Un método de dos pasos para la litotomía coledocoscópica transhepática percutánea

Resumen

Este "método de dos pasos" mejoró significativamente la tasa de éxito de la coledocoscopia transhepática percutánea y logró un mejor pronóstico de la coledocolitiasis intrahepática y extrahepática.

Resumen

La coledocolitiasis intrahepática y extrahepática es un desafío en el campo de la cirugía biliar. Presentamos nuestra experiencia utilizando un procedimiento de litotomía coledocoscópica transhepática percutánea de dos pasos (PTCSL) para tratar cálculos biliares desafiantes. Se revisaron retrospectivamente 81 pacientes con coledocolitiasis intrahepática y extrahepática tratados con este PTCSL de dos pasos desde enero de 2013 hasta enero de 2020, incluidos 40 hombres y 41 mujeres, con una edad promedio de 66 años. A diferencia de la colangioscopia transhepática percutánea tradicional (PTCS), se estableció un canal directamente a través de una vaina Amplatz 16F, y la piedra en el canal se eliminó con la ayuda de un nefroscopio. Se analizó la eficacia clínica y las complicaciones de todos los pacientes. Ochenta y un pacientes (81/81, 100%) tuvieron sus cálculos biliares extirpados con éxito; 62/81 pacientes (76,5%) tenían cálculos biliares completamente eliminados después de la primera operación; 17/81 pacientes (21%) se sometieron a una segunda operación; 2/81 pacientes (2,5%) necesitaron una tercera operación para eliminar completamente los cálculos. La incidencia de hemorragia grave durante la operación fue del 0% y no hubo muertes. El uso del método PTCSL de dos pasos es seguro y eficaz, y contribuye a un mejor pronóstico de la coledocolitiasis intrahepática y extrahepática.

Introducción

La coledocolitiasis intrahepática y extrahepática es un problema médico complejo que enfrentan los cirujanos y es muy común en los países de Asia oriental¹. En la actualidad, se requiere intervención quirúrgica para la mayoría de la coledocolitiasis, mientras que los principales tratamientos para los cálculos biliares incluyen cirugía abierta, litotomía coledococópica transhepática percutánea (PTCSL), litotomía laparoscópica², exploración biliar endoscópica percutánea ^3,4 y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Sin embargo, los pacientes con anastomosis bilioentérica o reconstrucción de Billroth II, con una estructura anatómica anormal como un divertículo periampular duodenal, que dificulta el acceso del conducto biliar a través de un abordaje endoscópico 5,6,7,8, o que han tenido cirugías abdominales complejas previas, incluyendo gastrectomía parcial^, no pudieron someterse a terapia endoscópica o litotomía laparoscópica. La terapia endoscópica también puede no ser adecuada para la hepatolitiasis con cálculos grandes e impactados. Por lo tanto, PTCSL, en general, puede ser una mejor opción⁹.

El abordaje tradicional del PTCS sigue tal procedimiento para expandir el seno gradualmente y realizar drenaje biliar transhepático percutáneo^10,11, que requiere un ciclo de hospitalización relativamente largo, generalmente entre 2 y 3 semanas, lo que lleva a la posibilidad de fístula biliar, infección del tracto biliar, sangrado y peritonitis^, con múltiples tamaños de vaina en expansión. El procedimiento se compone de dos partes. En el primer paso, se perfora el conducto biliar objetivo y se inserta el alambre guía mientras se observa la salida de bilis. Luego, se usa un dilatador para expandir lentamente el canal a lo largo del alambre guía. Después de que el canal se establece con éxito, se extrae el dilatador, se coloca un drenaje en el conducto biliar objetivo y se extrae el alambre guía.

La punción y drenaje hepático percutáneo (PTCD) se completa si el drenaje biliar no está obstruido y el drenaje se fija sin salida de sangre. El tracto sinusal se estabiliza 1 semana después de PTCD, cuando luego se puede expandir. El alambre guía se coloca en el tubo de drenaje y se expande a través del tracto sinusal a lo largo del alambre guía con un dilatador 10F, y finalmente se coloca en un drenaje 10F. El tracto sinusal se expande una vez a la semana después de la cirugía, con un aumento de tamaño de 2F cada vez, de modo que el tracto sinusal se puede expandir a 16F a las 4 semanas después de PTCD. En el segundo paso, después de la expansión del tracto sinusal a 16F, la cirugía para eliminar la piedra se realiza utilizando una lente de fibra biliar. Por lo tanto, el PTCSL tradicional descrito anteriormente requiere un ciclo de tratamiento y contribuye a una alta presión económica para los pacientes. Además, la baja eficiencia de extracción de cálculos y los procedimientos quirúrgicos repetidos y múltiples para la eliminación de cálculos también son desventajas inevitables del PTCS tradicional, que limita el uso de esta tecnología.

A partir de enero de 2013, comenzamos a aplicar PTCS para el tratamiento mínimamente invasivo de pacientes con coledocolitiasis intrahepática y extrahepática compleja en nuestro hospital, pero modificamos algunos pasos clave del PTCS tradicional. En el primer paso, la cirugía se realizó a 1 semana después de PTCD, justo cuando el tracto sinusal se estabilizó, y el seno se expandió a 16F directamente, utilizando un expansor 16F que redujo en gran medida el tiempo de preparación preoperatoria. En el segundo paso, a diferencia de la tecnología tradicional, se utilizó un nefroscopio Wolf en lugar de un coledocoscopio tradicional para realizar la operación, a la que nos referimos como el "método PTCSL de dos pasos". Para determinar si el procedimiento PTCSL fue seguro, mínimamente invasivo y eficiente, este estudio revisó retrospectivamente a 81 pacientes con coledocolitiasis intrahepática y extrahepática tratados con el método PTCSL de dos pasos desde enero de 2013 hasta enero de 2020.

Protocolo

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Segundo Hospital Afiliado de Shantou University Medical College (Shantou, China).

1. Preparativos

1. Aplicar criterios estrictos de exclusión para seleccionar pacientes y obtener formularios de consentimiento informado firmados¹² (Tabla 1).
2. Aplicar los siguientes criterios de admisión:
   1. Seleccione a los pacientes que recibieron voluntariamente el tratamiento PTCSL de dos pasos.
   2. Seleccione aquellos pacientes a los que se confirmó que tenían cálculos hepáticos y extrahepáticos del colédoco mediante un examen adyuvante.
   3. Seleccione pacientes que se hayan sometido previamente a una cirugía abdominal complicada, como gastrectomía parcial combinada con anastomosis biliar-intestinal o reconstrucción de Billroth II, o que tengan anomalías anatómicas y no hayan podido someterse a un examen endoscópico de pancreatografía de colangiao retrógrado (CPRE).
   4. Seleccionar pacientes con función hepática evaluada preoperatoriamente como grados Child-Pugh A o B.
   5. Seleccione pacientes con función normal del corazón, los pulmones y otros órganos.
3. Asegurar la disponibilidad del sistema de imagen laparoscópica, imágenes del neumoperitoneo, nefroscopio Wolf, bomba de presión ajustable y litotriptor hidroeléctrico.

2. Procedimiento

1. Drenaje colangial transhepático percutáneo (PTCD)
   1. Inserte un tubo de drenaje biliar 8F permanente 1 semana antes de la operación para drenar y reducir la hinchazón del conducto biliar.
   2. Espere a que el tracto sinusal se estabilice 1 semana después de la PTCD.
      NOTA: La metodología de punción debe elegirse de acuerdo con el área particular de los cálculos del conducto biliar cuando se opera. Por ejemplo, el abordaje del conducto hepático izquierdo se realiza bajo el proceso xifoide y la pared abdominal del borde inferior del arco costal derecho.

3. Litotomía coledococópica transhepática percutánea (PTCSL)

1. Antes de administrar anestesia general, indique al paciente que se acueste sobre la mesa de operaciones. Después de la anestesia general, desinfecte el sitio quirúrgico 3 veces con yodóforo.
2. Inyecte 20 ml de solución salina en el conducto biliar a lo largo del tubo de drenaje; Tire del tubo PTCD hacia afuera después de insertar un cable guía en él.
3. Para la colocación del dilatador de la fascia y la vaina, expanda el seno usando un expansor 16F y únase a un dilatador de cinturón 16F para que la vaina 16F pueda alcanzar el conducto biliar donde se podría haber colocado la piedra.
4. Después de localizar las piedras, use pinzas de sujeción para romper y quitar las piedras. Para piedras duras, use un litotriptor hidráulico para romper la piedra. Lave las piedras pequeñas y las piedras en polvo con una bomba de presión ajustable. Al final del procedimiento, deje un tubo de drenaje dentro del paciente durante 1 semana (Figura 1).

Resultados

A todos los pacientes se les extirparon los cálculos del tracto biliar con éxito, con 58 pacientes (58/81, 72%) a los que se les extirparon completamente los cálculos del conducto biliar después de la primera operación, 18 pacientes (18/81, 22%) que requirieron una segunda operación y cinco pacientes (5/81, 6%) sometidos a una tercera operación para eliminar completamente los cálculos. Tres pacientes presentaron colelitiasis intrahepática recurrente en el 5º y^6º año postoperatorio. Hubo ...

Discusión

La coledocolitiasis intrahepática y extrahepática contribuye a la obstrucción biliar, y la colangitis asociada podría conducir a endotoxemia gramnegativa con manifestaciones clínicas de shock séptico o disfunción multiorgánica. Por lo tanto, los cálculos biliares representan una enfermedad compleja que puede ser un desafío para los cirujanos, especialmente en casos de pacientes que han tenido cirugías abdominales complejas previas o pacientes con estructura anatómica anormal. PTCSL está siendo ampliamente ut...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% Normal saline solution		-
16-F series fascia dilator		type PLVW, Cook Medical
adjustable pressure pump		type APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co. , Ltd, Guangdong Province, China
biliary balloon dilator		ATB advance; Cook Medical
blade		-
camera system		1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation
Cavity mirror protective sleeve		-
clamp		5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany
color ultrasound machine		DC-N2S, Mindray
Cook net basket		NGE-017115-MB, COOK Medical Inc. , Bloomington, USA
drainage pack		-
expander		-
guide wire		-
hydroelectric lithotripter		Aymed Medical, stanbul, Turkey
Iodophor		-
Kidney basin		-
light source		Voice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI
Medical syringe		-
puncture needle		-
suction apparatus		-
surgical gauze		-
trocar		-
Wolf nephroscope		12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany
zebra guide wire		type HAW; Cook Medical, Bloomington, IN