Applicazione clinica della resezione laparoscopica a chirurgo singolo, a tre porte, per il cancro del colon-retto con estrazione del campione dell'orifizio naturale

Riepilogo

Qui, presentiamo un protocollo per eseguire con successo la resezione laparoscopica a tre porte con un solo chirurgo per il cancro del colon-retto con estrazione del campione dell'orifizio naturale.

Abstract

La chirurgia laparoscopica a porta ridotta (RPLS) è stata ampiamente utilizzata per la resezione radicale dei tumori gastrointestinali. La resezione radicale laparoscopica a chirurgo singolo a tre porte per il cancro del colon sigmoideo o del retto superiore con la chirurgia di estrazione del campione dell'orifizio naturale (NOSES) ha il vantaggio di una piccola incisione, di un rapido recupero postoperatorio e di una breve degenza ospedaliera. Tuttavia, ci sono ancora solo pochi rapporti su NOSES. Questo documento descrive le indicazioni, le preparazioni preoperatorie, le fasi chirurgiche e le precauzioni per la resezione radicale laparoscopica a chirurgo singolo, a tre porte, del cancro del colon sigmoideo e del retto alto e la raccolta intraoperatoria del campione attraverso l'orifizio naturale.

Il protocollo si concentra sulle fasi della dissezione radicale e sui principali punti tecnici della resezione e della ricostruzione. Allo stesso tempo, è stata migliorata in modo creativo una procedura per il fissaggio di una sede dell'incudine mediante autotrazione di filo di seta extracorporeo, utilizzata per la fissazione della sutura del cordino della borsa dopo che l'incudine prossimale è stata posizionata nella cavità addominale. Questa operazione potrebbe efficacemente evitare problemi come un tubo intestinale prossimale insufficiente, scuotendo la sede dell'incudine e una sutura debole del cordino della borsa durante una singola operazione. L'assistenza chirurgica ha avuto una minore variabilità ed è stata facile da eseguire, evitando efficacemente la perdita di anastomosi postoperatoria e il sanguinamento dovuto all'eccessivo tessuto anastomotico intraoperatorio. Questo intervento chirurgico potrebbe essere ampiamente promosso negli ospedali primari.

Introduzione

La chirurgia di estrazione del campione dell'orifizio naturale (NOSES) è un approccio modificato alla chirurgia a cielo aperto e alla chirurgia laparoscopica convenzionale, che si basa su tecniche laparoscopiche o robotiche. I suoi principali vantaggi includono una durata più breve della degenza ospedaliera, la riduzione delle complicanze della ferita e del dolore postoperatorio, un recupero più rapido della funzione intestinale e migliori effetti estetici e psicologici. Durante il NOSES, il campione chirurgico viene rimosso da un orifizio naturale (retto o vagina) senza richiedere un'incisione ausiliaria nella parete addominale¹. Il "Consenso degli esperti su NOSES per i tumori del colon-retto (edizione 2019)" raccomanda NOSES con la tecnica a cinque porte ^2,3.

Omori et ^al.4 hanno applicato per la prima volta la chirurgia laparoscopica a porta ridotta (RPLS) per trattare il cancro gastrico. Nel 2016, Kim et al. hanno proposto che la chirurgia laparoscopica con riduzione della porosità fosse tecnicamente fattibile e sicura per il trattamento del cancro del colon-retto ed era paragonabile alla chirurgia laparoscopica multiporta convenzionale (CMLS) in termini di dolore postoperatorio⁵. Oh et al., 2 anni dopo, hanno discusso gli esiti clinici perioperatori dei pazienti con carcinoma sigmoideo del colon sottoposti a RPLS e chirurgia laparoscopica multiporta tradizionale (MPLS); I risultati hanno suggerito che la sigmoidectomia radicale laparoscopica a chirurgo singolo, a tre porte, era un'opzione chirurgica fattibile e sicura per i pazienti con caratteristiche tumorali favorevoli⁶. Tuttavia, gli interventi chirurgici per il cancro del colon sigmoideo o del retto superiore e l'estrazione del campione tramite NOSES sono stati eseguiti principalmente da un chirurgo capo senza l'aiuto di altri assistenti durante la separazione intraoperatoria.

Attualmente, ci sono ancora solo poche segnalazioni su NOSES. Nei NASI, il posizionamento e la fissazione della sede dell'incudine, che dipende principalmente dalla posizione del tumore, dal metodo di raccolta del campione e dall'abilità del chirurgo, possono essere impegnativi. Attualmente, sono stati proposti numerosi metodi di fissazione dell'incudine, tra cui il metodo di estrusione fissa, il metodo di puntura inversa, il metodo di legatura del rullante e il metodo di sutura manuale con cordino della borsa. Ogni metodo ha i suoi vantaggi e difetti unici. Questo studio ha analizzato retrospettivamente i dati clinici di 10 pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica a chirurgo singolo, a tre porte, per il cancro del colon sigmoideo o del retto superiore con NOSES per esplorare la sicurezza e la fattibilità di questa operazione. Il metodo di autotrazione e fissazione della sede esterna dell'incudine è stato migliorato in modo creativo, che potrebbe essere utilizzato per la fissazione manuale della sutura del cordino della borsa dopo il posizionamento della sede dell'incudine. Seguendo il principio dell'asepsi libera da tumore, il rischio di perdite anastomotiche e di sanguinamento potrebbe essere efficacemente evitato e questa procedura chirurgica potrebbe essere ampiamente promossa negli ospedali primari.

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Protocollo

Tutte le procedure chirurgiche laparoscopiche e i trattamenti postoperatori in questo studio sono stati eseguiti in conformità con le linee guida stabilite dal Comitato Etico per le Operazioni Laparoscopiche del Primo Ospedale Affiliato dell'Università Sun Yat-Sen, in Cina. Il protocollo e il contenuto della ricerca sono stati spiegati a tutti i pazienti ed è stato ottenuto il consenso informato. Questo studio è stato condotto sotto la guida del comitato etico dell'ospedale.

1. Criteri di inclusione dei casi

1. Includere nello studio pazienti a cui è stato diagnosticato un adenocarcinoma del colon sigmoideo o un adenocarcinoma rettale alto (10-15 cm dall'ano), che sono stati sottoposti a laparoscopia a tre porte con un singolo chirurgo con NOSES. Adottare i seguenti criteri di inclusione:
   1. Garantire la diagnosi di adenocarcinoma del colon sigmoideo o del rettangolo superiore mediante colonscopia preoperatoria ed esami patologici.
   2. Assicurarsi che i test di tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica (MRI) non rivelino alcuna invasione tumorale nei tessuti circostanti o ostruzione intestinale dovuta a metastasi a distanza.
   3. Assicurarsi che la circonferenza del tumore sia di <5 cm.
   4. Assicurarsi che lo stadio T sia ≤T4a.
   5. Assicurarsi che i pazienti non abbiano gravi malattie d'organo e possano tollerare il trattamento chirurgico.
   6. Assicurarsi che i pazienti non abbiano un'eccessiva obesità o ipertrofia mesenterica (BMI < 35 kg/m² ).
   7. Assicurarsi che i pazienti non abbiano subito alcun precedente intervento chirurgico addominale e non abbiano aderenze al pavimento pelvico.

2. Preparazione all'intervento chirurgico

1. Somministrare lassativi orali e alimenti semiliquidi o liquidi privi di scorie e polvere di elettroliti di polietilenglicole composto orale (137,12 g) 3 giorni prima dell'operazione per preparare i pazienti alla chirurgia intestinale.
2. Eseguire un clistere la sera prima e la mattina presto dell'intervento.
3. Posizionare il paziente in una posizione litotomica modificata, con la testa abbassata di 15°-20° e il corpo inclinato di 15° sul lato destro.

3. Procedura chirurgica

1. Per eseguire l'inserimento del trocar a tre fori, praticare un'incisione di 10 mm sotto l'ombelico e inserire un trocar da 10 mm. Inserire un trocar da 12 mm in un'incisione di 12 mm sopra la linea che collega l'ombelico destro e la spina iliaca antero-superiore. Successivamente, inserire un trocar da 5 mm in un'incisione di 5 mm sopra l'ombelico piatto destro. Questi ultimi due fori sono considerati i fori operativi.
2. Dopo un'ispezione di routine della cavità addominale, esaminare il fegato addominale superiore e il peritoneo diaframmatico e controllare la cavità addominale in senso antiorario. Sondare la posizione del tumore e delle strutture adiacenti. Utilizzare gli aghi per anastomosi per sospendere l'utero (nelle pazienti di sesso femminile) alla parte anteriore della parete addominale per espandere il campo chirurgico, assistere l'operazione di un singolo chirurgo e facilitare la rimozione dei campioni attraverso la vagina e l'inserimento della sede della cucitrice.
3. Dissociare il colon sigmoideo e il suo mesentere, di solito rilasciando prima il lato laterale sinistro, o utilizzare un approccio di dissociazione mediale, per esporre il piano di dissezione tra la fascia di Toldt e quella di Gerota.
   NOTA: Tuttavia, a causa dell'ipertrofia mesangiale o della mancanza di aiuto da parte di un assistente, l'esposizione completa del campo operatorio può essere difficile. Pertanto, in questo studio è stato preferito l'approccio di separazione laterale.
4. Allargare lo spazio cefalico di Toldt e legare l'arteria e la vena mesenterica inferiore. Dopo aver rilasciato il lato laterale del mesocolon sigmoideo, adottare l'approccio mediale. Successivamente, sollevare il mesentere con una pinza gastrica per esporre la giunzione mesenterica, dissociandola dal basso verso l'alto fino a raggiungere il segmento orizzontale del duodeno, compresa la dissezione dei linfonodi nei gruppi 253 e 216. Dopo aver esposto l'arteria mesenterica inferiore, legare i vasi per espandere lo spazio di Toldt fino a raggiungere la parte inferiore del pancreas, quindi legare la vena mesenterica inferiore in posizione elevata.
5. Espandi lo spazio di Toldt caudalmente e tira su liberamente il mesangio inferiore. Prestare attenzione ai movimenti della mano sinistra: eseguire una micro-rotazione esterna della pinza intestinale e tirare il colon prossimale all'indietro e verso l'alto. Esporre il nervo ipogastrico proteggendolo sotto una tensione adeguata. Dopo un'adeguata separazione del mesentere, in base alla distanza dal sito tumorale, separare il mesentere sotto il retto per l'escissione, ottenendo un intestino nudo.
   NOTA: Poiché il mesentere laterale viene dissociato per primo, quando il mesentere inferiore viene rilasciato, il colon sigmoideo può essere sollevato senza problemi utilizzando una pinza gastrica, esponendo correttamente per mostrare la tensione.
6. Per determinare l'entità della resezione intestinale, preparare prima un filo di seta di 8-10 cm in vitro e segnare la posizione della resezione prossimale del tubo intestinale con il filo di seta sul bordo superiore del tumore. Dissociare il canale intestinale prossimale ed esporlo utilizzando un bisturi ad ultrasuoni. Utilizzare una cucitrice endoscopica a taglio lineare per sezionare in sequenza le estremità prossimali e distali del tubo intestinale nudo.
7. Inserimento della sede dell'incudine della cucitrice e rimozione del provino
   1. Assicurarsi che il moncone rettale distale sia lavato quando si rimuove il campione dal retto. Incidere il moncone rettale distale e posizionare una garza endoscopica pulita sotto di esso per evitare la contaminazione del campo operatorio.
   2. Quando il campione viene estratto dalla vagina, chiedere all'assistente di irrigare la vagina, quindi inserire una piastra di pressione intestinale. Successivamente, praticare un'incisione di 3-4 cm nella vagina sotto la guida della piastra di pressione intestinale. Disinfettare ripetutamente il retto o la vagina con una garza iodofora.
   3. Inserire una sacca per campioni nella cavità addominale attraverso il trocar da 12 mm come protezione durante il prelievo del campione per prevenire la semina del tumore o la contaminazione del retto o della vagina. Durante questo processo, posizionare prima l'incudine della graffetta e poi estrarre il campione per evitare possibili contaminazioni dell'incudine della graffetta.
8. Suture della parete vaginale e del moncone rettale
   1. Suturare la parete vaginale direttamente con polidiosanone antibatterico 3-0. Dopo aver suturato il moncone rettale, sollevare il filo e richiudere il moncone rettale con un dispositivo di taglio e chiusura endoluminale per evitare la possibilità di contaminazione e perdita anastomotica.
9. Posizionamento della sede della cucitrice nell'intestino prossimale
   1. Incidere il canale intestinale prossimale, allargare un'incisione di 2-3 cm e sterilizzarlo regolarmente con una garza iodofora. Posizionare un'incudine e suturare il canale intestinale senza nodi con poliglactina 3-0.
10. Anastomosi intestinale e cuciture rinforzate
    1. Eseguire l'anastomosi end-to-end di routine dell'intestino attraverso l'ano. Inserire l'impugnatura del grilletto della cucitrice ad anello attraverso l'ano, forare il dispositivo di perforazione centrale dell'impugnatura del grilletto della cucitrice, collegare l'asta centrale della cucitrice prossimale alla sede del chiodo e ruotare la parete intestinale vicino alle estremità prossimali e distali.
    2. Premere saldamente la chiave anastomotica per completare il taglio e l'anastomosi.
    3. Suturare l'intera circonferenza dell'anastomosi in uno schema 4-0 senza nodi.
11. Sciacquare la cavità addominale, posizionare un tubo di drenaggio e posizionare un tubo di gomma sul lato sinistro o destro del bacino.

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Risultati

Nessun paziente presentava stomia profilattica ileale distale. I campioni di sei casi sono stati prelevati dal retto e quattro campioni dalla vagina. Il tempo medio di intervento è stato di 169,5 ± 35,6 min, il volume medio di sanguinamento è stato di 40 ± 13,3 mL, il tempo medio di scarico postoperatorio è stato di 43,2 ± 22,1 h, il numero medio di linfonodi sezionati è stato di 13,1 ± 8,6 e la degenza ospedaliera media è stata di 13,2 ± 3,6 giorni. Non si sono verificate perdite anastomotiche o infezioni polm...

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Discussione

Con il miglioramento delle capacità chirurgiche e il progresso delle attrezzature chirurgiche, in particolare lo sviluppo di dispositivi di visualizzazione, la chirurgia robotica è spesso considerata una scelta ragionevole per procedure complesse, come la dissezione laterale dei linfonodi pelvici⁷. La chirurgia laparoscopica a porta ridotta è una procedura emergente, caratterizzata da un numero e da dimensioni di incisione ridotti, che rendono l'intervento meno invasivo rispetto alla chirurgia ...

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Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
antibacterial polydioxanone	Johnson & Johnson	8622H,SXPP1A403
Laparoscopic system	STORZ	26003BA
Ring stapler	Johnson & Johnson	CDH29A
Straight cut closure	Johnson & Johnson	EC45A
Trocar	Johnson & Johnson	B5LT,B11LT,B12LT