التطبيق السريري لجراح واحد ، استئصال ثلاثي المنافذ ، بالمنظار لسرطان القولون والمستقيم مع استخراج عينة الفتحة الطبيعية

Summary

هنا ، نقدم بروتوكولا لإجراء استئصال جراح واحد وثلاثة منافذ بالمنظار بنجاح لسرطان القولون والمستقيم مع استخراج عينة الفتحة الطبيعية.

Abstract

تم استخدام الجراحة بالمنظار ذات المنفذ المنخفض (RPLS) على نطاق واسع للاستئصال الجذري لأورام الجهاز الهضمي. يتميز الاستئصال الجذري بالمنظار للجراح الفردي ، ثلاثي المنافذ ، للقولون السيني أو سرطان المستقيم العالي مع جراحة استخراج عينة الفتحة الطبيعية (NOSES) بميزة شق صغير ، والتعافي السريع بعد الجراحة ، والإقامة القصيرة في المستشفى. ومع ذلك ، لا يزال هناك عدد قليل من التقارير حول NOSES. تصف هذه الورقة المؤشرات ، والاستعدادات قبل الجراحة ، والخطوات الجراحية ، والاحتياطات الخاصة بالجراح الفردي ، والاستئصال الجذري ثلاثي المنافذ ، بالمنظار للقولون السيني وسرطان المستقيم العالي ، وجمع العينات أثناء العملية من خلال الفتحة الطبيعية.

يركز البروتوكول على خطوات التشريح الجذري والنقاط الفنية الرئيسية للاستئصال وإعادة الإعمار. في الوقت نفسه ، تم تحسين إجراء تثبيت مقعد السندان عن طريق الجر الذاتي لخيط الحرير خارج الجسم ، المستخدم لتثبيت خياطة سلسلة المحفظة بعد وضع السندان القريب في تجويف البطن ، بشكل خلاق. يمكن لهذه العملية أن تتجنب بشكل فعال مشاكل مثل عدم كفاية الأنبوب المعوي القريب ، وهز مقعد السندان ، وضعف خياطة سلسلة المحفظة أثناء عملية واحدة. كانت الرعاية الجراحية أقل تقلبا وكانت سهلة الأداء ، مما أدى إلى تجنب التسرب المفاغر بعد العملية الجراحية والنزيف بشكل فعال بسبب الأنسجة المفاغرة المفرطة أثناء العملية. يمكن الترويج لهذه الجراحة على نطاق واسع في المستشفيات الأولية.

Introduction

جراحة استخراج عينات الفوهة الطبيعية (NOSES) هي نهج معدل للجراحة المفتوحة والجراحة بالمنظار التقليدية ، والتي تعتمد على تقنيات المنظار أو الروبوت. تشمل مزاياه الرئيسية مدة إقامة أقصر في المستشفى ، وتقليل مضاعفات الجروح وآلام ما بعد الجراحة ، واستعادة أسرع لوظيفة الأمعاء ، وتأثيرات تجميلية ونفسية أفضل. أثناء الأنف ، تتم إزالة العينة الجراحية من فتحة طبيعية (المستقيم أو المهبل) دون الحاجة إلى شق إضافي في جدار البطن¹. يوصي "إجماع الخبراء حول NOSES لأورام القولون والمستقيم (إصدار 2019)" باستخدام تقنية المنافذ^{الخمسة 2,3}.

قام Omori et ^al.4 أولا بتطبيق جراحة المناظير ذات المنفذ المنخفض (RPLS) لعلاج سرطان المعدة. في عام 2016 ، اقترح Kim et al. أن الجراحة بالمنظار للحد من المسامية كانت مجدية تقنيا وآمنة لعلاج سرطان القولون والمستقيم وكانت قابلة للمقارنة مع الجراحة التقليدية متعددة المنافذ بالمنظار (CMLS) من حيث ألم ما بعد الجراحة⁵. أوه وآخرون ، بعد سنوات 2 ، ناقشوا النتائج السريرية المحيطة بالجراحة لمرضى سرطان القولون السيني الذين يخضعون ل RPLS والجراحة التقليدية متعددة المنافذ بالمنظار (MPLS) ؛ أشارت النتائج إلى أن استئصال السيني الجذري بالمنظار بجراح واحد وثلاثة منافذ كان خيارا جراحيا ممكنا وآمنا للمرضى الذين يعانون من خصائص الورم المواتية⁶. ومع ذلك ، فإن العمليات الجراحية للقولون السيني أو سرطان المستقيم العالي واستخراج العينات من خلال الأنف تم إجراؤها بشكل أساسي من قبل كبير الجراحين دون مساعدة من مساعدين آخرين أثناء الفصل أثناء العملية.

حاليا ، لا يوجد سوى عدد قليل من التقارير عن NOSES. في الأنف ، قد يكون وضع مقعد السندان وتثبيته ، والذي يعتمد بشكل أساسي على موقع الورم وطريقة جمع العينات وقدرة الجراح أمرا صعبا. في الوقت الحاضر ، تم اقتراح عدد من طرق تثبيت السندان ، بما في ذلك طريقة البثق الثابت ، وطريقة الثقب العكسي ، وطريقة ربط الفخ ، وطريقة خياطة سلسلة المحفظة اليدوية. كل طريقة لها مزاياها وعيوبها الفريدة. حللت هذه الدراسة بأثر رجعي البيانات السريرية ل 10 مرضى خضعوا لجراحة بالمنظار لجراح واحد ، وثلاثة منافذ ، وجراحة بالمنظار للقولون السيني أو سرطان المستقيم العالي مع الأنف لاستكشاف سلامة وجدوى هذه العملية. تم تحسين طريقة الجر الذاتي والتثبيت الذاتي لمقعد السندان الخارجي بشكل إبداعي ، والتي يمكن استخدامها لتثبيت خيوط المحفظة اليدوية بعد وضع مقعد السندان. باتباع مبدأ التعقيم الخالي من الورم ، يمكن تجنب خطر التسرب والنزيف بشكل فعال ، ويمكن الترويج لهذا الإجراء الجراحي على نطاق واسع في المستشفيات الأولية.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

تم إجراء جميع العمليات الجراحية بالمنظار وعلاجات ما بعد الجراحة في هذه الدراسة وفقا للمبادئ التوجيهية التي وضعتها لجنة أخلاقيات التشغيل بالمنظار في المستشفى الأول التابع لجامعة صن يات سين ، الصين. تم شرح بروتوكول البحث ومحتواه لجميع المرضى ، وتم الحصول على موافقة مستنيرة. أجريت هذه الدراسة تحت إشراف لجنة الأخلاقيات في المستشفى.

1. معايير إدراج الحالة

1. قم بتضمين المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالقولون السيني أو سرطان غدي المستقيم العالي (10-15 سم من فتحة الشرج) ، والذين خضعوا لتنظير البطن ثلاثي المنافذ لجراح واحد مع NOSES في الدراسة. اعتماد معايير الإدراج التالية:
   1. ضمان تشخيص القولون السيني أو سرطان غدي المستقيم العالي عن طريق تنظير القولون قبل الجراحة والفحوصات المرضية.
   2. تأكد من أن اختبارات التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) المحسنة لا تكشف عن أي غزو للورم في الأنسجة المحيطة ، أو انسداد الأمعاء بسبب ورم خبيث بعيد.
   3. تأكد من أن محيط الورم <5 سم.
   4. تأكد من أن المرحلة T هي ≤T4a.
   5. تأكد من أن المرضى لا يعانون من أمراض الأعضاء الرئيسية ويمكنهم تحمل العلاج الجراحي.
   6. تأكد من أن المرضى لا يعانون من السمنة المفرطة أو تضخم المساريق (مؤشر كتلة الجسم < 35 كجم / م²).
   7. التأكد من أن المرضى لم يخضعوا لأي جراحة سابقة في البطن وليس لديهم التصاقات في قاع الحوض.

2. التحضير للجراحة

1. تطبيق الملينات الفموية والأطعمة شبه السائلة أو السائلة الخالية من الخبث ومسحوق إلكتروليت البولي إيثيلين جلايكول المركب الفموي (137.12 جم) قبل 3 أيام من العملية لإعداد المرضى لجراحة الأمعاء.
2. إجراء حقنة شرجية في الليلة السابقة وفي الصباح الباكر من الجراحة.
3. ضع المريض في وضع بضع الحصى المعدل ، مع خفض الرأس 15 درجة -20 درجة وإمالة الجسم 15 درجة على الجانب الأيمن.

3. الإجراء الجراحي

1. لإجراء إدخال المبزل ثلاثي الثقوب ، قم بعمل شق 10 مم أسفل السرة وأدخل مبزل 10 مم. أدخل مبزل 12 مم في شق 12 مم فوق الخط الذي يربط السرة اليمنى والعمود الفقري الحرقفي العلوي الأمامي. بعد ذلك ، أدخل مبزل 5 مم في شق 5 مم فوق السرة المسطحة اليمنى. يعتبر هذان الثقبان الأخيران ثقوب التشغيل.
2. بعد الفحص الروتيني لتجويف البطن ، افحص الكبد العلوي البطني والصفاق الحجابي وتحقق من تجويف البطن عكس اتجاه عقارب الساعة. التحقيق في موقع الورم والهياكل المجاورة. استخدم إبر المفاغرة لتعليق الرحم (في المرضى الإناث) إلى مقدمة جدار البطن لتوسيع المجال الجراحي ، والمساعدة في عملية الجراح الفردي ، وتسهيل إزالة العينات من خلال المهبل وإدخال مقعد الدباسة.
3. فصل القولون السيني والمساريق ، وعادة ما يتم ذلك عن طريق تحرير الجانب الجانبي الأيسر أولا ، أو استخدام نهج التفكك الإنسي ، لفضح مستوى التشريح بين لفافة Toldt و Gerota.
   ملاحظة: ومع ذلك ، بسبب تضخم الميزانجال أو نقص المساعدة من مساعد ، قد يكون تعريض مجال التشغيل بالكامل أمرا صعبا. لذلك ، تم تفضيل نهج الفصل الجانبي في هذه الدراسة.
4. توسيع المساحة الرأسية ل Toldt وربط الشريان والوريد المساريقي السفلي. بعد تحرير الجانب الجانبي من الميزوكولون السيني ، اعتمد النهج الإنسي. بعد ذلك ، ارفع المساريق بالملقط المعدي لفضح الوصلة المساريقية ، وفصلها من الأسفل إلى الأعلى حتى يتم الوصول إلى الجزء الأفقي من الاثني عشر ، بما في ذلك تشريح الغدد الليمفاوية في 253 و 216 مجموعة. بعد تعريض الشريان المساريقي السفلي ، قم بربط الأوعية لتوسيع مساحة Toldt حتى يتم الوصول إلى الجزء السفلي من البنكرياس ، ثم ربط الوريد المساريقي السفلي في موضع مرتفع.
5. قم بتوسيع مساحة Toldt ذيليا واسحب الميزانجيوم السفلي لأعلى بحرية. انتبه إلى حركات اليد اليسرى: قم بإجراء الدوران الخارجي الجزئي للملقط المعوي واسحب القولون القريب للخلف وللأعلى. كشف العصب تحت المعدة مع حمايته تحت التوتر المناسب. بعد الفصل الكافي للمساريق ، وفقا للمسافة من موقع الورم ، افصل المساريق أسفل المستقيم للاستئصال ، مما يؤدي إلى الأمعاء العارية.
   ملاحظة: نظرا لأن المساريق الجانبي ينفصل أولا ، عندما يتم تحرير المساريق السفلي ، يمكن رفع القولون السيني بسلاسة باستخدام ملقط المعدة ، وتعريضه بشكل صحيح لإظهار التوتر.
6. لتحديد مدى استئصال الأمعاء ، قم أولا بإعداد خيط الحرير بطول 8-10 سم في المختبر ، وحدد موضع الاستئصال القريب للأنبوب المعوي بخيط الحرير على الحافة العلوية للورم. فصل قناة الأمعاء القريبة وكشفها باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية. استخدم دباسة قطع خطية بالمنظار لعبور الأطراف القريبة والبعيدة للأنبوب المعوي العاري بالتتابع.
7. إدخال مقعد سندان الدباسة وإزالة العينة
   1. تأكد من مسح جذع المستقيم البعيد عند إزالة العينة من المستقيم. شق جذع المستقيم البعيد ووضع شاش بالمنظار نظيف تحته لمنع تلوث المجال الجراحي.
   2. عندما يتم إخراج العينة من المهبل ، اطلب من المساعد ري المهبل ، ثم أدخل لوحة ضغط معوية. بعد ذلك ، قم بعمل شق 3-4 سم في المهبل تحت إشراف لوحة الضغط المعوية. تطهير المستقيم أو المهبل بشكل متكرر مع الشاش اليودوفور.
   3. أدخل كيس عينة في تجويف البطن من خلال المبزل 12 مم كحماية أثناء استرجاع العينة لمنع بذر الورم أو تلوث المستقيم أو المهبل. خلال هذه العملية ، ضع السندان الأساسي أولا ثم أخرج العينة لتجنب التلوث المحتمل للسندان الأساسي.
8. خيوط جدار المهبل وجذع المستقيم
   1. خياطة جدار المهبل مباشرة مع 3-0 بوليديوكسانون مضاد للجراثيم. بعد خياطة جذع المستقيم ، ارفع الخيط وأغلق جذع المستقيم مرة أخرى بجهاز قطع وإغلاق داخل اللمعة لتجنب احتمال التلوث والتسرب المفاغر.
9. وضع مقعد الدباسة في الأمعاء القريبة
   1. شق القناة المعوية القريبة ، وتكبير شق 2-3 سم ، وتعقيمها بشكل روتيني مع شاش اليودوفور. ضع سندان وخياطة القناة المعوية دون عقدة مع 3-0 polyglactin.
10. مفاغرة الأمعاء والخياطة المقواة
    1. أداء مفاغرة روتينية من طرف إلى طرف من الأمعاء من خلال فتحة الشرج. أدخل مقبض زناد دباسة الحلقة من خلال فتحة الشرج ، واخترق جهاز ثقب المركز لمقبض زناد الدباسة ، وقم بتوصيل القضيب المركزي للدباسة القريبة بمقعد الظفر ، وقم بتدوير جدار الأمعاء بالقرب من النهايات القريبة والبعيدة.
    2. اضغط على مفتاح الربط المفاغر بإحكام لإكمال القطع والمفاغرة.
    3. خياطة المحيط الكامل للمفاغرة في نمط 4-0 عقدة خالية.
11. اغسل تجويف البطن ، وضع أنبوب تصريف ، وضع أنبوبا مطاطيا على الجانب الأيسر أو الأيمن من الحوض.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

النتائج

لم يكن لدى أي مريض أي فغرة وقائية لفائفية بعيدة. تم أخذ عينات من ست حالات من المستقيم ، وأربع عينات حالة من المهبل. كان متوسط وقت العملية 169.5 ± 35.6 دقيقة ، وكان متوسط حجم النزيف 40 ± 13.3 مل ، وكان متوسط وقت العادم بعد العملية الجراحية 43.2 ± 22.1 ساعة ، وكان متوسط عدد الغدد الليمفاوية التي تم تشريحها 1...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

مع تحسن المهارات الجراحية والتقدم في المعدات الجراحية ، وخاصة تطوير أجهزة التصور ، غالبا ما تعتبر الجراحة الروبوتية خيارا معقولا للإجراءات المعقدة ، مثل تشريح العقدة الليمفاوية الحوضية^{الجانبية 7}. الجراحة بالمنظار ذات المنفذ المنخفض هي إجراء ناشئ ، يتميز بانخفاض عدد الشق وح?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
antibacterial polydioxanone	Johnson & Johnson	8622H,SXPP1A403
Laparoscopic system	STORZ	26003BA
Ring stapler	Johnson & Johnson	CDH29A
Straight cut closure	Johnson & Johnson	EC45A
Trocar	Johnson & Johnson	B5LT,B11LT,B12LT