Tilt Testing con la Presión Combinado bajada de la caja Negativo: un "Standard Gold" para la Medición la Tolerancia Ortostática

Resumen

Se describe un "estándar de oro" para evaluar la tolerancia ortostática (OT), utilizando las pruebas de inclinación con la presión combinada de cuerpo inferior negativo (LBNP). Esto se puede combinar con no invasivos evaluaciones de control reflejo cardiovascular. Respuestas normales y anormales se definen.

Resumen

Tolerancia ortostática (OT) se refiere a la capacidad de mantener la estabilidad cardiovascular en posición vertical, contra los efectos hidrostáticos de la gravedad, y por lo tanto para mantener la perfusión cerebral y prevenir un síncope (desmayo). Hay varias técnicas disponibles para evaluar el Antiguo Testamento y los efectos del estrés gravitacional sobre la circulación, por lo general mediante la reproducción de un evento presincopal (casi desmayo episodio) en un entorno controlado de laboratorio. El tiempo y / o el grado de esfuerzo requerido para provocar esta respuesta proporciona la medida de OT. Cualquier técnica utilizada para determinar OT debe: permitir distinguir entre pacientes con intolerancia ortostática (de diversas causas) y sujetos asintomáticos de control; ser altamente reproducible, permitiendo la evaluación de las intervenciones terapéuticas; evitar procedimientos invasivos, que son conocidos por deteriorar OT ^1.

A finales de 1980 la cabeza erguida prueba de inclinación se utilizó por primera vez para el diagnóstico de síncope ^2. SiNCE entonces ha sido utilizada para evaluar OT en pacientes con síncope de causa desconocida, así como en sujetos sanos para estudiar posturales reflejos cardiovasculares ^2-6. Protocolos basculantes comprenden tres categorías: inclinación pasiva; inclinación pasiva acompañada de provocación farmacológica, y la inclinación pasiva a la presión combinada de cuerpo inferior negativo (LBNP). Sin embargo, los efectos de la prueba de inclinación (y otras modalidades ortostáticos pruebas de tensión) a menudo son poco reproducibles, con una baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la intolerancia ortostática ^7.

Típicamente, una inclinación pasiva incluye 20-60 min de esfuerzo ortostático continuó hasta el comienzo del presíncope en pacientes ^2-6. Sin embargo, el principal inconveniente de este procedimiento es su incapacidad para invocar presíncope en todos los individuos sometidos a la prueba, y la sensibilidad correspondiente bajo ^8,9. Por lo tanto, los diferentes métodos se exploraron para aumentar el esfuerzo ortostático y mejorar la sensibilidad.

Provocación farmacológica, se ha utilizado para aumentar el desafío ortostática, por ejemplo usando isoprenalina ^4,7,10,11 o nitrato sublingual ^12,13. Sin embargo, el principal inconveniente de estos enfoques son el aumento de la sensibilidad a costa de una disminución inaceptable en la especificidad de ^10,14, con una alta tasa de respuesta positiva inmediatamente después de la administración ^15. Además, los procedimientos invasivos asociados con algunas provocaciones farmacológicos aumentar en gran medida la tasa de falsos positivos ^1.

Otro enfoque consiste en combinar las pruebas de inclinación pasiva con LBNP, proporcionando una tensión más fuerte ortostática sin procedimientos invasivos o efectos secundarios de medicamentos, usando la técnica iniciada por el profesor Roger Hainsworth en la década de 1990 ^16-18. Este método provoca presíncope en casi todos los sujetos (lo que permite el reconocimiento de los síntomas en pacientes con síncope), mientras que la discriminación entre patients con controles de síncope y saludable, con una especificidad del 92%, sensibilidad del 85%, y la repetibilidad de 1,1 ± 0,6 min ^16,17. Esto permite el diagnóstico no sólo y evaluación fisiopatológico ^19-22, sino también la evaluación de los tratamientos para la intolerancia ortostática debido a su alta repetibilidad ^23-30. Por estas razones, argumentamos que esto debe ser el "estándar de oro" para las pruebas de estrés ortostático, y en consecuencia éste será el método descrito en este artículo.

Protocolo

A lo largo de las pruebas de, continuo beat-a latido sangre la presión y la electrocardiograma (ECG) el seguimiento es primordial. Esta forma se garantiza la seguridad del sujeto, y la terminación prompt de la prueba de con el inicio de presíncope. Beat-a latido grabaciones de sanguíneos de presión se pueden obtenida a través de cateterismo arterial, o pletismografía de dedo ^31-33. El última se utiliza en este protocolo debido a que es no-invasivo y puede evaluar la inicio o aparición de presíncope con la exactitud mismo como caterización ^31,34, sin el impacto perjudicial de la monitorización invasiva sobre OT ^1. Uso de los cambios en la técnica Modelflow en el volumen latido, gasto cardiaco, el y de la resistencia periférica total se puede derivar de la la presión del dedo arterial forma de onda de ^35,36. Adicionales medidas no invasivas que pueden ayudar la evaluación hemodinámico puede también ser conducida, y se describirá aquí. Oxígeno extremo Continuo tidal (P _ET O ₂₎ y el dióxido de de carbono (P _ET CO ₂ ) monitoreo utilizando de una cánula nasal permite que el evaluación de cualquier contribución de la hiperventilación a los síntomas del sujeto. Por último, el monitoreo velocidades del sanguíneos ambos braquiales y cerebral de flujo de que utilizen ultrasonido Doppler se puede emprender para permitir que el determinación de las respuestas de vasculares periféricas y cerebral a ortostasis. En Además, las mediciones de venosa puesta en común y la filtración capilar también podría obtenerse utilizando la pletismografía de impedancia ^20. En última instancia, este protocolo permite la evaluación de postural de control de cardiovascular reflex en un escenario controlado y reproducible.

1. Equipo

1. El mesa de inclinación manualmente ajustable es capaz de moviéndose de -15 a 60 ° en incrementos de 10 ° (Figura 1). Se incluye un ajustable derecho-brazo resto con un titular de ajustable para un sonda de ultrasonido braquial (Figura 1D), un placa para el pie ajustable para el sujeto a parase en el, y un cinturón de asiento para asegurar-le-del sujetogs (la Figura 1E).
2. An cámara de LBNP con un manómetro de presión adjunto encaja en un surco de madera llena de con neopreno sobre el media parte inferior de la mesa de inclinación y está asegurada en su lugar por cuatro correas de ajustables (Figura 1). Un claro material de Plexiglas puede ser empleado para la cámara de si se desea, para permitir la visualización de las piernas de de los sujetos, y por lo tanto el monitoreo visual de cualquier músculo esquelético actividad de bombeo.
3. Un tablero de cintura de madera se adjunta a la la parte superior de la cámara de con un neopreno rodean en el nivel de cresta ilíaca del sujeto para proporcionar un sello de aire-apretado con la cámara de (la Figura 1B). El nivel de la cresta ilíaca es elegido porque evita la aplicación de LBNP a la abdomen, que puede ser incómodo, pero se asegura de un estímulo estandarizado para los individuos de statures diferentes.
4. Lleve a cabo continuo beat-a-latido de adquisición de datos con una frecuencia de muestreo de 1 KHz utilizando un convertidor de analógico-a-digital. Visualicen all data de forma simultánea en tiempo real a lo largo las pruebas utilizando LabChart (Powerlab 16/30, AD Instruments, Colorado Springs, CO).
5. Realizar pruebas de en una habitación de temperatura-controlada (20-22 ° C) para evitar el efecto conocido de el estrés por calor upon OT ^37. Pruebas de están idealmente llevó a cabo en por las mañanas porque de el efecto de la ritmos diurnos de sobre baroreflex de control de ^38. En algunos casos, una sesión de familiarización está aconseja reducir al mínimo la influencia de un "respuesta de estrés" en la el procedimiento de.
6. Instruya a súbditos a tener sólo un desayuno la luz, para reducir al mínimo factores de confusión posibles debidas a post-prandial hipotensión, y a evitar el ejercicio la cafeína y el extenuante en la mañana del las pruebas. Los sujetos debe ayunar durante 2 hr antes del ensayo. Ellos también debería abstenerse de beber alcohol para 24 hr antes de la prueba, para eliminar el efecto diurético de la alcohol y en reducciones consecuentes en el volumen plasmático, que son conocidos para reducir OT ^39.
7. La Figura 2 se esboza laprotocolo de. Stand the tema sobre el la placa del pie tabla y los trasladan a un posición en posición supina (la Figura 1). Una vez en decúbito supino, alinee la cresta ilíaca con la centro de la mesa. Esto permite que para la facilidad de inclinando, y se asegura de de posicionamiento normalizada de la cámara de LBNP. Ajuste el footplate en consecuencia. Un apoyo placa de pie se prefiere porque tablas con apoya a la silla de montar están asociados con aumento de las respuestas falsos positivos, probablemente debido a un exceso de compresión de la pierna de y venas de la pelvis ^6.
8. Loosley posicionar a una correa de justo por encima de de la rodilla hasta promover legitimación pasiva y proporcionar apoyo postural. Instruya a fotografíe que no se mover sus las piernas durante las pruebas. Posicione brazo derecho del sujeto sobre el resto brazo, ajustada de forma de que está cómodamente apoyado al nivel del corazón. Adjunte equipo de monitoreo.
9. Llevar a cabo vencer a-a-beat monitorización de la presión sangre utilizando el Finometer, de acuerdo a las instrucciones del fabricante ^40. Chose la pun ¢ o dedo que se ajuste a apropiadamente onpara la falange media del dedo del sujeto medio derecho. Utilice un pun ¢ o braquial para calibrar internamente la Finometer anteriores a la recogida de datos. Introduzca sexo del sujeto, edad, la altura y el peso dentro de la Finometer para permitir a hipótesis que resulten apropiadas para los ^35,36 algoritmos de Modelflow.
10. Continuo la monitorización del ECG es importante para el determinación precisa de la respuestas de la frecuencia del corazón, y la identificación pronto de cualquier arritmia cardíaco, en caso de de que ocurran. Aplicar electrodos de ECG en una ventaja de modificada por configuración II, asegurándose de que los sitios de los electrodos no interfieren con posicionamiento de la bordo de cintura neopreno.
11. Determine periféricos las respuestas vasculares través de un ultrasonido Doppler de la arteria braquial de la brazo derecho apoyado al nivel del corazón (para evitar la influencia de cambios de presión hidrostáticas sobre la presión arterial y la velocidad en el brazo). Palpe la arteria hasta que el pulso está localizado. Aplicar gel ultrasonido a esta área y la posición de un sonda de ultrasonido 8 MHz a fin de que un Brachiarteria col forma de onda de velocidad se obtiene (Figuras 3A, B).
12. Una vez que el de señal se identifica, optimizar la profundidad y la ganancia de, y apriete el soporte del ajustable para mantener el ángulo de insonación constante para la duración de la de prueba (Figura 3B). Esto es importante porque, de acuerdo a la ecuación de cambio de Doppler, cambios en la velocidad será proporcional a cambios en el flujo si el ángulo de de insonación y diámetro arterial son constante ^19,21.
13. Determine cerebrales las respuestas vasculares de manera similar (las Figuras 4A, B). Asegure el sonda de ultrasonido cerebral (2 MHz) en su lugar usando un receptor de cabeza de plástico o de bandas para la cabeza de tela (la Figura 4B) para asegurar la detección señal de fiel y un ángulo constante de insonación largo de la prueba.
14. Determine velocidad de la sangre continuamente a partir de la arteria cerebral media. Este buque se elige debido a su conveniencia de la identificación, la contribución de grande a la perfusión cerebral global, y constdiámetro hormiga durante el estrés ortostática ^41, asegurando cambios en la velocidad son proporcionales a cambios en el flujo. Aplicar gel el ultrasonido para templo del sujeto y localice el del deposito (la Figura 4A). Una vez identificados, optimizar los ajustes de la profundidad y la ganancia.
15. Adjunte la cánula nasal. De muestreo Nasal se prefiere porque permite al sujeto a hablar libremente durante las pruebas de (a diferencia de con uso de una boquilla). Esto es importante para permitir a auto-informe y reconocimiento de los síntomas, evitando al mismo tiempo muestreo de sangre invasivo que manera adversa puede impactar OT. Sin embargo, durante el habla, o cuando el sujeto está respirando a través de su boca, exactitud de estos lecturas de puede verse afectada. Anime a súbditos a respirar a través de su nariz.
16. Coloque la cámara de LBNP sobre la mesa y asegúrela con las correas. Seleccione una tarjeta de cintura que se ajusta perfectamente de modo que un sello hermético con la neopreno se puede lograr (la Figura 1B). El componente de de madera de la junta directiva cintura no debería ser touching la sujeto. Asegure el bordo cintura a la cámara de. Conecte la cámara de a una fuente de presión negativo, través de una resistencia variable (la Figura 1C).

2. De Datos Collection

1. Registrar los datos para 20 min en la posición de en decúbito supino. Más cortos períodos de descanso están asociados con mayores las caídas en la presión del sangre cuando en posición vertical, presumiblemente debido a que el la reabsorción de de cualquier fluido que se ha acumulado en las extremidades que dependen de con anterioridad a la mentira hacia abajo aún no se ha completen ^20.
2. Al final de la maniobra de fase de en decúbito supino la tabla a un ángulo de inclinación de 60 °. Este ángulo se prefiere, ya que ofrece casi el 90% de el desplazamiento vertical maximal, mientras que permitiendo así al sujeto de permanecer relajado y apoyado en contra de la mesa de inclinación (minimizar el efecto de confusión de músculo esquelético actividad de bombeo con ángulos de inclinación más altos). Ángulos de Menos de empinadas puede aumentar el tasa de falsos negativos; aunque los efectos fisiológicos de la basculación son similares para ángulos de≥ 60 °, más altos ángulos de inclinación están asociados con un reducción en la especificidad ^6.
3. Complete la transición a la en posición vertical dentro de los treinta segundos. El tiempo de transición no se sabe para afectar OT y es más agradable para la asignatura si inclinando no es excesivamente rápida. Sin embargo, maniobras de de inclinación muy lentas puede estar asociada con inferior activación de la actividad nervio simpática muscular y se debe evitar ^42.
4. Monitorear continuamente los parámetros cardiovasculares la sujeto, como se así como su experiencia subjetiva. La prueba debe ser detenida de inmediato, y el sujeto devuelto a un posición en posición supina, si alguno de los siguientes de punto final-criterios se se reunió: La presión de sangre es de 80 mmHg o por debajo de; tasa de corazón es más baja de 50 latidos por minuto (lpm) o más alta de 170 lpm; y los síntomas experiencias de sujetas tal como mareos, la calidez, y solicita a para poner fin a; o el protocolo la se haya completado.
5. A menos que haya es un deseo específico para iniciar síncope, dar por terminado la prueba de rápidamenteen el inicio de los signos presincopales y síntomas, evitando síncope franco.
6. Después de 20 min de inclinación aplicar LBNP, mientras que todavía inclinado, en mmHg -20 º C durante 10 min adicionales. Es importante informar al interesado del inicio inminente de LBNP para evitar una respuesta de sobresalto a la sensación y el sonido de la LBNP.
7. Después de 10 min, aumentar el LBNP a mmHg -40 º C durante otros 10 min.
8. Después de 10 min, aumentar el LBNP a -60 mmHg y continuar durante otros 10 min. Al final de esta fase, apagar la LBNP y devolver el objeto a la posición supina.
9. En teoría, es posible aumentar la fuente de vacío para alcanzar -80 LBNP mmHg si un presincopal de punto final no se alcanza al final de esta fase. Sin embargo, en la práctica, este alto nivel de LBNP es incómodo para el sujeto, y presíncope generalmente se produce a niveles mucho más bajos de esfuerzo ortostático, incluso en los controles sanos. El más grande OT hemos registrado fue de 50 minutos (al final de -60 mmHg) y esto fue en un hig peruanoh residente altitud con mal de montaña crónico y un volumen de sangre muy alto ^43.
10. OT se define como el tiempo para presíncope en minutos desde el inicio de la fase de inclinación de la cabeza-up.
11. Para asegurar la terminación rápida de los síntomas y signos de presíncope, y así reducir al mínimo la probabilidad de síncope o asistolia, un rápido retorno a la posición supina se desea (idealmente ~ 1 seg). Por esta razón, una mesa de inclinación manual puede ser preferible a uno autónomo, que puede no tener la capacidad para tales transiciones rápidas. Volviendo a la mesa a una posición ligeramente la cabeza hacia abajo (-15 °) puede promover una resolución más rápida del evento presincopal. Una vez que todas las variables han vuelto a los niveles de decúbito supino y los síntomas se resuelven, retire el equipo de monitoreo.
12. Después de retirar la cámara de LBNP, quitar la correa sobre las piernas del sujeto y bajar la placa para el pie a su posición original. Asegúrese de que el sujeto se coloca con los pies sobre la placa.
13. Antes de devolver elmesa a una posición vertical, instruir al sujeto a tensan sus músculos de la pierna durante la transición para evitar cualquier síntoma ocurra de nuevo como se inclina la mesa para facilitar ellos bajarse ^44,45. Pida al sujeto que se siente después de bajarse de la mesa para asegurarse de que están libres de síntomas antes de salir del laboratorio.

Resultados

Usando este protocolo, todo presíncope experiencia sujetos, y la definición de las respuestas normales o anormales se hace en gran medida basada en el tiempo que se necesita para inducir esta reacción. OT se define como el tiempo para presíncope en minutos desde el comienzo de la inclinación vertical. Los valores típicos de OT en voluntarios sanos según la edad y el género pueden verse en la Tabla 1. Pacientes con presíncope ortostática exposición intolerancia a principios de la prueba, con u...

Discusión

Esta técnica es altamente reproducible, tiene la capacidad de discriminar las respuestas normales y anormales con alta sensibilidad y especificidad, y pueden provocar presíncope en todos los sujetos, lo que permite el reconocimiento de síntomas en pacientes con síncope recurrente. En un marco clínico, los diferentes tipos de síncope se pueden distinguir, lo que permite el tratamiento a medida y métodos de gestión. El impacto de las intervenciones pueden ser fácilmente evaluados. Con la monitorización cardiovas...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Equipo	Fabricante	Ubicación
Inclinación de la mesa	Custom-build	Leeds, Reino Unido
Finometer	Finapres Medical Systems	Amsterdam, Países Bajos
Doppler Caja	Compumedics	Singen, Alemania
Doppler software	El DWL empresa Doppler	Singen, Alemania
Gel ultrasonido Aquasonic	Parker Laboratories, Inc.	Fairfield, EE.UU.
Diademas	Lululemon	Burnaby, Canadá
Auriculares	Canadian Tire	Burnaby, Canadá
ECG	Finapres Módulo ECG, Finapres MSistemas MÉDICO	Amsterdam, Países Bajos
Electrodos	Red Dot	Ontario, Canadá
Antiséptico isopropílico toallitas impregnadas en alcohol	Lernapharm	Quebec, Canadá
O 2 Cap-Oxígeno Analyser	Oxigraph Inc.	California, EE.UU.
Airlife Nasal Oxygen Cannula	Cardinal Health	Mountainview, EE.UU.
Powerlab 16/30	AD Instruments	Colorado Springs, EE.UU.