Teste de inclinação com pressão do corpo Combinado Baixa negativo: um "padrão ouro" para medir tolerância ortostática

Resumo

Nós descrevemos um "padrão ouro" para a avaliação da tolerância ortostática (OT), utilizando o teste de inclinação com a pressão corpo combinado inferior negativo (LBNP). Isto pode ser combinado com os não-invasivos avaliações de controle reflexo cardiovascular. Respostas normais e anormais estão definidas.

Resumo

Tolerância ortostática (OT) refere-se à capacidade de manter a estabilidade cardiovascular quando na posição vertical, contra os efeitos hidrostáticos de gravidade, e, consequentemente, para manter a perfusão cerebral e prevenir a síncope (desmaio). Estão disponíveis várias técnicas para avaliar OT e os efeitos do stress sobre a circulação gravitacional, tipicamente através da reprodução de um evento de pré-síncope (desmaio quase episódio) num ambiente laboratorial controlado. A hora e / ou o grau de tensão necessária para provocar esta resposta, fornece a medida da OT. Qualquer técnica usada para determinar OT deve: permitir distinção entre pacientes com intolerância ortostática (de várias causas) e controles assintomáticos; ser altamente reprodutível, permitindo a avaliação de intervenções terapêuticas; evitar procedimentos invasivos, que são conhecidos por prejudicar OT ^1.

No final de 1980 de cabeça ereta teste de inclinação foi utilizada pela primeira vez para o diagnóstico de síncope ^2. Since então, tem sido utilizado para avaliar a OT em pacientes com síncope de causa desconhecida, assim como em indivíduos saudáveis ​​para estudar posturais reflexos cardiovasculares ^2-6. Protocolos de inclinação compreendem três categorias: inclinação passiva; inclinação passiva acompanhado por provocação farmacológica, e de inclinação passiva com a pressão corpo combinada inferior negativo (LBNP). No entanto, os efeitos do teste de inclinação (e outras modalidades de testes de estresse ortostáticos) são muitas vezes pouco reprodutível, com baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de intolerância ortostática ^7.

Tipicamente, a inclinação passiva inclui 20-60 min de estresse ortostático continuou até o início da pré-síncope em pacientes ^2-6. No entanto, a principal desvantagem deste processo é a sua incapacidade para invocar pré-síncope em todos os indivíduos submetidos a ensaio, e sensibilidade baixa correspondente ^8,9. Assim, vários métodos foram exploradas para aumentar a tensão ortostática e melhorar a sensibilidade.

Provocação farmacológica tem sido utilizada para aumentar o desafio ortostática, utilizando por exemplo a isoprenalina ^4,7,10,11 ou nitrato sublingual ^12,13. No entanto, a principal desvantagem destas abordagens são aumentos na sensibilidade à custa de diminuições inaceitáveis ​​na especificidade ^10,14, com uma elevada taxa de resposta positiva imediatamente após a administração de ^15. Além disso, procedimentos invasivos associados com algumas provocações farmacológicos aumentar significativamente a taxa de falsos positivos ^1.

Outra abordagem é combinar teste de inclinação passiva com LBNP, proporcionando um forte estresse ortostático sem procedimentos invasivos ou drogas efeitos colaterais, utilizando a técnica pioneira pelo professor Roger Hainsworth na década de 1990 ^16-18. Esta abordagem provoca pré-síncope em quase todos os assuntos (permitindo o reconhecimento dos sintomas em pacientes com síncope), ao discriminar entre patients com controles de síncope e saudável, com uma especificidade de 92%, sensibilidade de 85% e repetitividade de 1,1 ± 0,6 min ^16,17. Isto permite o diagnóstico e avaliação não só fisiopatológico ^19-22, mas também a avaliação de tratamentos para a intolerância ortostática, devido à sua elevada repetibilidade ^23-30. Por estas razões, defendemos este deve ser o "padrão ouro" para testes de estresse postural, e, consequentemente, este será o método descrito neste trabalho.

Protocolo

Ao longo de teste de pressão, batimento a batimento de sangue contínuo e eletrocardiograma (ECG) de monitoramento é fundamental. Isso garante a segurança sujeito, e cessação imediata do teste com o início da pré-síncope. Batimento a batimento gravações pressão arterial pode ser obtido por meio de cateterismo arterial, ou pletismografia dedo ^31-33. O último é usado no presente protocolo, porque é não-invasiva, que pode avaliar o início da pré-síncope com a mesma precisão como catherization ^31,34, sem o impacto negativo de monitorização invasiva em OT ^1. Utilizando as alterações técnicas Modelflow em volume de curso, o débito cardíaco e da resistência periférica total pode ser derivada a partir da forma de onda da pressão arterial dedo ^35,36. Medidas adicionais não invasivas que podem auxiliar a avaliação hemodinâmica pode também ser conduzida, e será descrito aqui. Oxigênio final contínua corrente (P _ET O ₂₎ e dióxido de carbono (P _ET CO ₂ monitoramento) através de uma cânula nasal permite a avaliação de qualquer contribuição de hiperventilação para sintomas do sujeito. Finalmente, a monitorização velocidades de sangue tanto braquial e cerebral, utilizando ultra-som Doppler de fluxo pode ser realizada para permitir a determinação de periféricos e cerebrais respostas vasculares a ortostase. Além disso, as medições de pooling venosa e filtração capilar também pode ser obtido através da pletismografia de impedância ^20. Em última análise, este protocolo permite a avaliação do controle cardiovascular reflexo postural em um ambiente controlado e reprodutível.

1. Equipamento

1. A tabela de inclinação ajustável manualmente é capaz de mover a partir de -15 a 60 ° em incrementos de 10 ° (Figura 1). Ele inclui um descanso para a direita do braço ajustável com um suporte ajustável para uma sonda de ultra-som braquial (Figura 1D), um apoio de pés ajustável para o sujeito para se levantar, e um cinto de segurança para proteger o sujeito legs (Figura 1E).
2. Uma câmara LBNP com um medidor de pressão anexado encaixa numa ranhura de madeira cheia de neoprene sobre a metade inferior da mesa inclinada e é fixada no lugar por quatro correias ajustáveis ​​(Figura 1). Um material acrílico transparente pode ser empregue para a câmara, se desejado, para permitir a visualização das pernas dos indivíduos, e assim a monitorização visual de qualquer músculo esquelético bombeamento actividade.
3. Uma placa de cintura de madeira é ligado à parte superior da câmara de neoprene com uma envolvente ao nível da crista ilíaca do sujeito para proporcionar uma vedação estanque ao ar com a câmara (Figura 1B). O nível da crista ilíaca é escolhido porque evita a aplicação de LBNP para o abdómen, o que pode ser desconfortável, mas garante um estímulo padronizado para indivíduos de diferentes estaturas.
4. Realizar aquisição batimento-a-batimento contínuo de dados com uma frequência de amostragem de 1 kHz utilizando um conversor analógico-para-digital. Visualize todos data simultaneamente em tempo real durante todo o teste usando LabChart (Powerlab 16/30, Instrumentos AD, Colorado Springs, CO).
5. Realizar testes numa sala com temperatura controlada (20-22 ° C) para evitar o conhecido efeito de stress de calor em cima OT ^37. Os testes são realizados de preferência de manhã, em virtude do efeito dos ritmos diários em barorreflexo controlo ^38. Em alguns casos, uma sessão de familiarização é aconselhado a minimizar a influência de uma "resposta ao stress" sobre o procedimento.
6. Instruir sujeitos a ter apenas um pequeno-almoço leve, para minimizar a confusão possíveis devido à hipotensão pós-prandial, e para evitar o exercício extenuante cafeína e na manhã do dia do teste. Assuntos deve fazer jejum de 2 horas antes do teste. Eles devem também abster-se de beber álcool, durante 24 horas antes do teste, para eliminar o efeito diurético do álcool e das consequentes reduções no volume de plasma, que são conhecidos para reduzir a OT ^39.
7. A Figura 2 descreve oprotocolo. Coloque o assunto no pé placa de mesa e movê-los em uma posição supina (Figura 1). Uma vez supina, alinhar a crista ilíaca com o centro da mesa. Isto permite facilidade de basculamento, e assegura o posicionamento padronizado da câmara LBNP. Ajuste a platina em conformidade. Um suporte placa de pé é o preferido porque as tabelas com suportes sela são associados com o aumento falsas respostas positivas, provavelmente devido à compressão de excesso de perna e veias pélvicas ^6.
8. Loosley posicionar uma cinta pouco acima do joelho para promover a posição passiva e fornecer suporte postural. Instrua assuntos para não movimentar as pernas durante o teste. Posicionar o braço direito do sujeito com o resto do braço, ajustada de modo que seja confortavelmente apoiado ao nível do coração. Anexar equipamento de monitoramento.
9. Conduzir vencer para beat-monitorização da pressão arterial usando o Finometer, de acordo com as instruções do fabricante ^40. Escolheu a dedo manguito que se encaixa de forma adequada onto da falange média do dedo do sujeito de meia direita. Use um manguito braquial internamente calibrar o Finometer antes da coleta de dados. Digite o assunto sexo, idade, peso e altura para o Finometer para permitir hipóteses adequadas para os algoritmos Modelflow ^35,36.
10. Monitorização ECG contínua é importante para a determinação precisa de respostas de freqüência cardíaca, ea rápida identificação de qualquer arritmia cardíaca, caso elas ocorram. Aplicar os eletrodos de ECG em uma configuração modificada chumbo II, garantindo que os sites de eletrodos não interferir no posicionamento do conselho cintura neoprene.
11. Determinar as respostas vasculares periféricas, utilizando ultra-som de Doppler da artéria braquial do braço direito apoiado ao nível do coração (para evitar a influência das variações de pressão hidrostática sobre a pressão sanguínea e da velocidade do braço). Palpar a artéria até que o pulso está localizado. Aplicar gel de ultra-som para esta área e posição de uma sonda de ultra-som de 8 MHz de modo a que um Brachial onda de velocidade arterial é obtido (Figuras 3A, B).
12. Uma vez que o sinal é identificado, optimizar o ganho e profundidade, e apertar o suporte ajustável para manter o ângulo de insonação constante durante a duração do teste (Figura 3B). Isto é importante porque, de acordo com a equação de efeito Doppler, mudanças na velocidade será proporcional à mudança de fluxo, se o ângulo de insonação e diâmetro arterial são constantes ^19,21.
13. Determinar respostas vasculares cerebrais de forma semelhante (Figuras 4A, B). Fixar a sonda de ultra-som cerebral (2 MHz), em lugar da utilização de auscultadores de plástico ou de tecido headbands (Figura 4B) para assegurar a detecção de sinal fiel e constante de um ângulo de insonação durante todo o teste.
14. Determinação da velocidade do sangue continuamente a partir da artéria cerebral média. Este navio é escolhido por causa de sua conveniência de identificação, grande contribuição para a perfusão cerebral global, e constdiâmetro de formigas durante o estresse ortostático ^41, garantindo mudanças de velocidade são proporcionais às mudanças no fluxo. Aplique o gel de ultra-som para o templo do sujeito e localizar a embarcação (Figura 4A). Uma vez identificados, otimizar as configurações de ganho e profundidade.
15. Fixe a cânula nasal. Amostragem nasal é preferida porque permite que o sujeito a falar livremente durante o teste (ao contrário de com a utilização de um bocal). Isso é importante para possibilitar a auto-relato e reconhecimento dos sintomas, evitando coleta de sangue invasivo que pode impactar adversamente OT. No entanto, durante o discurso, ou quando o assunto está respirando através de sua boca, a precisão dessas leituras podem ser afetadas. Incentivar assuntos de respirar pelo nariz.
16. Coloque a câmara de LBNP sobre a mesa e prenda com as correias. Seleccionar uma placa de cintura que se encaixa perfeitamente de modo que uma vedação hermética com o neopreno pode ser obtida (Figura 1B). O componente de madeira da placa da cintura não deve ser touching assunto. Fixe a placa de cintura para a câmara. Ligar a câmara a uma fonte de pressão negativa, através de uma resistência variável (Figura 1C).

2. Coleta de Dados

1. Registro de dados para 20 minutos na posição supina. Períodos curtos de descanso são associadas com quedas maiores na pressão arterial quando de pé, presumivelmente devido a reabsorção de qualquer fluido que entrou nos membros dependentes antes de deitar ainda não está completo ^20.
2. No final da fase de manobra supina a tabela para um ângulo de inclinação de 60 °. Este ângulo é preferida porque ela proporciona cerca de 90% do máximo de deslocamento vertical, enquanto permite que o objecto permaneça relaxado e apoiado contra a mesa de inclinação (minimizando o efeito de confusão de músculo esquelético de bombeamento actividade com maiores ângulos de inclinação). Ângulos menos acentuadas podem aumentar a taxa de falso negativo, embora os efeitos fisiológicos da inclinação são semelhantes para os ângulos≥ 60 °, os ângulos de inclinação elevados estão associados a uma redução na especificidade ^6.
3. Completar a transição para a posição vertical dentro de trinta segundos. O tempo de transição não é conhecido por afetar OT e é mais agradável para o assunto, se inclinando não é excessivamente rápido. No entanto, as manobras de inclinação muito lenta pode estar associada com a activação de músculo inferior actividade do sistema nervoso simpático e devem ser evitados ^42.
4. Monitorar continuamente os parâmetros cardiovasculares do sujeito bem como a sua experiência subjetiva. O teste deve ser interrompido imediatamente e, o assunto voltou à posição supina, se qualquer um dos seguintes pontos finais são satisfeitos os critérios: pressão arterial é de 80 mmHg ou inferior, frequência cardíaca é menor que 50 batimentos por minuto (bpm) ou superior de 170 bpm, e os sintomas sujeitos experiências, tais como tonturas, calor, e os pedidos para parar, ou o protocolo é concluído.
5. A menos que haja um desejo específico para iniciar a síncope, terminar o teste rápidono aparecimento dos sinais e sintomas pré-síncope, evitando síncope franca.
6. Após 20 min de inclinação aplicar LBNP, enquanto ainda inclinado, à temperatura de -20 mmHg durante mais 10 min. É importante para informar o assunto do aparecimento iminente de LBNP para evitar uma resposta de alarme para a sensação e o som do LBNP.
7. Após 10 min, para aumentar a LBNP mmHg -40 para mais 10 min.
8. Depois de 10 minutos, aumente a LBNP a -60 mmHg e continuar por mais 10 min. No final desta fase, desligue o LBNP e voltar o assunto para a posição supina.
9. Teoricamente, é possível aumentar a fonte de vácuo para conseguir -80 mmHg LBNP se um pré-síncope ponto final não é atingido no final desta fase. No entanto, na prática, este alto nível de LBNP é desconfortável para o sujeito, pré-síncope e ocorre geralmente em níveis muito mais baixos de stress ortostática, mesmo nos controlos saudáveis. O maior OT temos registrado foi de 50 minutos (o fim de -60 mmHg) e isso foi em um hig peruanah residente altitude com doença crônica da montanha e um volume extremamente alto de sangue ^43.
10. OT é definido como o tempo de pré-síncope em minutos desde o início da fase de inclinação da cabeça para cima.
11. Para garantir o término rápido dos sintomas e sinais de pré-síncope, e de modo a minimizar a probabilidade de síncope ou assistolia, um rápido retorno à posição supina é desejado (idealmente ~ 1 seg). Por esta razão, uma mesa de inclinação manual pode ser preferível a um um autonômica, que pode não ter a capacidade para estas transições rápidas. Voltando a mesa para uma posição um pouco de cabeça para baixo (-15 °) pode promover a rápida resolução do evento pré-síncope. Uma vez que todas as variáveis ​​têm retornado aos níveis supina e os sintomas são resolvidos, retire o equipamento de monitoramento.
12. Após a remoção da câmara de LBNP, remover a tira por cima das pernas do sujeito e abaixar a platina para a sua posição original. Verifique se o objeto é posicionado com os pés no prato.
13. Antes de devolver amesa para uma posição vertical, instruir o assunto para tensas seus músculos da perna durante a transição a fim de evitar quaisquer sintomas de reoccurring como a tabela está inclinado para facilitar-lhes sair ^44,45. Peça à pessoa para se sentar depois de pisar fora da mesa para garantir que estão livres de sintomas antes de sair do laboratório.

Resultados

Usando este protocolo, todos os pré-síncope experiência indivíduos, e a definição de respostas normais ou anormais é feita em grande parte com base no tempo necessário para induzir esta reacção. OT é definido como o tempo de pré-síncope em minutos a partir do início da inclinação vertical. Os valores típicos para OT em voluntários saudáveis ​​de acordo com a idade e sexo pode ser visto na Tabela 1. Pacientes com pré-síncope ortostática intolerância exposição no início do te...

Discussão

Esta técnica é altamente reprodutível, tem a capacidade de discriminar respostas normais e anormais, com elevada sensibilidade e especificidade, e pode provocar a pré-síncope em todos os indivíduos, o que permite a identificação dos sintomas em pacientes com síncope recorrente. Em um ambiente clínico, os diferentes tipos de síncope podem ser distinguidos, permitindo o tratamento sob medida e abordagens de gestão. O impacto das intervenções podem ser facilmente avaliadas. Com o monitoramento cardiovascular ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Equipamento	Fabricante	Localização
Inclinação	Personalizado-build	Leeds, Reino Unido
Finometer	Finapres Medical Systems	Amsterdã, Holanda
Caixa Doppler	Compumedics	Singen, Alemanha
Doppler software	A Companhia Doppler DWL	Singen, Alemanha
Gel de ultra-som Aquasonic	Parker Laboratories, Inc.	Fairfield, EUA
Headbands	Lululemon	Burnaby, Canadá
Fone	Canadian Tire	Burnaby, Canadá
ECG	Finapres ECG Módulo, Finapres MSistemas edical	Amsterdã, Holanda
Eletrodos	Red Dot	Ontário, Canadá
Compressas embebidas em álcool isopropílico anti-sépticas	Lernapharm	Quebec, Canadá
O 2 Analisador de Oxigênio Cap-	Oxigraph Inc.	Califórnia, EUA
Airlife oxigênio cânula nasal	Cardinal Health	Mountainview, EUA
Powerlab 16/30	Instrumentos AD	Colorado Springs, EUA