JoVE Logo
Yazarlar
Bize Ulaşın

Oturum Aç

Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.

Bu Makalede

  • Özet
  • Özet
  • Giriş
  • Protokol
  • Sonuçlar
  • Tartışmalar
  • Açıklamalar
  • Teşekkürler
  • Malzemeler
  • Referanslar
  • Yeniden Basımlar ve İzinler

Özet

Bu "iki aşamalı yöntem" perkütan transhepatik koledokoskopinin başarı oranını önemli ölçüde artırmış ve intrahepatik ve ekstrahepatik koledokolitiyazisin daha iyi bir prognozunu sağlamıştır.

Özet

İntrahepatik ve ekstrahepatik koledokolitiyazis, biliyer cerrahi alanında bir zorluktur. Zorlu safra taşlarını tedavi etmek için iki aşamalı perkütan transhepatik koledokoskopik litotomi (PTCSL) prosedürü kullanarak deneyimlerimizi sunuyoruz. Ocak 2013'ten Ocak 2020'ye kadar bu iki aşamalı PTCSL kullanılarak tedavi edilen intrahepatik ve ekstrahepatik koledokolitiyazisli 81 hastayı, yaş ortalaması 66 olan 40 erkek ve 41 kadın olmak üzere retrospektif olarak gözden geçirdik. Geleneksel perkütan transhepatik kolanjiyoskopinin (PTCS) aksine, doğrudan 16F Amplatz kılıfından bir kanal kuruldu ve kanaldaki taş nefroskop yardımıyla çıkarıldı. Tüm hastaların klinik etkinliği ve komplikasyonları analiz edildi. Seksen bir hastanın (%81/81, %100) safra taşları başarıyla çıkarıldı; 62/81 hastada (%76.5) ilk ameliyattan sonra biliyer taşlar tamamen çıkarıldı; 17/81 hasta (%21) ikinci bir operasyon geçirdi; 2/81 hasta (%2.5) taşları tamamen çıkarmak için üçüncü bir operasyona ihtiyaç duydu. Ameliyat sırasında şiddetli kanama insidansı %0 idi ve ölüm görülmedi. İki aşamalı PTCSL yönteminin kullanımı güvenli ve etkilidir ve intrahepatik ve ekstrahepatik koledokolitiyazisin daha iyi prognozuna katkıda bulunur.

Giriş

İntrahepatik ve ekstrahepatik koledokolitiyazis, cerrahların karşılaştığı karmaşık bir tıbbi sorundur ve Doğu Asya ülkelerinde çok yaygındır1. Günümüzde çoğu koledokolitiyazis için cerrahi müdahale gerekirken, safra yolu taşları için ana tedaviler açık cerrahi, perkütan transhepatik koledokoskopik litotomi (PTCSL), laparoskopik litotomi2, perkütan endoskopik biliyer eksplorasyon 3,4 ve endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografidir. Bununla birlikte, biliyoenterik anastomoz veya Billroth II rekonstrüksiyonu olan, duodenal periampuller divertikül gibi anormal anatomik yapıya sahip, endoskopik bir yaklaşımlasafra kanalına erişimi zorlaştıran 5,6,7,8 veya parsiyel gastrektomi de dahil olmak üzere daha önce kompleks karın ameliyatları geçirmiş olan hastalar endoskopik tedavi veya laparoskopik litotomi geçiremediler. Endoskopik tedavi, büyük ve gömülü taşlarla hepatolitiyazis için de uygun olmayabilir. Bu nedenle, PTCSL, genel olarak, daha iyi bir seçim olabilir9.

Geleneksel PTCS yaklaşımı, sinüsü kademeli olarak genişletmek ve perkütan transhepatik safra drenajı10,11 gerçekleştirmek için böyle bir prosedürü izler; bu, genellikle 2 ila 3 hafta arasında, nispeten uzun bir hastaneye yatış döngüsü gerektirir ve bu da safra fistülü, safra yolu enfeksiyonu, kanama ve peritonit potansiyeline yol açar. Prosedür iki bölümden oluşmaktadır. İlk adımda, hedef safra kanalı delinir ve safra çıkışını gözlemlerken kılavuz tel yerleştirilir. Daha sonra, kanalı kılavuz tel boyunca yavaşça genişletmek için bir dilatör kullanılır. Kanal başarıyla kurulduktan sonra, dilatör dışarı çekilir, hedef safra kanalına bir drenaj yerleştirilir ve kılavuz tel dışarı çekilir.

Perkütan karaciğer ponksiyonu ve drenajı (PTCD), safra drenajı engellenmemişse ve drenaj kan çıkışı olmadan sabitlenmişse tamamlanır. Sinüs yolu, PTCD'den 1 hafta sonra, daha sonra genişletilebildiğinde stabil hale gelir. Kılavuz tel drenaj tüpüne yerleştirilir ve 10F dilatör ile kılavuz tel boyunca sinüs yolu boyunca genişletilir ve son olarak 10F drenaja yerleştirilir. Sinüs yolu ameliyattan sonra haftada bir kez genişletilir, her seferinde 2F boyutu artar, böylece sinüs sistemi PTCD'den 4 hafta sonra 16F'ye genişletilebilir. İkinci adımda, sinüs yolunun 16F'ye genişlemesinden sonra, taşı çıkarma ameliyatı safra lifi lensi kullanılarak gerçekleştirilir. Bu nedenle, yukarıda tarif edilen geleneksel PTCSL bir tedavi döngüsü gerektirir ve hastalar için yüksek ekonomik baskıya katkıda bulunur. Ayrıca, düşük taş ekstraksiyon verimliliği ve taş çıkarılması için tekrarlanan ve çoklu cerrahi prosedürler de bu teknolojinin kullanımını sınırlayan geleneksel PTCS'nin kaçınılmaz dezavantajlarıdır.

Ocak 2013'ten itibaren hastanemizde kompleks intrahepatik ve ekstrahepatik koledokolitiyazisli hastaların minimal invaziv tedavisi için PTCS'yi uygulamaya başladık, ancak geleneksel PTCS'nin bazı önemli adımlarını değiştirdik. İlk adımda, ameliyat PTCD'den 1 hafta sonra, sinüs yolu stabil hale geldiğinde gerçekleştirildi ve sinüs, ameliyat öncesi hazırlık süresini büyük ölçüde azaltan bir 16F genişletici kullanılarak doğrudan 16F'ye genişletildi. İkinci adımda, geleneksel teknolojiden farklı olarak, "iki aşamalı PTCSL yöntemi" olarak adlandırdığımız operasyonu gerçekleştirmek için geleneksel bir koledokoskop yerine bir Wolf nefroskopu kullanıldı. PTCSL prosedürünün güvenli, minimal invaziv ve verimli olup olmadığını belirlemek için, bu çalışma Ocak 2013'ten Ocak 2020'ye kadar iki aşamalı PTCSL yöntemiyle tedavi edilen intrahepatik ve ekstrahepatik koledokolitiyazisli 81 hastayı retrospektif olarak gözden geçirdi.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protokol

Çalışma, Shantou Üniversitesi Tıp Fakültesi İkinci Bağlı Hastanesi Etik Komitesi (Shantou, Çin) tarafından onaylanmıştır.

1. Hazırlıklar

  1. Hastaları seçmek için katı dışlama kriterleri uygulayın ve imzalı bilgilendirilmiş onam formları12'yi alın (Tablo 1).
  2. Aşağıdaki kabul kriterlerini uygulayın:
    1. İki aşamalı PTCSL tedavisini gönüllü olarak alan hastaları seçin.
    2. Adjuvan muayene ile hepatik ve ekstrahepatik safra kanalı taşı olduğu doğrulanan hastaları seçin.
    3. Biliyer intestinal anastomoz veya Billroth II rekonstrüksiyonu ile kombine parsiyel gastrektomi gibi daha önce komplike abdominal cerrahi geçirmiş veya anatomik anormallikleri olan ve endoskopik retrograd kolanjiao pankreatografi (ERCP) muayenesi yapamayan hastaları seçin.
    4. Preoperatif karaciğer fonksiyonu olan ve Child-Pugh A veya B derece olarak değerlendirilen hastaları seçin.
    5. Kalp, akciğer ve diğer organların normal fonksiyonuna sahip hastaları seçin.
  3. Laparoskopik görüntüleme sisteminin, pnömoperitoneum, Wolf nefroskopunun, ayarlanabilir basınç pompasının ve hidroelektrik litotripterin görüntülerinin kullanılabilirliğini sağlayın.

2. Prosedür

  1. Perkütan transhepatik kolanjial drenaj (PTCD)
    1. Safra kanalının şişmesini boşaltmak ve azaltmak için ameliyattan 1 hafta önce bir konut 8F safra drenaj tüpü yerleştirin.
    2. Sinüs yolunun PTCD'den 1 hafta sonra stabil hale gelmesini bekleyin.
      NOT: Delinme metodolojisi, çalışırken safra kanalı taşlarının belirli bir alanına göre seçilmelidir. Örneğin, sol hepatik kanal yaklaşımı, ksifoid süreç ve sağ kostal kemerin alt kenarının karın duvarı altında gerçekleştirilir.

3. Perkütan transhepatik koledokoskopik litotomi (PTCSL)

  1. Genel anestezi uygulamadan önce, hastaya ameliyat masasına düz bir şekilde uzanmasını söyleyin. Genel anesteziyi takiben, cerrahi bölgeyi iyodofor ile 3x dezenfekte edin.
  2. Drenaj tüpü boyunca safra kanalına 20 mL salin enjekte edin; içine bir kılavuz tel takıldıktan sonra PTCD tüpünü dışarı çekin.
  3. Fasya dilatörünün ve kılıfın yerleştirilmesi için, 16F'lik bir genişletici kullanarak sinüsü genişletin ve 16F'lik bir bant dilatörünü birleştirin, böylece 16F kılıf, taşın yerleştirilebileceği safra kanalına ulaşabilir.
  4. Taşları bulduktan sonra, taşları hem kırmak hem de çıkarmak için sıkma forseps kullanın. Sert taşlar için, taşı kırmak için hidrolik bir litotripter kullanın. Ayarlanabilir bir basınç pompası kullanarak küçük taşları ve toz taşları yıkayın. İşlemin sonunda 1 hafta boyunca hastanın içinde bir drenaj tüpü bırakın (Şekil 1).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Sonuçlar

Tüm hastaların safra yolları taşları başarıyla temizlendi, 58 hastaya (%58/81, %72) ilk ameliyattan sonra safra kanalı taşları tamamen çıkarıldı, 18 hastaya (18/81, %22) ikinci bir operasyon ve beş hastaya (5/81, %6) taşların tamamen çıkarılması için üçüncü bir operasyon uygulandı. Üç hastada postoperatif 5. ve 6. yıllarda tekrarlayan intrahepatik kolelitiyazis vardı. Perkütan karaciğer cerrahisi uygulanan 56 hasta (%56/81, %68.7) ve "T" tüpünden oluşan bir sinüs...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Tartışmalar

İntrahepatik ve ekstrahepatik koledokolitiyazis biliyer obstrüksiyona katkıda bulunur ve ilişkili kolanjit, septik şok veya çoklu organ disfonksiyonunun klinik belirtileri ile gram-negatif endotoksemiye yol açabilir. Bu nedenle, biliyer taşlar, özellikle daha önce karmaşık karın ameliyatları geçirmiş veya anormal anatomik yapıya sahip hastalarda, cerrahlar için zorlayıcı olabilecek karmaşık bir hastalığı temsil eder. PTCSL dünya çapında yaygın olarak kullanılmaktadır, ancak taşları ortada...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Açıklamalar

Yazarların açıklayacağı bir çıkar çatışması yoktur.

Teşekkürler

Hiç kimse.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Malzemeler

NameCompanyCatalog NumberComments
0.9% Normal saline solution-
16-F series fascia dilatortype PLVW, Cook Medical
adjustable pressure pumptype APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co. , Ltd, Guangdong Province, China
biliary balloon dilatorATB advance; Cook Medical
blade-
camera system1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation
Cavity mirror protective sleeve-
clamp5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany
color ultrasound machineDC-N2S, Mindray
Cook net basketNGE-017115-MB, COOK Medical Inc. , Bloomington, USA
drainage pack-
expander-
guide wire-
hydroelectric lithotripterAymed Medical, figure-materials-1183stanbul, Turkey
 Iodophor-
 Kidney basin-
light sourceVoice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI
Medical syringe-
puncture needle-
suction apparatus-
surgical gauze-
trocar-
Wolf nephroscope12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany
zebra guide wiretype HAW; Cook Medical, Bloomington, IN

Referanslar

  1. Shu, J., et al. Robotic-assisted laparoscopic surgery for complex hepatolithiasis: a propensity score matching analysis. Surgical Endoscopy. 33 (8), 2539-2547 (2019).
  2. Korkes, F., et al. Percutaneous treatment of complex biliary stone disease using endourological technique and literature review. Einstein. 13 (4), 611-615 (2015).
  3. Gamal, E. M., et al. Percutaneous video choledochoscopic treatment of retained biliary stones via dilated t-tube tract. Surgical Endoscopy. 15 (5), 473-476 (2001).
  4. Khalid, M., et al. Percutaneous endoscopic biliary exploration in complex biliary stone disease: Case series study. International Journal of Surgery. 24, 73-78 (2020).
  5. Kim, J. H., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment of patients with benign bilio-enteric anastomotic strictures. Gastrointestinal Endoscopy. 58 (5), 733-738 (2003).
  6. Hwang, J. H., et al. Risk factors for recurrent cholangitis after initial hepatolithiasis treatment. Journal of Clinical Gastroenterology. 38 (4), 364-367 (2004).
  7. Bonnel, D. H., et al. Common bile duct and intrahepatic stones: results of transhepatic electrohydraulic lithotripsy in 50 patients. Radiology. 180 (2), 345-348 (1991).
  8. Kondo, S., et al. A clinicopathologic study of primary cholesterol hepatolithiasis. Hepato-gastroenterology. 42 (5), 478-486 (1995).
  9. Williams, E., et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 66 (5), 765-782 (2017).
  10. Makuuchi, M., et al. Ultrasonically guided cholangiography and bile drainage. Ultrasound in Medicine & Biology. 10 (5), 617-623 (1984).
  11. Jeng, K. S., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of complicated intrahepatic biliary strictures and hepatolithiasis with internal metallic stent. Surgical Laparoscopy. 10 (5), 278-283 (2000).
  12. Zhuo, H., et al. Percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotomy (PTCSL) is effective for the treatment of intrahepatic and extrahepatic choledocholithiasis. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 31 (3), 326-330 (2020).
  13. Hazey, J. W., McCreary, M., Guy, G., Melvin, W. S. Efficacy of percutaneous treatment of biliary tract calculi using the holmium: YAG laser. Surgical Endoscopy. 21 (7), 1180-1183 (2007).
  14. Ozturk, A., et al. New surgical technique applied with urological instruments in bilobar multiple hepatolithiasis: Ultra-mini percutaneous hepatolithotomy. Turkish Journal of Urology. 43 (3), 371-377 (2017).
  15. Ozcan, N., et al. Percutaneous transhepatic removal of bile duct stones: results of 261 patients. Cardiovascular and Interventional Radiology. 35 (3), 621-627 (2012).
  16. Kint, J. F., et al. Percutaneous treatment of common bile duct stones: results and complications in 110 consecutive patients. Digestive Surgery. 32 (1), 9-15 (2015).
  17. Yeh, Y. H., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopy and lithotripsy in the treatment of intrahepatic stones: a study with 5 year follow-up. Gastrointestinal Endoscopy. 42 (1), 13-18 (1995).
  18. Jan, Y. Y., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term results. Chang Gung Medical Journal. 17 (1), 149(1994).
  19. Cheon, Y. K., et al. Evaluation of long-term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis. Surgery. 146 (5), 843-853 (2009).
  20. Tsutsumi, K., et al. A comparative evaluation of treatment methods for bile duct stones after hepaticojejunostomy between percutaneous transhepatic cholangioscopy and peroral, short double-balloon enteroscopy. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (1), 54-67 (2017).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Yeniden Basımlar ve İzinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi

Izin talebi

Daha Fazla Makale Keşfet

T pSay 187

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Bize Ulaşın

KÜTÜPHANEYE TAVSİYE ET

JoVE HABER BÜLTENLERİ

Araştırma

Eğitim

Yazarlar

Kütüphaneciler

JoVE Hakkında

Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır