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  • 参考文献
  • 转载和许可

摘要

这种"两步法"显著提高了经皮经肝胆总管镜检查的成功率,使肝内和肝外胆总管结石的预后更好。

摘要

肝内和肝外胆总管结石是胆道外科领域的一个挑战。我们介绍了使用两步经皮经肝胆总管镜截石术(PTCSL)手术治疗具有挑战性的胆结石的经验。我们回顾性评价了2013年1月至2020年1月使用这种两步PTCSL治疗的81例肝内和肝外胆总管结石患者,包括40名男性和41名女性,平均年龄为66岁。与传统的经皮经肝胆管镜检查(PTCS)相比,直接通过16F Amplatz鞘建立通道,并借助肾镜去除通道中的结石。分析所有患者的临床疗效及并发症。81例患者(81/81,100%)胆结石成功切除;62/81患者(76.5%)在首次手术后完全切除了胆结石;17/81患者(21%)接受了第二次手术;2/81患者(2.5%)需要第三次手术才能完全去除结石。手术期间严重出血发生率为0%,无死亡病例。使用两步PTCSL方法安全有效,有助于改善肝内和肝外胆总管结石的预后。

引言

肝内和肝外胆总管结石是外科医生面临的一个复杂的医学问题,在东亚国家非常普遍1。目前,大多数胆总管结石需要手术干预,而胆管结石的主要治疗方法包括开放手术、经皮经肝胆总管镜截石术(PTCSL)、腹腔镜截石术2、经皮内镜胆道探查术34和内镜逆行胰胆管造影。然而,胆肠吻合术或Billroth II重建的患者,解剖结构异常,例如十二指肠壶腹周围憩室,这使得胆管难以通过内窥镜方法进入5,678,或者以前做过复杂的腹部手术,包括部分胃切除术不能接受内窥镜治疗或腹腔镜截石术。内镜治疗也可能不适用于大结石和嵌塞结石的肝结石。因此,一般来说,PTCSL可能是更好的选择9

传统的PTCS方法遵循这样的程序,逐渐扩张鼻窦并进行经皮经肝胆道引流1011,这需要相对较长的住院周期,通常在2-3周之间,导致胆瘘,胆道感染,出血和腹膜炎的可能性并具有多种扩张的鞘大小。该程序由两部分组成。第一步,刺穿目标胆管,在观察胆汁流出的同时插入导丝。然后,使用扩张器沿导丝缓慢扩展通道。通道建立成功后,拔出扩张器,将引流管放入目标胆管,然后拉出导丝。

如果胆汁引流畅通且引流固定且无血液流出,则经皮肝穿刺引流 (PTCD) 完成。PTCD 后 1 周窦道变得稳定,然后可以扩张。将导丝放入引流管中,并用10F扩张器沿导丝通过窦道膨胀,最后放入10F引流管中。手术后窦道每周扩张一次,每次增加2F尺寸,以便在PTCD后4周将窦道扩张到16F。在第二步中,将窦道扩张到16F后,使用胆道纤维镜片进行去除结石的手术。因此,上述传统的PTCSL需要一个治疗周期,并给患者带来很高的经济压力。而且,取石效率低,复方多次手术去除结石也是传统PTCS不可避免的缺点,限制了该技术的使用。

从2013年1月开始,我们开始将PTCS应用于我院复杂肝内和肝外胆总管结石患者的微创治疗,但修改了传统PTCS的一些关键步骤。第一步,在PTCD后1周进行手术,正好在窦道稳定时,使用16F扩张器将鼻窦直接扩张到16F,大大减少了术前准备时间。第二步,与传统技术不同,使用沃尔夫肾镜代替传统的胆总管镜进行手术,我们称之为"两步PTCSL法"。为了确定PTCSL手术是否安全、微创和高效,本研究回顾性回顾了2013年1月至2020年1月接受两步PTCSL方法治疗的81例肝内和肝外胆总管结石患者。

研究方案

该研究得到了汕头大学医学院附属第二医院伦理委员会(中国汕头)的批准。

1. 准备工作

  1. 应用严格的排除标准来选择患者并获得签署的知情同意书12表1)。
  2. 适用以下录取标准:
    1. 选择自愿接受两步PTCSL治疗的患者。
    2. 选择通过辅助检查确诊为肝和肝外胆管结石的患者。
    3. 选择既往接受过复杂腹部手术的患者,例如部分胃切除术联合胆肠吻合术或 Billroth II 重建术,或解剖学异常且无法进行内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 检查的患者。
    4. 选择术前评估为Child-Pugh A级或B级肝功能的患者。
    5. 选择心脏、肺和其他器官功能正常的患者。
  3. 确保腹腔镜成像系统、气腹图像、Wolf 肾镜、可调压力泵和水电碎石机的可用性。

2. 程序

  1. 经皮经肝胆管引流 (PTCD)
    1. 术前1周插入留置8F胆道引流管,以引流并减轻胆管肿胀。
    2. 等待 PTCD 后 1 周窦道稳定。
      注意:手术时,必须根据胆汁导管结石的特定区域选择穿刺方法。例如,左肝管入路是在剑突和右肋弓下缘腹壁下进行的。

3. 经皮经肝胆总管镜截石术(PTCSL)

  1. 在进行全身麻醉之前,指示患者平躺在手术台上。全身麻醉后,用碘对手术部位消毒3次。
  2. 沿引流管向胆管注入 20 mL 生理盐水;将导丝插入PTCD管后将其拉出。
  3. 对于筋膜扩张器和鞘的放置,使用 16F 扩张器扩张鼻窦并连接 16F 腰带扩张器,以便 16F 鞘可以到达可能放置结石的胆管。
  4. 找到结石后,使用夹钳将结石打碎并取出。对于坚硬的石头,请使用液压碎石机破碎石头。使用可调节的压力泵洗掉小石头和粉末状石头。在手术结束时,将引流管留在患者体内1周(图1)。

结果

所有患者胆道结石均成功清除,58例患者(58/81,72%)在第一次手术后完全切除胆管结石,18例患者(18/81,22%)需要第二次手术,5例患者(5/81,6%)接受第三次手术以完全清除结石。3例患者术后5年和6年复发性肝内胆石症。有56例患者(56/81,68.7%)接受了经皮肝手术,25例患者(25/81,31.3%)通过留置由"T"管形成的鼻窦接受了手术。

结石数等于每70例患者中有1?...

讨论

肝内和肝外胆总管结石会导致胆道梗阻,相关的胆管炎可导致革兰阴性内毒素血症,伴有脓毒性休克或多器官功能障碍的临床表现。因此,胆结石代表了一种复杂的疾病,对外科医生来说可能具有挑战性,特别是对于以前做过复杂腹部手术的患者或解剖结构异常的患者。PTCSL在世界各地被广泛使用,但仍需要创新的,侵入性较小的程序来根除结石并恢复畅通无阻的胆道引流14

披露声明

作者没有利益冲突需要披露。

致谢

没有。

材料

NameCompanyCatalog NumberComments
0.9% Normal saline solution-
16-F series fascia dilatortype PLVW, Cook Medical
adjustable pressure pumptype APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co. , Ltd, Guangdong Province, China
biliary balloon dilatorATB advance; Cook Medical
blade-
camera system1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation
Cavity mirror protective sleeve-
clamp5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany
color ultrasound machineDC-N2S, Mindray
Cook net basketNGE-017115-MB, COOK Medical Inc. , Bloomington, USA
drainage pack-
expander-
guide wire-
hydroelectric lithotripterAymed Medical, figure-materials-1569stanbul, Turkey
 Iodophor-
 Kidney basin-
light sourceVoice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI
Medical syringe-
puncture needle-
suction apparatus-
surgical gauze-
trocar-
Wolf nephroscope12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany
zebra guide wiretype HAW; Cook Medical, Bloomington, IN

参考文献

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