Test d'inclinaison avec la pression du corps Combiné Basse négatif: un «Gold Standard» pour mesurer la tolérance orthostatique

Résumé

Nous décrivons un «gold standard» pour évaluer la tolérance orthostatique (OT) en utilisant le test d'inclinaison avec la pression du corps combiné inférieur négative (PNMI). Ce peut être combiné avec l'évaluation non invasive de contrôle réflexe cardiovasculaire. Réponses normales et anormales sont définies.

Résumé

Tolérance orthostatique (OT) se réfère à la capacité de maintenir la stabilité cardio-vasculaire et en position verticale, contre les effets hydrostatiques de la gravité, et donc de maintenir la perfusion cérébrale et de prévenir la syncope (évanouissement). Diverses techniques sont disponibles pour évaluer les OT et les effets du stress gravitationnel sur la circulation, généralement en reproduisant un événement presyncopal (quasi-évanouissement épisode) dans un environnement de laboratoire contrôlé. L'heure et / ou le degré de contrainte nécessaire pour provoquer cette réaction fournit la mesure de OT. Toute technique utilisée pour déterminer OT doit: permettre la distinction entre les patients présentant une intolérance orthostatique (de causes diverses) et les sujets témoins asymptomatiques; être hautement reproductible, permettant l'évaluation des interventions thérapeutiques; éviter des procédures invasives, qui sont connues pour altérer OT ^1.

Dans les années 1980 test d'inclinaison verticale de tête a d'abord été utilisée pour le diagnostic de la syncope ^2. Since lors, il a été utilisé pour évaluer OT chez les patients ayant eu une syncope de cause inconnue, ainsi que chez des sujets sains pour étudier posturaux réflexes cardiovasculaires ^2-6. Protocoles de basculement comprennent trois catégories: inclinaison passive; inclinaison passive accompagnée par une provocation pharmacologique, et inclinaison passive avec la pression du corps combinée inférieure négative (PNMI). Cependant, les effets des essais d'inclinaison (et d'autres orthostatiques modalités de stress tests) sont souvent peu reproductibles, avec une faible sensibilité et la spécificité pour diagnostiquer l'intolérance orthostatique ^7.

En règle générale, une inclinaison passive comprend 20-60 min de stress orthostatique a continué jusqu'au début de la pré-syncope chez les patients ^2-6. Toutefois, le principal inconvénient de cette procédure est d'invoquer son incapacité présyncope chez tous les individus qui subissent le test, et correspondant faible sensibilité ^8,9. Ainsi, différentes méthodes ont été explorées pour augmenter le stress orthostatique et améliorer la sensibilité.

Provocation pharmacologique a été utilisé pour augmenter le défi orthostatique, en utilisant par exemple isoprénaline ^4,7,10,11 ou le nitrate de ^12,13 sublinguale. Toutefois, le principal inconvénient de ces approches sont des augmentations de la sensibilité au prix d'une diminution inacceptable de la spécificité ^10,14, avec un taux de réponse positive élevée immédiatement après l'administration ^15. En outre, des procédures invasives associées à certaines provocations pharmacologiques augmenter considérablement le taux de faux positifs ^1.

Une autre approche consiste à combiner le test d'inclinaison passive avec LBNP, offrant un fort stress orthostatique, sans procédures invasives ou effets secondaires des médicaments, en utilisant la technique mise au point par le professeur Roger Hainsworth dans les années 1990 ^16-18. Cette approche provoque présyncope dans presque tous les sujets (permettant la reconnaissance des symptômes chez les patients souffrant de syncope), tandis que la discrimination entre patients avec syncope contrôles et en bonne santé, avec une spécificité de 92%, la sensibilité de 85% et une répétabilité de 1,1 ± 0,6 min ^16,17. Cela permet non seulement le diagnostic et l'évaluation physiopathologique ^19-22, mais aussi l'évaluation des traitements de l'intolérance orthostatique en raison de sa grande répétabilité ^23-30. Pour ces raisons, nous soutenons ce devrait être le «gold standard» pour les tests de stress orthostatique et, par conséquent ce sera la méthode décrite dans le présent document.

Protocole

Tout au long de l'essai, en continu, battement par battement de la pression artérielle et électrocardiogramme (ECG) est primordiale. Cela garantit la sécurité des sujets, et la cessation rapide de l'essai avec le début de lipothymie. Beat-to-beat enregistrements de la pression artérielle peut être obtenue par cathétérisme artériel ou pléthysmographie doigt ^31-33. Ce dernier est utilisé dans ce protocole parce qu'il est non-invasive et peut évaluer l'apparition de présyncope avec la même précision que cathétérisme ^31,34, sans l'impact négatif de la surveillance invasive sur OT ^1. En utilisant les changements techniques Modelflow en volume d'éjection systolique, le débit cardiaque et la résistance périphérique totale peut être dérivée de la pression du doigt artérielle forme d'onde ^35,36. D'autres mesures non invasives qui peuvent aider à l'évaluation hémodynamique peut également être effectuée, et sera décrite ici. L'oxygène extrémité continue de marée (P _ET O ₂₎ et de dioxyde de carbone (P _ET CO ₂ ) suivi à l'aide d'une canule nasale permet l'évaluation de la contribution de l'hyperventilation aux symptômes du sujet. Enfin, le suivi à la fois brachial et cérébrale vitesses d'écoulement de sang au moyen d'ultrasons Doppler peuvent être prises pour permettre la détermination de périphériques et cérébraux réponses vasculaires à orthostatisme. En outre, les mesures de veineux mise en commun et la filtration capillaire peut également être obtenue en utilisant la pléthysmographie d'impédance ^20. En fin de compte, ce protocole permet d'évaluer contrôle postural réflexe cardio-vasculaire dans un environnement contrôlé et reproductible.

1. Équipement

1. La table basculante réglable manuellement est capable de se déplacer de -15 à 60 ° par pas de 10 ° (figure 1). Il comporte un réglage de droite accoudoir avec un support réglable pour une sonde à ultrasons brachial (figure 1D), un repose-pieds réglable pour l'objet à monter sur, et une ceinture de sécurité pour fixer le du sujetgs (figure 1E).
2. Une chambre LBNP avec un manomètre ci-joint s'inscrit dans une rainure en bois remplie de néoprène sur la moitié inférieure de la table basculante et est maintenu en place par quatre sangles réglables (figure 1). Un matériau transparent plexiglas peut être utilisé pour la chambre si on le désire, pour permettre la visualisation des jambes des sujets, et donc un contrôle visuel selon l'une quelconque des muscles squelettiques activité de pompage.
3. A bord de ceinture en bois est fixé à la partie supérieure de la chambre avec un néoprène entourer au niveau de la crête iliaque du sujet pour fournir un joint étanche à l'air avec la chambre (figure 1B). Le niveau de la crête iliaque est choisie car elle permet d'éviter l'application de LBNP à l'abdomen, ce qui peut être inconfortable, mais assure un stimulus standardisé pour les personnes de statures différentes.
4. Effectuer en continu de battement à battement d'acquisition de données avec une fréquence d'échantillonnage de 1 kHz à l'aide d'un convertisseur analogique-numérique. Visualisez tous les data simultanément en temps réel tout au long des tests à l'aide LabChart (Powerlab 16/30, Instruments AD, Colorado Springs, CO).
5. Effectuer des tests dans une pièce à température contrôlée (20-22 ° C) afin d'éviter l'effet connu de stress thermique sur OT ^37. Les tests sont idéalement effectué le matin à cause de l'effet des rythmes diurnes sur baroréflexe de commande ^38. Dans certains cas, une séance de familiarisation est conseillé de minimiser l'influence d'une «réponse au stress» sur la procédure.
6. Demandez aux sujets de n'avoir qu'un petit déjeuner léger, afin de minimiser les facteurs de confusion possibles dues à la post-prandiale hypotension et d'éviter l'exercice caféine et intense le matin du test. Sujets doit jeûner pendant 2 heures avant le test. Ils doivent également s'abstenir de boire de l'alcool pendant 24 heures avant l'essai, afin d'éliminer l'effet diurétique de l'alcool et des réductions conséquentes du volume plasmatique, qui sont connus pour réduire OT ^39.
7. La figure 2 illustre l'protocole. Placez l'objet sur ​​la plaque pied de table et de les déplacer dans une position couchée (Figure 1). Une fois couchée, alignez la crête iliaque avec le centre de la table. Cela permet pour la facilité de basculement et assure un positionnement standardisé de la chambre LBNP. Régler le repose-pieds en conséquence. Un support de plaque pied est préférable car les tables avec des supports de selle sont associés à une augmentation des fausses réponses positives, sans doute dues à la compression supérieure de la jambe et les veines pelviennes ^6.
8. Loosley positionner une sangle juste au-dessus du genou pour promouvoir date passive et de fournir un soutien postural. Demandez aux sujets de ne pas bouger les jambes pendant le test. Placez le bras droit du sujet sur l'accoudoir, ajusté de sorte qu'il est confortablement soutenue au niveau du cœur. Fixez l'équipement de surveillance.
9. Effectuer beat-to-beat surveillance de la pression artérielle à l'aide de la Finometer, conformément aux instructions du fabricant ^40. A choisi le brassard doigt qui s'adapte de manière appropriée onto la deuxième phalange du doigt du sujet au milieu à droite. Utilisez un brassard brachial à l'intérieur de calibrer le Finometer avant la collecte des données. Entrez le sexe du sujet, l'âge, la taille et le poids dans le Finometer pour permettre des hypothèses appropriées pour les ^35,36 algorithmes Modelflow.
10. Surveillance ECG continue est importante pour la détermination précise de la fréquence cardiaque, et l'identification rapide de toute arythmie cardiaque, si elles se produisent. Appliquer les électrodes ECG dans une configuration plomb II modifié, veiller à ce que les sites d'électrodes ne pas interférer avec le positionnement du conseil ceinture néoprène.
11. Déterminer périphériques réponses vasculaires par échographie Doppler de l'artère brachiale du bras droit appuyé au niveau du cœur (afin d'éviter l'influence des variations de la pression hydrostatique sur la pression artérielle et de la vitesse dans le bras). Palper l'artère jusqu'à ce que le pouls est situé. Appliquer le gel ultrasons pour cette zone et la position d'une sonde à ultrasons 8 MHz de sorte qu'un Brachiforme d'onde al vitesse artère est obtenu (figures 3A, B).
12. Une fois que le signal est identifié, d'optimiser la profondeur et le gain, et serrer le support réglable pour maintenir l'angle de insonation constante pendant toute la durée de l'essai (figure 3B). Ceci est important parce que, selon l'équation décalage Doppler, les changements de vitesse sera proportionnelle aux variations de débit si l'angle de insonation et du diamètre artériel sont constants ^19,21.
13. Déterminer cérébrales réponses vasculaires de manière similaire (figures 4A, B). Fixer la sonde à ultrasons cérébrale (2 MHz) en place à l'aide d'un casque en plastique ou bandeaux de tissu (figure 4B) pour assurer la détection du signal fidèle et un angle constant de insonation tout au long de l'essai.
14. Déterminer la vitesse du sang en continu à partir de l'artère cérébrale moyenne. Ce navire est choisi en raison de sa commodité d'identification, largement contribué à la perfusion cérébrale globale et constdiamètre fourmi au cours du stress orthostatique ^41, assurant des changements de vitesse sont proportionnelles aux variations de débit. Appliquer le gel ultrasons au temple du sujet et de localiser le navire (figure 4A). Une fois identifié, d'optimiser les réglages de profondeur et de gain.
15. Fixez la canule nasale. D'échantillonnage nasale est préférée car elle permet au sujet de parler librement lors des essais (contrairement à l'utilisation d'un embout buccal). Ceci est important pour permettre à l'auto-évaluation et la reconnaissance des symptômes, tout en évitant les prises de sang invasif qui peut nuire à l'OT. Toutefois, pendant le discours, ou lorsque le sujet est la respiration par la bouche, la précision de ces mesures peuvent être affectées. Encourager sujets à respirer par le nez.
16. Placez la chambre LBNP sur la table et le fixer avec les sangles. Sélectionner un conseil de taille qui s'adapte parfaitement sorte qu'un joint étanche en néoprène peut être atteint (figure 1B). Le volet en bois de la planche de taille ne devrait pas être touching le sujet. Fixez la carte à la taille de la chambre. Relier la chambre à une source de pression négative, par l'intermédiaire d'une résistance variable (figure 1C).

2. Collecte des données

1. Enregistrer des données pendant 20 minutes en position couchée. Périodes de repos plus courts sont associés à de plus grandes chutes de la tension artérielle en position verticale, sans doute parce que la réabsorption de tout fluide qui a recueilli dans les membres dépendants avant couchée n'est pas encore terminée ^20.
2. A la fin de la manœuvre de la phase couchée la table pour un angle d'inclinaison de 60 °. Cet angle est préféré car il donne près de 90% du déplacement maximal verticale, tout en permettant au sujet de rester détendu et en appui contre la table basculante (minimisant l'effet de confusion du muscle squelettique activité de pompage avec des angles d'inclinaison supérieurs). Angles moins raides peuvent augmenter le taux de faux négatifs, bien que les effets physiologiques de l'inclinaison sont similaires pour les angles≥ 60 °, les angles d'inclinaison plus élevées sont associées à une diminution de la spécificité ^6.
3. Achever la transition vers verticale dans les trente secondes. Le temps de transition n'est pas connu pour affecter OT et il est plus agréable pour le sujet si basculement n'est pas trop rapide. Toutefois, des manœuvres d'inclinaison très lentes peut être associée à une moindre activation de l'activité nerveuse sympathique du muscle et devrait être évitée ^42.
4. Surveiller en permanence les paramètres cardiovasculaires du sujet ainsi que leur expérience subjective. Le test doit être arrêté immédiatement, et le sujet revient à une position couchée, si l'une des suivantes de point final critères sont remplis: la pression artérielle est de 80 mmHg ou au-dessous de la fréquence cardiaque est inférieure à 50 battements par minute (bpm) ou plus de 170 bpm, et les symptômes sous réserve d'expériences tels que des étourdissements, de la chaleur, et le prie de cesser, ou le protocole est terminé.
5. Sauf s'il ya une volonté spécifique d'initier une syncope, terminer le test rapideà l'apparition des signes et symptômes presyncopal, en évitant une syncope franche.
6. Après 20 min de basculement s'applique LBNP, tout en continuant incliné à -20 pour une mmHg encore 10 min. Il est important d'informer la personne de l'apparition imminente de LBNP pour éviter une réaction de sursaut à la sensation et le son du PNMI.
7. Après 10 min, augmenter la LBNP pour mmHg -40 pour encore 10 min.
8. Après 10 min, augmenter la LBNP à -60 mmHg et se poursuivre pendant encore 10 min. A la fin de cette phase, éteignez le LBNP et retourner l'objet à la position couchée.
9. Il est théoriquement possible d'augmenter la source de vide pour atteindre -80 LBNP mmHg si un presyncopal point final n'est pas atteint à la fin de cette phase. Cependant, dans la pratique, ce niveau élevé de LBNP est inconfortable pour le sujet, et présyncope se produit généralement à des niveaux beaucoup plus faibles de stress orthostatique, même chez les témoins sains. La plus grande OT, nous avons enregistré était de 50 min (à la fin de -60 mmHg) et ce fut dans un hig péruviennerésident altitude h à mal des montagnes chronique et un volume sanguin très élevé ^43.
10. OT est défini comme le temps de présyncope en minutes depuis le début de la phase de basculement tête haute.
11. Afin de garantir la cessation rapide des symptômes et des signes de lipothymie, et ainsi de minimiser le risque de syncope ou une asystolie, un retour rapide à la position couchée est souhaitée (idéalement ~ 1 sec). Pour cette raison, une table basculante manuel ne peut être préférable à une une autonome, qui peut ne pas avoir la capacité de ces transitions rapides. De retour de la table à une position légèrement la tête en bas (-15 °) peut favoriser une résolution plus rapide de l'événement presyncopal. Une fois que toutes les variables ont retrouvé les niveaux en position couchée et les symptômes sont résolus, enlever l'équipement de surveillance.
12. Après avoir retiré la chambre LBNP, retirer la sangle sur les jambes du sujet et abaisser le repose-pieds à sa position initiale. Assurer l'objet est placé avec les pieds sur la plaque.
13. Avant de retourner l'Table à une position verticale, de charger l'objet de tensions leurs muscles des jambes à travers le passage afin d'éviter tout symptôme ne se reproduisent que la table est inclinée pour faciliter les sortir de ^44,45. Demandez au sujet de s'asseoir après avoir marché sur la table pour s'assurer qu'ils sont sans symptôme avant de quitter le laboratoire.

Résultats

En utilisant ce protocole, tous les sujets présyncope expérience, et la définition des réponses normales ou anormales est largement basé sur le temps qu'il faut pour provoquer cette réaction. OT est défini comme le temps de présyncope en minutes depuis le début de basculement en position verticale. Les valeurs typiques pour OT chez des volontaires sains selon l'âge et le sexe peut être vu dans le tableau 1. Présyncope patients atteints d'intolérance orthostatique exposition au d...

Discussion

Cette technique est hautement reproductible, a la capacité de discriminer les réponses normales et anormales avec une sensibilité et une spécificité élevées, et peuvent provoquer des présyncope dans toutes les matières, ce qui permet la reconnaissance des symptômes chez les patients présentant des syncopes récidivantes. Dans un contexte clinique, les différents types de syncope peuvent être distinguées, permettant un traitement sur mesure et des méthodes de gestion. L'impact des interventions peuvent...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Équipement	Fabricant	Emplacement
Inclinez le tableau	Custom-construction	Leeds, Royaume-Uni
Finometer	Finapres Medical Systems	Amsterdam, Pays-Bas
Box Doppler	Compumedics	Singen, Allemagne
Doppler logiciel	La Société DWL Doppler	Singen, Allemagne
Gel pour ultrasons Aquasonic	Parker Laboratories, Inc	Fairfield, Etats-Unis
Bandeaux	Lululemon	Burnaby, Canada
Casque à écouteurs	Canadian Tire	Burnaby, Canada
ECG	Finapres Module ECG, Finapres MSystèmes édicales	Amsterdam, Pays-Bas
Électrodes	Red Dot	Ontario, Canada
Antiseptiques Tapis alcool isopropylique	Lernapharm	Québec, Canada
O 2 Cap-Analyseur d'Oxygène	Oxigraph Inc	Californie, États-Unis
Airlife oxygène Canule nasale	Cardinal Health	Mountainview, USA
Powerlab 16/30	Instruments AD	Colorado Springs, USA