طريقة من خطوتين لبضع الحصاة بالمنظار عبر الكبد عن طريق الجلد

Summary

هذه "الطريقة المكونة من خطوتين" حسنت بشكل كبير من معدل نجاح تنظير المرارة عبر الكبد عن طريق الجلد وحققت تشخيصا أفضل لتحص صفراوي داخل الكبد وخارج الكبد.

Abstract

يمثل تحص صفراوي داخل الكبد وخارج الكبد تحديا في مجال الجراحة الصفراوية. نقدم تجربتنا باستخدام إجراء بضع الحصاة بالمنظار عبر الكبد عن طريق الجلد (PTCSL) من خطوتين لعلاج الحصوات الصفراوية الصعبة. قمنا بمراجعة بأثر رجعي 81 مريضا يعانون من تحص صفراوي داخل الكبد وخارج الكبد عولجوا باستخدام PTCSL المكون من خطوتين من يناير 2013 إلى يناير 2020 ، بما في ذلك 40 ذكرا و 41 أنثى ، بمتوسط عمر 66 عاما. على عكس تنظير الأقنية الصفراوية التقليدي عن طريق الجلد (PTCS) ، تم إنشاء قناة مباشرة من خلال غمد 16F Amplatz ، وتمت إزالة الحجر الموجود في القناة بمساعدة منظار الكلية. تم تحليل الفعالية السريرية والمضاعفات لجميع المرضى. واحد وثمانون مريضا (81/81 ، 100٪) تمت إزالة حصواتهم الصفراوية بنجاح. 62/81 مريضا (76.5٪) تمت إزالة الحصوات الصفراوية تماما بعد العملية الأولى ؛ خضع 17/81 مريضا (21٪) لعملية ثانية ؛ احتاج 2/81 مريضا (2.5٪) إلى عملية ثالثة لإزالة الحجارة تماما. كان معدل حدوث نزيف حاد أثناء العملية 0٪ ، ولم تكن هناك وفيات. استخدام طريقة PTCSL المكونة من خطوتين آمن وفعال ، ويساهم في تحسين تشخيص تحص صفراوي داخل الكبد وخارج الكبد.

Introduction

تحص صفراوي داخل الكبد وخارج الكبد هو مشكلة طبية معقدة يواجهها الجراحون وهي شائعة جدا في دول شرق آسيا¹. في الوقت الحاضر ، التدخل الجراحي مطلوب لمعظم تحص صفراوي ، في حين أن العلاجات الرئيسية لحصوات القناة الصفراوية تشمل الجراحة المفتوحة ، بضع الحصاة بالمنظار عبر الكبد عن طريق الجلد (PTCSL) ، بضع الحصاة بالمنظار² ، استكشاف القنوات الصفراوية^{بالمنظار عن} طريق الجلد 3،^{4 ،} وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار إلى الوراء. ومع ذلك ، فإن المرضى الذين يعانون من مفاغرة القناة الصفراوية أو إعادة بناء Billroth II ، مع بنية تشريحية غير طبيعية مثل رتج الاثني عشر حول الاثني عشر ، مما يجعل من الصعب الوصول إلى القناة الصفراوية من خلال نهج بالمنظار⁵،⁶،⁷،⁸ ، أو الذين خضعوا لجراحات البطن المعقدة السابقة ، بما في ذلك استئصال المعدة الجزئي ^، لا يمكنهم الخضوع للعلاج بالمنظار أو بضع الحصاة بالمنظار. قد لا يكون العلاج بالمنظار مناسبا أيضا لتحصي الكبد مع الحصوات الكبيرة والمتأثرة. لذلك ، قد يكون PTCSL ، بشكل عام ، خيارا أفضل⁹.

يتبع نهج PTCS التقليدي مثل هذا الإجراء لتوسيع الجيوب الأنفية تدريجيا وإجراء التصريف الصفراوي عبر الكبد عن طريق الجلد¹⁰،¹¹ ، الأمر الذي يتطلب دورة دخول طويلة نسبيا في المستشفى ، عادة ما بين 2 و 3 أسابيع ، مما يؤدي إلى احتمال الإصابة بالناسور الصفراوي ، وعدوى القناة الصفراوية ، والنزيف ، والتهاب الصفاق ^، مع أحجام غمد متعددة متوسعة . يتكون الإجراء من جزأين. في الخطوة الأولى ، يتم ثقب القناة الصفراوية المستهدفة ، ويتم إدخال سلك التوجيه أثناء مراقبة تدفق الصفراء. بعد ذلك ، يتم استخدام موسع لتوسيع القناة ببطء على طول سلك التوجيه. بعد إنشاء القناة بنجاح ، يتم سحب الموسع ، ويتم وضع مصرف في القناة الصفراوية المستهدفة ، ويتم سحب سلك التوجيه للخارج.

يكتمل ثقب الكبد عن طريق الجلد وتصريفه (PTCD) إذا كان التصريف الصفراوي دون عائق وتم إصلاح الصرف دون تدفق الدم. يصبح الجهاز الجيبي مستقرا بعد 1 أسبوع من PTCD ، عندما يمكن توسيعه بعد ذلك. يتم وضع سلك التوجيه في أنبوب التصريف وتوسيعه عبر مجرى الجيوب الأنفية على طول سلك التوجيه بموسع 10F ، وأخيرا يتم وضعه في مصرف 10F. يتم توسيع مجرى الجيوب الأنفية مرة واحدة في الأسبوع بعد الجراحة ، مع زيادة حجم 2F في كل مرة ، بحيث يمكن توسيع مجرى الجيوب الأنفية إلى 16F في 4 أسابيع بعد PTCD. في الخطوة الثانية ، بعد توسيع مجرى الجيوب الأنفية إلى 16F ، يتم إجراء الجراحة لإزالة الحجر باستخدام عدسة الألياف الصفراوية. لذلك ، يتطلب PTCSL التقليدي الموصوف أعلاه دورة علاج ويساهم في ارتفاع الضغط الاقتصادي للمرضى. علاوة على ذلك ، فإن كفاءة استخراج الحصوات المنخفضة والإجراءات الجراحية المتكررة والمتعددة لإزالة الحصوات هي أيضا عيوب لا مفر منها ل PTCS التقليدية ، مما يحد من استخدام هذه التكنولوجيا.

اعتبارا من يناير 2013 ، بدأنا في تطبيق PTCS للعلاج طفيف التوغل للمرضى الذين يعانون من تحص صفراوي معقد داخل الكبد وخارج الكبد في مستشفانا ولكننا قمنا بتعديل بعض الخطوات الرئيسية ل PTCS التقليدية. في الخطوة الأولى ، تم إجراء الجراحة في 1 أسبوع بعد PTCD ، فقط عندما أصبح مجرى الجيوب الأنفية مستقرا ، وتم توسيع الجيوب الأنفية إلى 16F مباشرة ، باستخدام موسع 16F مما قلل بشكل كبير من وقت التحضير قبل الجراحة. في الخطوة الثانية ، تختلف عن التكنولوجيا التقليدية ، تم استخدام منظار الكلية الذئب بدلا من منظار choledochoscope التقليدي لإجراء العملية ، والتي نشير إليها باسم "طريقة PTCSL المكونة من خطوتين". لتحديد ما إذا كان إجراء PTCSL آمنا وأقل تدخل جراحي وفعال ، استعرضت هذه الدراسة بأثر رجعي 81 مريضا يعانون من تحص صفراوي داخل الكبد وخارج الكبد عولجوا بطريقة PTCSL المكونة من خطوتين من يناير 2013 إلى يناير 2020.

Protocol

تمت الموافقة على الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى التابع الثاني لكلية الطب بجامعة شانتو (شانتو ، الصين).

1. الاستعدادات

1. تطبيق معايير استبعاد صارمة لاختيار المرضى والحصول على استمارات الموافقة المستنيرة الموقعة¹² (الجدول 1).
2. تطبيق معايير القبول التالية:
   1. حدد المرضى الذين تلقوا طوعا علاج PTCSL المكون من خطوتين.
   2. حدد هؤلاء المرضى الذين تم تأكيد إصابتهم بحصوات القناة الصفراوية الكبدية وخارج الكبد عن طريق الفحص المساعد.
   3. حدد المرضى الذين خضعوا لجراحة معقدة سابقة في البطن ، مثل استئصال المعدة الجزئي جنبا إلى جنب مع مفاغرة الأمعاء الصفراوية أو إعادة بناء Billroth II ، أو الذين لديهم تشوهات تشريحية ولم يتمكنوا من الخضوع لفحص البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP).
   4. حدد المرضى الذين يعانون من وظائف الكبد التي تم تقييمها قبل الجراحة على أنها درجات Child-Pugh A أو B.
   5. حدد المرضى الذين لديهم وظيفة طبيعية للقلب والرئة والأعضاء الأخرى.
3. تأكد من توفر نظام التصوير بالمنظار ، وصور الصفاق الرئوي ، ومنظار الكلية الذئب ، ومضخة الضغط القابلة للتعديل ، وتفتيت الحصوات الكهرومائية.

2. الإجراء

1. تصريف القنوات الصفراوية عن طريق الجلد (PTCD)
   1. أدخل أنبوب تصريف صفراوي 8F مسكن 1 أسبوع قبل العملية لتصريف وتقليل تورم القناة الصفراوية.
   2. انتظر حتى تصبح القناة الجيبية مستقرة في 1 أسبوع بعد PTCD.
      ملاحظة: يجب اختيار منهجية البزل وفقا لمنطقة معينة من حساب القناة الصفراوية عند التشغيل. على سبيل المثال ، يتم تنفيذ نهج القناة الكبدية اليسرى تحت عملية الخنجري وجدار البطن من الحافة السفلية للقوس الساحلي الأيمن.

3. بضع الحصاة بالمنظار عبر الكبد عن طريق الجلد (PTCSL)

1. قبل إعطاء التخدير العام ، اطلب من المريض الاستلقاء على طاولة العمليات. بعد التخدير العام ، قم بتطهير موقع الجراحة 3x باستخدام اليودوفور.
2. حقن 20 مل من المياه المالحة في القناة الصفراوية على طول أنبوب الصرف ؛ اسحب أنبوب PTCD للخارج بعد إدخال سلك توجيه فيه.
3. لوضع موسع اللفافة والغمد ، قم بتوسيع الجيوب الأنفية باستخدام موسع 16F وانضم إلى موسع حزام 16F بحيث يمكن أن يصل غمد 16F إلى القناة الصفراوية حيث ربما تم وضع الحجر.
4. بعد تحديد موقع الحجارة ، استخدم ملقط التثبيت لكسر الحجارة وإزالتها. بالنسبة للأحجار الصلبة ، استخدم جهاز تفتيت الحصوات الهيدروليكي لكسر الحجر. اغسل الأحجار الصغيرة والأحجار المسحوقة باستخدام مضخة ضغط قابلة للتعديل. في نهاية الإجراء ، اترك أنبوب تصريف داخل المريض لمدة أسبوع واحد (الشكل 1).

النتائج

تم إزالة حصوات القناة الصفراوية لجميع المرضى بنجاح ، حيث تمت إزالة حصوات القناة الصفراوية تماما من 58 مريضا (58/81 ، 72٪) بعد العملية الأولى ، و 18 مريضا (18/81 ، 22٪) يحتاجون إلى عملية ثانية ، وخمسة مرضى (5/81 ، 6٪) يخضعون لعملية ثالثة لإزالة الحصوات تماما. كان ثلاثة مرضى يعانون من تحص صفراوي متكرر داخل ?...

Discussion

يساهم تحص صفراوي داخل الكبد وخارج الكبد في انسداد القنوات الصفراوية ، ويمكن أن يؤدي التهاب الأقنية الصفراوية المرتبط به إلى تسمم داخلي سالبة الجرام مع مظاهر سريرية للصدمة الإنتانية أو خلل وظيفي متعدد الأعضاء. وبالتالي ، تمثل الحصوات الصفراوية مرضا معقدا يمكن أن يمثل تحديا للجراحين ، خاص?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% Normal saline solution		-
16-F series fascia dilator		type PLVW, Cook Medical
adjustable pressure pump		type APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co. , Ltd, Guangdong Province, China
biliary balloon dilator		ATB advance; Cook Medical
blade		-
camera system		1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation
Cavity mirror protective sleeve		-
clamp		5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany
color ultrasound machine		DC-N2S, Mindray
Cook net basket		NGE-017115-MB, COOK Medical Inc. , Bloomington, USA
drainage pack		-
expander		-
guide wire		-
hydroelectric lithotripter		Aymed Medical, stanbul, Turkey
Iodophor		-
Kidney basin		-
light source		Voice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI
Medical syringe		-
puncture needle		-
suction apparatus		-
surgical gauze		-
trocar		-
Wolf nephroscope		12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany
zebra guide wire		type HAW; Cook Medical, Bloomington, IN