Двухэтапный метод чрескожной транспеченочной холедохоскопической литотомии

Резюме

Этот «двухэтапный метод» значительно улучшил успешность чрескожной транспеченочной холедохоскопии и достиг лучшего прогноза внутрипеченочного и внепеченочного холедохолитиаза.

Аннотация

Внутрипеченочный и внепеченочный холедохолитиаз является проблемой в области билиарной хирургии. Мы представляем наш опыт использования двухэтапной чрескожной процедуры транспеченочной холедохоскопической литотомии (PTCSL) для лечения сложных желчных камней. Мы ретроспективно рассмотрели 81 пациента с внутрипеченочным и внепеченочным холедохолитиазом, получавших лечение с использованием этого двухэтапного PTCSL с января 2013 года по январь 2020 года, в том числе 40 мужчин и 41 женщину со средним возрастом 66 лет. В отличие от традиционной чрескожной транспеченочной холангиоскопии (PTCS), канал устанавливался непосредственно через оболочку Amplatz 16F, а камень в канале удалялся с помощью нефроскопа. Проанализирована клиническая эффективность и осложнения всех пациентов. Восьмидесяти одному пациенту (81/81, 100%) были успешно удалены желчные камни; У 62/81 пациентов (76,5%) были полностью удалены желчные камни после первой операции; 17/81 пациентов (21%) перенесли повторную операцию; 2/81 пациентов (2,5%) нуждались в третьей операции для полного удаления камней. Частота сильных кровотечений во время операции составила 0%, летальных исходов не было. Применение двухэтапного метода PTCSL безопасно и эффективно, и способствует лучшему прогнозу внутрипеченочного и внепеченочного холедохолитиаза.

Введение

Внутрипеченочный и внепеченочный холедохолитиаз является сложной медицинской проблемой, с которой сталкиваются хирурги, и очень распространен в странах Восточной^Азии1. В настоящее время хирургическое вмешательство требуется для большинства холедохолитиазов, в то время как основные методы лечения камней желчных протоков включают открытую хирургию, чрескожную транспеченочную холедохоскопическую литотомию (PTCSL), лапароскопическую литотомию², чрескожное эндоскопическое билиарное исследование ^3,4 и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Однако пациенты с билиоэнтерическим анастомозом или реконструкцией Биллрота II, с аномальной анатомической структурой, такой как периампулярный дивертикул двенадцатиперстной кишки, что затрудняет доступ к билиарной протоке через эндоскопический подход ^5,6,7,8, или у которых ^{были предыдущие} сложные абдоминальные операции, включая частичную гастрэктомию, не могли пройти эндоскопическую терапию или лапароскопическую литотомию. Эндоскопическая терапия также может не подходить при гепатолитиазе с крупными и пораженными камнями. Поэтому PTCSL, в целом, может быть лучшим выбором⁹.

Традиционный подход PTCS следует такой процедуре, чтобы постепенно расширять синус и выполнять чрескожный транспеченочный билиарный дренаж^10,11, который требует относительно длительного цикла госпитализации, обычно между 2 и 3 неделями, что приводит к потенциальному билиарному свищу, инфекции желчевыводящих путей, кровотечению и перитониту, с несколькими расширяющимися размерами оболочки. Процедура состоит из двух частей. На первом этапе целевой желчный проток прокалывается, а направляющая проволока вставляется при наблюдении за оттоком желчи. Затем используется расширитель для медленного расширения канала вдоль направляющего провода. После того, как канал успешно установлен, расширитель вытаскивается, в целевой желчный канал помещается слив, а направляющая проволока вытягивается наружу.

Чрескожная пункция и дренаж печени (PTCD) завершена, если дренаж желчи беспрепятственный и дренаж фиксируется без оттока крови. Синусовый тракт становится стабильным через 1 неделю после PTCD, когда он затем может быть расширен. Направляющая проволока помещается в дренажную трубку и расширяется через синусовый тракт вдоль направляющей проволоки с помощью расширителя 10F и, наконец, помещается в дренаж 10F. Синусовый тракт расширяется один раз в неделю после операции, с увеличением размера 2F каждый раз, так что синусовый тракт может быть расширен до 16F через 4 недели после PTCD. На втором этапе, после расширения синусового тракта до 16F, операция по удалению камня выполняется с использованием линзы из билиарного волокна. Таким образом, традиционный PTCSL, описанный выше, требует цикла лечения и способствует высокому экономическому давлению для пациентов. Более того, низкая эффективность извлечения камня и повторные и множественные хирургические процедуры по удалению камня также являются неизбежными недостатками традиционных ПТКС, что ограничивает использование этой технологии.

С января 2013 года мы начали применять PTCS для минимально инвазивного лечения пациентов со сложным внутрипеченочным и внепеченочным холедохолитиазом в нашей больнице, но модифицировали некоторые ключевые этапы традиционного PTCS. На первом этапе операция была выполнена через 1 неделю после PTCD, как раз тогда, когда синусовый тракт стал стабильным, и синус был расширен до 16F напрямую, с использованием расширителя 16F, который значительно сократил время предоперационной подготовки. На втором этапе, в отличие от традиционной технологии, для выполнения операции использовался нефроскоп Вольфа вместо традиционного холедохоскопа, который мы называем «двухэтапным методом PTCSL». Чтобы определить, была ли процедура PTCSL безопасной, минимально инвазивной и эффективной, в этом исследовании ретроспективно рассматривался 81 пациент с внутрипеченочным и внепеченочным холедохолитиазом, получавших лечение двухэтапным методом PTCSL с января 2013 года по январь 2020 года.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

протокол

Исследование было одобрено Комитетом по этике Второй аффилированной больницы Медицинского колледжа Университета Шаньтоу (Шаньтоу, Китай).

1. Препараты

1. Применять строгие критерии исключения для отбора пациентов и получения подписанных форм информированного согласия¹² (таблица 1).
2. Применяйте следующие критерии приема:
   1. Отбирать пациентов, которые добровольно получали двухэтапное лечение PTCSL.
   2. Отбирайте тех пациентов, у которых были подтверждены печеночные и внепеченочные камни желчных протоков путем адъювантного обследования.
   3. Отдельные пациенты, которые перенесли предыдущую сложную абдоминальную операцию, такую как частичная гастрэктомия в сочетании с билиарно-кишечным анастомозом или реконструкцией Биллрота II, или которые имели анатомические аномалии и не смогли пройти эндоскопическое ретроградное холангиао панкреатографическое обследование (ERCP).
   4. Отдельные пациенты с предоперационной функцией печени оцениваются как Child-Pugh A или B степени.
   5. Подбирают пациентов с нормальной функцией сердца, легких и других органов.
3. Обеспечьте наличие лапароскопической системы визуализации, изображений пневмоперитонеума, нефроскопа Вольфа, насоса с регулируемым давлением и гидроэлектрического литотриптера.

2. Процедура

1. Чрескожный транспеченочный холангиальный дренаж (PTCD)
   1. Вставьте внутреннюю билиарную дренажную трубку 8F за 1 неделю до операции, чтобы дренировать и уменьшить отек желчного протока.
   2. Подождите, пока синусовый тракт станет стабильным через 1 неделю после PTCD.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Методика прокола должна быть выбрана в соответствии с конкретной площадью желчных конкрементов при работе. Например, подход левого печеночного протока выполняется под мечевидным отростком и брюшной стенкой нижнего края правой реберной дуги.

3. Чрескожная транспеченочная холедохоскопическая литотомия (PTCSL)

1. Перед введением общей анестезии проинструктируйте пациента лечь на операционный стол. После общей анестезии дезинфицируйте место операции 3 раза йодофором.
2. Ввести 20 мл физиологического раствора в желчный проток вдоль дренажной трубки; вытащить трубку PTCD после того, как в нее вставлен направляющий провод.
3. Для размещения расширителя фасции и оболочки разверните синус с помощью расширителя 16F и присоедините расширитель ремня 16F, чтобы оболочка 16F могла достичь желчного протока, где мог быть размещен камень.
4. После обнаружения камней используйте зажимные щипцы, чтобы сломать и удалить камни. Для твердых камней используйте гидравлический литотриптер, чтобы разбить камень. Вымойте мелкие камни и порошкообразные камни с помощью насоса с регулируемым давлением. В конце процедуры оставьте дренажную трубку внутри пациента на 1 неделю (рисунок 1).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Результаты

У всех пациентов камни желчных путей были успешно очищены: 58 пациентам (58/81, 72%) камни желчных протоков были полностью удалены после первой операции, 18 пациентам (18/81, 22%) потребовалась вторая операция, а пять пациентов (5/81, 6%) подверглись третьей операции по полному удалению камней. У трех п...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Обсуждение

Внутрипеченочный и внепеченочный холедохолитиаз способствуют билиарной обструкции, а ассоциированный холангит может привести к грамотрицательной эндотоксемии с клиническими проявлениями септического шока или полиорганной дисфункции. Таким образом, желчные камни представляют соб?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% Normal saline solution		-
16-F series fascia dilator		type PLVW, Cook Medical
adjustable pressure pump		type APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co. , Ltd, Guangdong Province, China
biliary balloon dilator		ATB advance; Cook Medical
blade		-
camera system		1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation
Cavity mirror protective sleeve		-
clamp		5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany
color ultrasound machine		DC-N2S, Mindray
Cook net basket		NGE-017115-MB, COOK Medical Inc. , Bloomington, USA
drainage pack		-
expander		-
guide wire		-
hydroelectric lithotripter		Aymed Medical, stanbul, Turkey
Iodophor		-
Kidney basin		-
light source		Voice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI
Medical syringe		-
puncture needle		-
suction apparatus		-
surgical gauze		-
trocar		-
Wolf nephroscope		12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany
zebra guide wire		type HAW; Cook Medical, Bloomington, IN