática.

Protocolo

El procedimiento fue revisado y aprobado por el Comité de Investigación Clínica y Ética de Aplicación del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangzhou. El contenido y los métodos de la investigación están en línea con las normas y requisitos de ética médica. El paciente fue informado del propósito, antecedentes, proceso, riesgos y beneficios del estudio antes de la cirugía. El paciente comprendió que la participación en este estudio fue voluntaria y firmó el consentimiento informado.

1. Posicionamiento del paciente, instrumentos y colocación de puertos

1. Coloque al paciente en posición supina y 30° inversa de Trendelenburg en la mesa de operaciones, y posteriormente incline 30° hacia la derecha durante el procedimiento, con el cirujano actuando desde el lado derecho.
2. Utilice la técnica de cinco puertos durante el procedimiento, con tres trócares de 10 mm, un trocar de 5 mm y un trocar de 12 mm para la retracción y la recuperación de muestras. Luego, ensamble los siguientes dispositivos hemostáticos: laparoscopio de 30°, dispositivo de ecografía laparoscópica e instrumentos laparoscópicos básicos, incluido un catéter de un solo lumen, un bisturí armónico, un electrocoagulador monopolo, un clip vascular y una grapadora de corte endoscópica motorizada (consulte la Tabla de materiales).
3. Administrar al paciente una combinación de anestesia intravenosa e inhalatoria administrando propofol 150 mg, sufentanilo 15 ug y bromuro de rocuronio 50 mg por vía intravenosa, seguido de intubación endotraqueal 7.5 F después de 90 s.
   NOTA: La selección de los agentes anestésicos y la aplicación de anestesia intravenosa e inhalatoria son decididas y realizadas por el anestesista caso por caso.
   1. Durante la transección parenquimatosa, disminuya la presión venosa central en 3-5 cm_H2Opara reducir el sangrado venoso hepático y limitar el reemplazo de líquidos tanto como sea posible. Coloque un catéter lumen y una sonda nasogástrica (consulte la Tabla de materiales) en la vejiga y el estómago para registrar el volumen urinario y descomprimirlo.
4. Coloque rutinariamente una línea arterial preoperatoria y un catéter venoso central (vena yugular interna). Utilice un trocar de 10 mm para el puerto de observación 2 cm por debajo del ombligo. Luego, establezca el neumoperitoneo insuflando insuflando dióxido de carbono y mantenga la presión intraabdominal en 12-14 mmHg (1 mmHg, 1/4 0.133 kPa).
5. Coloque los otros cuatro trócares en los siguientes lugares: el trócar de 5 mm en la línea axilar anterior derecha, el trocar de 12 mm en la línea media clavicular derecha debajo del margen costal, el trócar de 10 mm en la línea axilar anterior izquierda y el trocar de 10 mm en la línea medioclavicular izquierda debajo del margen costal (Figura 2).

2. Técnica quirúrgica

1. Tire del fondo de la vesícula biliar hacia arriba y use un bisturí armónico (ver Tabla de materiales) para la disociación del triángulo¹⁸ de Calot. Tenga cuidado de ligar el conducto cístico y la arteria con clips hemostáticos de tamaño mediano, no corte la vesícula biliar y deje la vesícula biliar in situ principalmente (Figura 3).
2. Segmentar los ligamentos redondos y falciformes con el bisturí armónico. Separe cuidadosamente los ligamentos coronario izquierdo y triangular, evitando lesiones en las ramas adyacentes de la vena frénica (Figura 4). Luego, incisalos ligamentos hepatogástricos medialmente 10 mm en el saco menor.
3. Acceso de izquierda a derecha detrás del ligamento hepatoduodenal a través de un cabestrillo retirado del catéter de luz única 14 F conectado para prepararse para la oclusión del flujo hepático (Figura 5).
4. Después de ligar la arteria hepática izquierda con clips vasculares de tamaño mediano, asegúrese de que la primera porta hepatis se haya bloqueado con el catéter de un solo lumen para evitar sangrado inesperado durante la movilización del pedículo hepático izquierdo.
   1. Levante suavemente el borde inferior del hígado, libere los pedículos glisoneanos izquierdos por el espacio de la membrana de Laennec¹⁹ y la placa hiliar²⁰ (Figura 6), y luego prepare un sistema de torniquete para bloquear el flujo hepático izquierdo insertando un catéter de luz única 8 F a través del pedículo glisoniano izquierdo²¹ (Figura 7).
5. Después de liberar la primera porta hepatis, bloquear el pedículo hepático izquierdo sujetando el catéter de luz única con un clip hemostático (Figura 8), que se grapará después de la transección del parénquima. Determinar el borde entre los lóbulos hepáticos izquierdo y derecho mediante la identificación de isquemia del lóbulo hepático izquierdo.
   1. Siguiendo la línea divisoria, busque y marque las posiciones de proyección de las venas hepáticas medias con ecografía laparoscópica. Preste atención al mapeo de la ubicación y las trayectorias de los vasos intrahepáticos vitales, especialmente aquellos ubicados en el plano transversal esperado del parénquima hepático (Figura 9).
      NOTA: En este estudio, el ultrasonido se configuró en modo de imagen de flujo Doppler en color (CDFI), y el vaso de paredes delgadas que fluye hacia la vena cava inferior en la misma dirección que el eje largo de la sonda de ultrasonido se consideró el MHV. Además, también estaba ubicado cerca de la línea divisoria.
6. Marque la línea de transección parenquimatosa con un gancho eléctrico a lo largo de la línea de demarcación en la superficie hepática (Figura 10). Pídale al asistente que arrastre el fondo de la vesícula biliar y transecte el parénquima desde el lado del pie hasta el lado de la cabeza a lo largo de la vena hepática media usando un bisturí ultrasónico (Figura 11).
   1. Active el bisturí ultrasónico temprano para reducir eficazmente el sangrado del parénquima hepático, y no sujete la punta del bisturí para evitar daños en los vasos. Asegure o suture los grandes vasos intrahepáticos y los conductos biliares que se encuentran durante la resección parenquimatosa con 2-0 suturas si es necesario.
7. Exponga los pedículos vasculares que ingresan a los segmentos 4a/4b y la vena hepática izquierda más arriba en la línea de corte (Figura 12). Luego, exponga completamente todo el MHV y sus afluentes, y disecte las raíces del LHV y MHV más tarde (Figura 13). Por último, grape los recipientes de entrada y salida con la grapadora powered plus cuando esté expuesto.
8. Una vez que las muestras de hígado se hayan aislado del lóbulo hepático derecho restante, realice un examen de hemostasia y fuga de bilis a lo largo de la superficie cortada antes de suturar.
   1. Utilice la electrocoagulación monopolo (ver Tabla de materiales) para la hemostasia cuando se encuentran manchas sangrantes en la superficie cortada (Figura 14). Envuelva el lóbulo hepático izquierdo resecado (Figura 15) en una bolsa de plástico y sáquelo a través de una incisión de 4 cm de largo en la parte inferior del abdomen, seguida de la colocación de dos tubos de drenaje.

3. Enfermería postoperatoria

1. En el primer día postoperatorio, suspender la sonda nasogástrica y darle al paciente una dieta líquida.
2. Retire el catéter de Foley el día 2 postoperatorio y ayude al paciente a levantarse de la cama para las actividades diarias.
3. Finalmente, cuando el drenaje sea inferior a 50 mL por día, retire los dos tubos de drenaje en el cuarto y quinto día, respectivamente. Pídale al paciente que regrese al hospital para un examen de seguimiento 1 mes después.

Resultados

La duración de la operación fue de 255 min, no se observaron complicaciones durante la operación y la pérdida de sangre estimada fue inferior a 20 mL. La operación no se convirtió en cirugía abierta y no se observaron complicaciones postoperatorias. El segmento hepático 2, el segmento hepático 3 y el segmento hepático 4 (incluida la vesícula biliar) se resecaron anatómicamente, y el MHV, así como sus afluentes (V5v, rama ventral del quinto segmento de la vena hepática; V8v, rama ventral del octavo segmento ...

Discusión

La hepatectomía anatómica es un procedimiento que puede extirpar simultáneamente la lesión y los segmentos hepáticos junto con las venas correspondientes y ha sido considerado un método ideal para tratar el cáncer de hígado^23,24,25,26. Con la innovación tecnológica, la resección hepática anatómica con tecnología laparoscópica se ha desarrollado rápidamente como una alternativa a...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° Laparoscopy	Olympus Corporation	CV-190
Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery, LLC	HAR36
Laparoscopic ultrasonography	Hitachi	Arietta 60
Monopole electrocoagulation	Kangji Medical	/
Nasogastric tube	Pacific Hospital Supply Co. Ltd	I02705
Powered plus stapler	Ethicon Endo-Surgery, LLC	PSEE60A
Single lumen ureter	Well Lead Medical CO, LTD	14F,8F
Trocar	Surgaid Medical	NPCM-100-1-10
Vascular clips	Teleflex Medical	544243