اختبار الخيمة مع الجمع بين خفض ضغط الجسم السلبية: أ "المعيار الذهبي" لقياس التسامح الانتصابي

Summary

نحن تصف "المعيار الذهبي" لتقييم التسامح الانتصابي (OT) باستخدام اختبار الخيمة مع الضغط السفلي من الجسم مجتمعة السلبية (LBNP). ويمكن الجمع بين هذا مع المنظمات غير الغازية التقييمات السيطرة منعكس القلب والأوعية الدموية. يتم تعريف الاستجابات العادية وغير العادية.

Abstract

Orthostatic tolerance (OT) refers to the ability to maintain cardiovascular stability when upright, against the hydrostatic effects of gravity, and hence to maintain cerebral perfusion and prevent syncope (fainting). Various techniques are available to assess OT and the effects of gravitational stress upon the circulation, typically by reproducing a presyncopal event (near-fainting episode) in a controlled laboratory environment. The time and/or degree of stress required to provoke this response provides the measure of OT. Any technique used to determine OT should: enable distinction between patients with orthostatic intolerance (of various causes) and asymptomatic control subjects; be highly reproducible, enabling evaluation of therapeutic interventions; avoid invasive procedures, which are known to impair OT¹.

In the late 1980s head-upright tilt testing was first utilized for diagnosing syncope². Since then it has been used to assess OT in patients with syncope of unknown cause, as well as in healthy subjects to study postural cardiovascular reflexes^2-6. Tilting protocols comprise three categories: passive tilt; passive tilt accompanied by pharmacological provocation; and passive tilt with combined lower body negative pressure (LBNP). However, the effects of tilt testing (and other orthostatic stress testing modalities) are often poorly reproducible, with low sensitivity and specificity to diagnose orthostatic intolerance⁷.

Typically, a passive tilt includes 20-60 min of orthostatic stress continued until the onset of presyncope in patients^2-6. However, the main drawback of this procedure is its inability to invoke presyncope in all individuals undergoing the test, and corresponding low sensitivity^8,9. Thus, different methods were explored to increase the orthostatic stress and improve sensitivity.

Pharmacological provocation has been used to increase the orthostatic challenge, for example using isoprenaline^4,7,10,11 or sublingual nitrate^12,13. However, the main drawback of these approaches are increases in sensitivity at the cost of unacceptable decreases in specificity^10,14, with a high positive response rate immediately after administration¹⁵. Furthermore, invasive procedures associated with some pharmacological provocations greatly increase the false positive rate¹.

Another approach is to combine passive tilt testing with LBNP, providing a stronger orthostatic stress without invasive procedures or drug side-effects, using the technique pioneered by Professor Roger Hainsworth in the 1990s^16-18. This approach provokes presyncope in almost all subjects (allowing for symptom recognition in patients with syncope), while discriminating between patients with syncope and healthy controls, with a specificity of 92%, sensitivity of 85%, and repeatability of 1.1±0.6 min^16,17. This allows not only diagnosis and pathophysiological assessment^19-22, but also the evaluation of treatments for orthostatic intolerance due to its high repeatability^23-30. For these reasons, we argue this should be the "gold standard" for orthostatic stress testing, and accordingly this will be the method described in this paper.

Protocol

في جميع أنحاء، واختبار ضغط ضربات إلى فوز الدم المستمر والكهربائي (ECG) الرصد هو الهدف الأسمى. وهذا يضمن سلامة الموضوع، وإنهاء الفوري للاختبار مع بداية presyncope. فوز إلى فوز ويمكن الحصول على التسجيلات ضغط الدم من خلال قسطرة الشرايين، أو إصبع تخطيط التحجم ^31-33. ويستخدم هذا الأخير في هذا البروتوكول لأنه غير الغازية، ويمكن تقييم بداية presyncope مع دقة نفس catherization ^31،34، دون تأثير ضار للرصد الغازية على OT ^1. يمكن استخدام التغييرات التقنية Modelflow في حجم المخ، خرج القلب، والمقاومة الطرفية الكلية أن تستمد من الضغط الشرياني الاصبع على ^35،36 الموجي. ويمكن أيضا اتخاذ تدابير إضافية موسع التي قد تساعد في تقييم الديناميكية الدموية أن تجرى، وسوف يمكن وصفها هنا. المد والجزر المستمر الأكسجين نهاية (P _ET O ₂₎ وثاني أكسيد الكربون (CO ₂ P _ET ) الرصد باستخدام قنية أنفية يسمح تقييم أي مساهمة من فرط التنفس إلى أعراض هذا الموضوع ل. وأخيرا، يمكن رصد كل العضدية الدماغية وسرعات تدفق الدم باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر اتخاذها لتمكين تحديد استجابات الأوعية الدموية الطرفية والدماغية لorthostasis. وبالإضافة إلى ذلك، يمكن أيضا تجميع قياسات الوريدي ويتم الترشيح الشعرية الحصول عليها باستخدام تخطيط التحجم مقاومة ^20. في نهاية المطاف، وهذا البروتوكول يسمح تقييم التحكم الوضعي منعكس القلب والأوعية الدموية في وضع السيطرة وقابلة للتكرار.

1. معدات

1. الجدول قابل للتعديل يدويا الخيمة قادرة على الانتقال من -15 إلى 60 درجة في الزيادات ° 10 (الشكل 1). ويشمل الحق الذراع قابل للتعديل مع بقية حامل قابل للتعديل لمجس العضدية (1D الشكل)، والصفيحة القدمية للتعديل لهذا الموضوع للوقوف على، وحزام المقعد لتأمين جنيه لهذا الموضوعع (الشكل 1E).
2. دائرة LBNP مع قياس الضغط المرفقة تناسبها في أخدود خشبية مليئة النيوبرين على النصف السفلي من الجدول الخيمة ويتم تأمين في مكان من قبل أربعة الأشرطة قابل للتعديل (الشكل 1). ويمكن استخدام المواد A زجاجي واضحة للغرفة اذا شئت، لتمكين التصور من الأرجل الموضوعات "، وبالتالي رصد بصرية في أي العضلات والهيكل العظمي ضخ النشاط.
3. يتم إرفاق لوحة خشبية الخصر إلى الأعلى من الغرفة مع النيوبرين تحيط على مستوى قمة الحرقفي هذا الموضوع لتقديم ختم محكمة الغلق مع الغرفة (1B الشكل). يتم اختيار مستوى قمة الحرقفي لأنه يتجنب تطبيق LBNP في البطن، والتي يمكن أن تكون غير مريحة، ولكن يضمن التحفيز موحدة للأفراد من القامات مختلفة.
4. أداء المستمر فوز إلى فوز والحصول على البيانات مع تردد أخذ العينات من 1 كيلو هرتز باستخدام تحويل التناظرية إلى الرقمية. تصور كل داتا وقت واحد في الوقت الحقيقي باستخدام اختبار في جميع أنحاء LabChart (Powerlab 16/30، الآلات AD، كولورادو سبرينغز، CO).
5. إجراء اختبار في غرفة التحكم في درجة حرارته (20-22 ° C) لتجنب تأثير المعروفة من الإجهاد الحراري على OT ^37. وتجرى اختبارات مثالي في الصباح بسبب تأثير إيقاعات نهاري بشأن مكافحة baroreflex ^38. في بعض الحالات، وينصح جلسة تعريفية للحد من تأثير "ردا الضغط" على هذا الإجراء.
6. إرشاد المواضيع التي لا تملك إلا وجبة إفطار خفيفة، للحد من الإرباك ممكن نظرا لبعد أكلي انخفاض ضغط الدم، وتجنب ممارسة الكافيين ومضنية في صباح يوم الاختبار. مواضيع تصوم لمدة 2 ساعة قبل الاختبار. يجب أن أيضا الامتناع عن شرب الكحول لمدة 24 ساعة قبل الاختبار، للقضاء على تأثير مدر للبول من الكحول ويترتب على ذلك انخفاض في حجم البلازما، التي هي معروفة للحد من OT ^39.
7. الشكل 2 يوضحالبروتوكول. يقف هذا الموضوع على الطاولة لوحة القدم ونقلها إلى موقف ضعيف (الشكل 1). مستلق مرة واحدة، قم بمحاذاة قمة الحرقفي مع وسط الطاولة. وهذا يسمح لسهولة إمالة، ويضمن تحديد المواقع موحدة للغرفة LBNP. ضبط الصفيحة القدمية وفقا لذلك. ويفضل A لوحة الدعم القدم بسبب ترتبط الجداول مع الدعم السرج مع زيادة استجابات إيجابية كاذبة، ربما بسبب ضغط الزائد من الساق والحوض الأوردة ^6.
8. Loosley وضع حزام فوق الركبة بقليل لتعزيز مكانة سلبية وتقديم الدعم الوضعي. تعليمات بعدم نقل المواضيع أرجلهم أثناء الاختبار. وضع الذراع اليمنى هذا الموضوع على بقية الذراع، معدلة بحيث يتم اعتماد ذلك على مستوى مريح القلب. إرفاق معدات الرصد.
9. إجراء تغلب إلى مكافحة ضغط الدم باستخدام الرصد Finometer، وفقا لإرشادات الشركة المصنعة ^40. اختار صفعة الاصبع الذي يناسب س مناسبn لالسلامية منتصف الاصبع الوسطى في موضوع الحق. استخدام صفعة العضدية لمعايرة داخليا Finometer قبل جمع البيانات. أدخل موضوع الجنس، والعمر، والطول والوزن في Finometer لتمكين الافتراضات المناسبة لخوارزميات Modelflow ^35،36.
10. رصد المستمر ECG المهم لتحديد دقيق لردود معدل ضربات القلب، وتحديد أي من الأوامر عدم انتظام ضربات القلب، وينبغي حدوثها. تطبيق أقطاب ECG في تكوين الرصاص II تعديل، وضمان أن المواقع الكهربائي لا تتدخل في تحديد المواقع من النيوبرين مجلس الخصر.
11. تحديد استجابات الأوعية الدموية الطرفية باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر من الشريان العضدي في الذراع الأيمن دعم على مستوى القلب (لتجنب تأثير التغيرات الضغط الهيدروليكي على ضغط الدم وسرعة في الذراع). جس الشريان حتى يقع النبض. تطبيق هلام الموجات فوق الصوتية لهذا المجال، وموقف مجس 8 ميغاهيرتز بحيث العضد؛ الذراعيتم الحصول على سرعة الشريان آل الموجي (أرقام 3A، B).
12. بعد أن يتم تحديد الإشارات، وتحسين وزيادة عمق، وتشديد حامل قابل للتعديل للحفاظ على زاوية insonation المستمر لمدة الاختبار (الشكل 3B). هذا مهم جدا لأنه، وفقا للمعادلة التحول دوبلر، والتغيرات في السرعة ستكون متناسبة مع التغيرات في تدفق إذا زاوية insonation وقطر الشرايين ثابتة ^19،21.
13. تحديد استجابات الأوعية الدموية الدماغية وبالمثل (أرقام 4A، B). تأمين مجس الدماغي (2 ميجا هرتز) في مكان استخدام سماعة أذن من البلاستيك أو القماش عصائب (الشكل 4B) لضمان الكشف عن إشارة المؤمنين وزاوية ثابتة في جميع أنحاء insonation من الاختبار.
14. تحديد سرعة الدم بشكل مستمر من الشريان الدماغي الأوسط. يتم اختيار هذه السفينة بسبب يلائمها لتحديد الهوية، مساهمة كبيرة لنضح الدماغي العالمية، وCONSTقطر النمل أثناء الإجهاد الانتصابي ^41، وضمان سرعة التغيرات في متناسبة مع التغيرات في التدفق. تطبيق هلام الموجات فوق الصوتية لمعبد هذا الموضوع وتحديد موقع السفينة (الشكل 4A). حددت مرة واحدة، وتحسين إعدادات عمق والربح.
15. إرفاق قنية الأنفية. ويفضل أخذ العينات الأنف لأنه يسمح هذا الموضوع إلى التحدث بحرية أثناء الاختبار (على خلاف مع استخدام لسان حال). هذا مهم لتمكين التقرير الذاتي والاعتراف الأعراض، مع تفادي الغازية أخذ عينات الدم التي قد تؤثر سلبا OT. ومع ذلك، خلال الكلمة التي القاها، أو عندما يكون الموضوع يتنفس من خلال الفم، قد تتأثر دقة هذه القراءات. تشجيع المواضيع التي تتنفس من خلال أنوفهم.
16. ضع دائرة LBNP على الطاولة وتأمين مع الأشرطة. حدد مجلس الوسط أن يلائم بشكل مريح بحيث يمكن تحقيق ختم محكم مع النيوبرين (1B الشكل). ينبغي المكون خشبية مجلس الخصر لا يكون توكهينج هذا الموضوع. تأمين لوحة الخصر إلى الدائرة. توصيل الدائرة لمصدر الضغط السلبي، عن طريق متغير المقاوم (الشكل 1C).

2. جمع البيانات

1. تسجيل البيانات لمدة 20 دقيقة في موقف ضعيف. وترتبط مع بقية فترات أقصر أكبر شلالات في ضغط الدم عندما تستقيم، لأن المفترض استيعاب أي السائل الذي جمعت في الأطراف تعتمد قبل الاستلقاء لم يكتمل بعد ^20.
2. في نهاية المناورة المرحلة مستلق الجدول إلى زاوية الميل من 60 درجة. ويفضل هذه الزاوية لأنه يتيح ما يقرب من 90٪ من النزوح العمودي القصوى، بينما يسمح للموضوع على البقاء والاسترخاء دعم مقابل الجدول الخيمة (التقليل من تأثير التباس من الهيكل العظمي والعضلات ضخ النشاط مع زوايا أعلى الخيمة). قد الزوايا الحادة أقل زيادة معدل سلبية كاذبة، على الرغم من الآثار الفسيولوجية للإمالة هي مماثلة لزوايا≥ 60 درجة، ترتبط زوايا الخيمة أعلى مع انخفاض في خصوصية ^6.
3. استكمال الانتقال إلى تستقيم في غضون ثلاثين ثانية. ومن غير المعروف الوقت تؤثر الانتقال إلى OT ومن أكثر متعة للموضوع إذا إمالة ليست سريعة للغاية. ومع ذلك، قد تكون مرتبطة المناورات الخيمة بطيئة جدا مع انخفاض تفعيل نشاط العضلات والأعصاب متعاطفة ينبغي تجنب ^42.
4. رصد مستمر المعلمات موضوع القلب والأوعية الدموية وكذلك تجربتهم الشخصية. يجب أن تتوقف على الفور الاختبار، وهذا الموضوع عاد إلى موقف ضعيف، إذا تم استيفاء أي من المعايير نقطة النهاية التالية: ضغط الدم هو 80 mmHg أو أدناه؛ معدل ضربات القلب أقل من 50 نبضة في الدقيقة (بي بي إم) أو أعلى اكتمال أو البروتوكول؛ من 170 نبضة في الدقيقة، وهذا الموضوع الخبرات أعراض مثل الدوخة، والدفء، وتطلب أن تتوقف.
5. ما لم يكن هناك رغبة محددة لبدء إغماء، إنهاء الاختبار بسرعةفي بداية علامات وأعراض presyncopal، وتجنب إغماء صريح.
6. بعد 20 دقيقة من تطبيق LBNP إمالة، في حين لا يزال يميل، في زئبق -20 ل10 دقيقة أخرى. من المهم أن أبلغ هذا الموضوع من بداية ظهور وشيك للLBNP لمنع ردود الفعل المفاجئة إلى الإحساس والسليم للLBNP.
7. بعد 10 دقيقة، وزيادة LBNP لزئبق -40 لمدة 10 دقيقة.
8. بعد 10 دقيقة، وزيادة LBNP إلى -60 زئبق ويستمر لمدة 10 دقيقة أخرى. في نهاية هذه المرحلة، إيقاف LBNP والعودة إلى موضوع موقف ضعيف.
9. ومن الممكن نظريا لزيادة مصدر الفراغ لتحقيق -80 LBNP زئبق إذا لم يتم التوصل إلى نقطة النهاية presyncopal في نهاية هذه المرحلة. ومع ذلك، في الممارسة العملية هذا المستوى العالي من LBNP غير مريح لهذا الموضوع، وعادة ما يحدث presyncope على مستويات أقل بكثير من الضغط الانتصابي، حتى في الاصحاء. أكبر OT لقد سجلنا كان 50 دقيقة (نهاية -60 ملم زئبقي) وهذا كان في HIG بيروح المقيم ارتفاع مع مرض الجبال المزمن وحجم الدم مرتفعة للغاية ^43.
10. كما يتم تعريف OT الوقت لpresyncope في دقائق من بداية المرحلة إمالة الرأس إلى أعلى.
11. لضمان سرعة إنهاء أعراض وعلامات presyncope، وذلك للتقليل من احتمال إغماء أو توقف الانقباض، هو المطلوب العودة السريعة إلى مستلق (مثالي ~ 1 ثانية). لهذا السبب، قد يكون من المفضل جدول الخيمة دليل على واحد اللاإرادي، والتي قد لا تكون لها القدرة على الانتقال السريع من هذا القبيل. قد يعود الجدول إلى موضع الرأس إلى الأسفل قليلا (-15 °) تعزيز سرعة القرار لهذا الحدث presyncopal. مرة واحدة كل المتغيرات وعاد إلى مستويات مستلق ويتم حل أي أعراض، وإزالة معدات الرصد.
12. بعد إزالة غرفة LBNP، قم بإزالة الشريط على الساقين هذا الموضوع وخفض الصفيحة القدمية إلى موقعها الأصلي. ضمان يتم وضع هذا الموضوع على أقدامهم على اللوحة.
13. قبل أن يعود للالجدول لوضع رأسي، إرشاد هذا الموضوع إلى توتر عضلات الساق في جميع أنحاء الانتقال إلى تجنب أي أعراض من تكرار والجدول يميل لتسهيل هبوطه منها ^44،45. نسأل هذا الموضوع إلى الجلوس بعد أن داس على الطاولة لضمان أن تكون خالية من الأعراض قبل مغادرة المختبر.

النتائج

باستخدام هذا البروتوكول، جميع المواضيع presyncope الخبرة، وتعريف الاستجابات طبيعية أو غير طبيعية يتم يستند إلى حد كبير على الوقت الذي يستغرقه للحث على رد الفعل هذا. كما يتم تعريف OT الوقت لpresyncope في دقائق من بداية إمالة في وضع مستقيم. ويمكن رؤية القيم النموذجية لOT على متطوع...

Discussion

هذا الأسلوب هو استنساخه للغاية، لديه القدرة على التمييز الردود العادية وغير العادية مع حساسية عالية وخصوصية، ويمكن أن تثير presyncope في جميع المواد، مما يسمح للاعتراف أعراض في المرضى الذين يعانون من إغماء متكررة. في عملية إعداد سريرية، يمكن التمييز بين أنواع مختلفة من ?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
معدات	الصانع	موقع
إمالة الطاولة	العرف والبناء	ليدز، المملكة المتحدة
Finometer	Finapres للأنظمة الطبية	أمستردام، هولندا
صندوق دوبلر	Compumedics	سينجين، ألمانيا
دوبلر البرمجيات	شركة دوبلر DWL	سينجين، ألمانيا
الموجات فوق الصوتية هلام Aquasonic	باركر المختبرات، وشركة	فيرفيلد، الولايات المتحدة الأمريكية
عصائب	Lululemon	برنابي، كندا
سماعة الرأس	الكندي الاطارات	برنابي، كندا
ECG	Finapres ECG وحدة نمطية، M Finapresنظم edical	أمستردام، هولندا
الأقطاب الكهربائية	ريد دوت	أونتاريو، كندا
مطهر الوسادات الآيزوبروبيل الكحول	Lernapharm	كيبيك، كندا
O 2 كاب الأوكسجين محلل	شركة Oxigraph	كاليفورنيا، الولايات المتحدة الأمريكية
Airlife الأنف الأوكسجين قنية	الكاردينال الصحة	Mountainview، الولايات المتحدة الأمريكية
Powerlab 16/30	AD الصكوك	كولورادو سبرينغز، الولايات المتحدة الأمريكية