Um método de duas etapas para litotomia coledocoscópica transhepática percutânea

Resumo

Este "método de duas etapas" melhorou significativamente a taxa de sucesso da colédocoscopia trans-hepática percutânea e alcançou um melhor prognóstico da coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática.

Resumo

A coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática é um desafio no campo da cirurgia biliar. Apresentamos nossa experiência usando um procedimento de litotomia colecoscópica transhepática percutânea (PTCSL) de duas etapas para tratar cálculos biliares desafiadores. Revisamos retrospectivamente 81 pacientes com coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática tratados usando este PTCSL de duas etapas de janeiro de 2013 a janeiro de 2020, incluindo 40 homens e 41 mulheres, com uma idade média de 66 anos. Em contraste com a colangioscopia trans-hepática percutânea tradicional (CPTP), um canal foi estabelecido diretamente através de uma bainha de Amplatz 16F, e a pedra no canal foi removida com o auxílio de um nefroscópio. A eficácia clínica e as complicações de todos os pacientes foram analisadas. Oitenta e um pacientes (81/81, 100%) tiveram suas pedras biliares removidas com sucesso; 62/81 pacientes (76,5%) tiveram cálculos biliares completamente removidos após a primeira operação; 17/81 pacientes (21%) foram submetidos a uma segunda operação; 2/81 pacientes (2,5%) necessitaram de uma terceira operação para remover completamente as pedras. A incidência de sangramento grave durante a operação foi de 0%, e não houve mortes. O uso do método PTCSL em duas etapas é seguro e eficaz, e contribui para um melhor prognóstico da coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática.

Introdução

A coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática é um problema médico complexo enfrentado pelos cirurgiões e é muito comum em países do Leste Asiático¹. Atualmente, a intervenção cirúrgica é necessária para a maioria das coledocolitíades, enquanto os principais tratamentos para cálculos do ducto biliar incluem cirurgia aberta, litotomia colecoscópica transhepática percutânea (PTCSL), litotomia laparoscópica², exploração biliar endoscópica percutânea ^3,4 e colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. Entretanto, pacientes com anastomose bilioentérica ou reconstrução de Billroth II, com estrutura anatômica anormal, como divertículo periampular duodenal, o que dificulta o acesso do ducto biliar por via endoscópica 5,6,7,8, ou que já realizaram cirurgias abdominais complexas prévias, incluindo gastrectomia parcial^, não puderam ser submetidos à terapia endoscópica ou litotomia laparoscópica. A terapia endoscópica também pode não ser adequada para hepatolitíase com cálculos grandes e impactados. Portanto, a PTCSL, em geral, pode ser uma escolha melhor⁹.

A abordagem tradicional da PTCS segue esse procedimento para expandir o seio gradualmente e realizar drenagem biliar transhepática percutânea^10,11, que requer um ciclo de hospitalização relativamente longo, geralmente entre 2 e 3 semanas, levando ao potencial de fístula biliar, infecção do trato biliar, sangramento e peritonite^, com múltiplos tamanhos de bainha em expansão. O procedimento é composto por duas partes. Na primeira etapa, o ducto biliar alvo é perfurado e o fio guia é inserido enquanto observa o fluxo biliar. Em seguida, um dilatador é usado para expandir lentamente o canal ao longo do fio guia. Depois que o canal é estabelecido com sucesso, o dilatador é puxado para fora, um dreno é colocado no ducto biliar alvo e o fio guia é puxado para fora.

A punção e drenagem hepática percutânea (DCPT) está completa se a drenagem biliar estiver desobstruída e o dreno for fixado sem saída de sangue. O trato sinusal torna-se estável 1 semana após o PTCD, quando pode então ser expandido. O fio guia é colocado no tubo de drenagem e expandido através do trato sinusal ao longo do fio guia com um dilatador 10F e, finalmente, colocado em um dreno 10F. O trato sinusal é expandido uma vez por semana após a cirurgia, com um aumento de tamanho 2F a cada vez, de modo que o trato sinusal pode ser expandido para 16F em 4 semanas após o PTCD. Na segunda etapa, após a expansão do trato sinusal para 16F, a cirurgia para remoção da pedra é realizada usando uma lente de fibra biliar. Portanto, a LCPT tradicional descrita acima requer um ciclo de tratamento e contribui para a alta pressão econômica para os pacientes. Além disso, a baixa eficiência de extração de cálculos e procedimentos cirúrgicos repetidos e múltiplos para remoção de cálculos também são desvantagens inevitáveis da PTCS tradicional, que limita o uso dessa tecnologia.

A partir de janeiro de 2013, começamos a aplicar o PTCS para o tratamento minimamente invasivo de pacientes com coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática complexa em nosso hospital, mas modificamos algumas etapas importantes do PTCS tradicional. Na primeira etapa, a cirurgia foi realizada 1 semana após a DCPT, justamente quando o trato sinusal se tornou estável, e o seio foi expandido diretamente para 16F, utilizando-se um expansor 16F que reduziu bastante o tempo de preparo pré-operatório. Na segunda etapa, diferente da tecnologia tradicional, foi utilizado um nefroscópio Wolf em vez de um coledocoscópio tradicional para realizar a operação, que chamamos de "método PTCSL de duas etapas". Para determinar se o procedimento de PTCSL foi seguro, minimamente invasivo e eficiente, este estudo revisou retrospectivamente 81 pacientes com coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática tratados pelo método PTCSL de duas etapas de janeiro de 2013 a janeiro de 2020.

Protocolo

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Segundo Hospital Afiliado da Faculdade de Medicina da Universidade de Shantou (Shantou, China).

1. Preparações

1. Aplicar critérios rigorosos de exclusão para selecionar os pacientes e obter o termo de consentimento livre e esclarecido^{assinado 12} (Tabela 1).
2. Aplicar os seguintes critérios de admissão:
   1. Selecione os pacientes que receberam voluntariamente o tratamento de PTCSL em duas etapas.
   2. Selecione os pacientes que foram confirmados com cálculos do ducto biliar hepático e extra-hepático por exame adjuvante.
   3. Selecione pacientes que tenham sido submetidos a cirurgia abdominal complicada prévia, como gastrectomia parcial combinada com anastomose biliar-intestinal ou reconstrução de Billroth II, ou que tivessem anormalidades anatômicas e não pudessem ser submetidos a um exame endoscópica de pancreatografia colângica retrógrada (CPRE).
   4. Selecione pacientes com função hepática avaliados no pré-operatório como graus A ou B de Child-Pugh.
   5. Selecione pacientes com função normal do coração, pulmão e outros órgãos.
3. Garantir a disponibilidade do sistema de imagem laparoscópica, imagens do pneumoperitônio, nefroscópio Wolf, bomba de pressão ajustável e litotripter hidrelétrico.

2. Procedimento

1. Drenagem colangial trans-hepática percutânea (DCPT)
   1. Insira um tubo de drenagem biliar 8F de permanência 1 semana antes da operação para drenar e reduzir o inchaço do ducto biliar.
   2. Aguarde até que o trato sinusal se torne estável em 1 semana após o PTCD.
      NOTA: A metodologia de punção deve ser escolhida de acordo com a área específica dos cálculos do conduto biliar durante a operação. Por exemplo, a abordagem do ducto hepático esquerdo é realizada sob o processo xifoide e parede abdominal da borda inferior do arco costal direito.

3. Litotomia colecoscópica transhepática percutânea (PTCSL)

1. Antes de administrar anestesia geral, instrua o paciente a deitar-se na mesa de operação. Após anestesia geral, desinfetar o local cirúrgico 3x com iodóforo.
2. Injete 20 mL de solução salina no ducto biliar ao longo do tubo de drenagem; puxe o tubo PTCD para fora depois que um fio guia é inserido nele.
3. Para a colocação do dilatador e da bainha da fáscia, expanda o seio usando um expansor 16F e junte um dilatador de cintura 16F para que a bainha 16F possa alcançar o ducto biliar onde a pedra pode ter sido colocada.
4. Depois de localizar as pedras, use pinças de fixação para quebrar e remover as pedras. Para pedras duras, use um litotripter hidráulico para quebrar a pedra. Lave pequenas pedras e pedras em pó usando uma bomba de pressão ajustável. Ao final do procedimento, deixe um tubo de drenagem dentro do paciente por 1 semana (Figura 1).

Resultados

Todos os pacientes tiveram suas pedras do trato biliar limpas com sucesso, com 58 pacientes (58/81, 72%) tendo cálculos do ducto biliar completamente removidos após a primeira operação, 18 pacientes (18/81, 22%) necessitando de uma segunda operação e cinco pacientes (5/81, 6%) submetidos a uma terceira operação para remover completamente os cálculos. Três pacientes apresentaram colelitíase intra-hepática recorrente no^5º e^6º anos de pós-operatório. Houve 56 pacientes (56/81, 68,7%) su...

Discussão

A coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática contribui para a obstrução biliar, e a colangite associada pode levar à endotoxemia Gram-negativa com manifestações clínicas de choque séptico ou disfunção de múltiplos órgãos. Assim, os cálculos biliares representam uma doença complexa que pode ser desafiadora para os cirurgiões, especialmente em casos de pacientes que tiveram cirurgias abdominais complexas anteriores ou pacientes com estrutura anatômica anormal. A LMPT vem sendo amplamente utilizada e...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% Normal saline solution		-
16-F series fascia dilator		type PLVW, Cook Medical
adjustable pressure pump		type APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co. , Ltd, Guangdong Province, China
biliary balloon dilator		ATB advance; Cook Medical
blade		-
camera system		1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation
Cavity mirror protective sleeve		-
clamp		5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany
color ultrasound machine		DC-N2S, Mindray
Cook net basket		NGE-017115-MB, COOK Medical Inc. , Bloomington, USA
drainage pack		-
expander		-
guide wire		-
hydroelectric lithotripter		Aymed Medical, stanbul, Turkey
Iodophor		-
Kidney basin		-
light source		Voice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI
Medical syringe		-
puncture needle		-
suction apparatus		-
surgical gauze		-
trocar		-
Wolf nephroscope		12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany
zebra guide wire		type HAW; Cook Medical, Bloomington, IN