单外科医生、三孔腹腔镜切除术自然孔口标本提取治疗结直肠癌的临床应用

摘要

在这里，我们提出了一种通过自然孔口标本提取成功对结直肠癌进行单外科医生、三端口腹腔镜切除术的方案。

摘要

腹腔镜手术（RPLS）已被广泛用于胃肠道肿瘤的根治性切除术。乙状结肠或高位直肠癌采用自然孔口标本提取手术（NOSES）的单外科医生、三孔腹腔镜根治性切除术具有切口小、术后恢复快、住院时间短等优点。然而，关于NOSES的报道仍然很少。本文介绍了乙状结肠和高位直肠癌单外科医生、三孔腹腔镜根治性切除术以及通过自然孔采集术中标本的适应证、术前准备、手术步骤和注意事项。

该协议侧重于根治性解剖的步骤以及切除和重建的主要技术要点。同时，创造性地改进了将近端砧座放入腹腔后，通过体外丝线自牵固定砧座的程序，用于钱包线缝合固定。该手术可有效避免单次手术中近端肠管不足、砧座抖落、钱包缝合不力等问题。手术护理可变性小，易于执行，有效避免了术后吻合口瘘和术中吻合口组织过多导致的出血。这种手术可以在初级医院广泛推广。

引言

自然孔道标本提取手术 （NOSES） 是开放手术和传统腹腔镜手术的改良方法，它依赖于腹腔镜或机器人技术。它的主要优点包括住院时间短、伤口并发症和术后疼痛减少、肠道功能恢复更快以及更好的美容和心理效果。在 NOSES 期间，手术标本从自然孔（直肠或阴道）中取出，而无需在腹壁上进行辅助切口¹。《结直肠肿瘤 NOSES 专家共识（2019 年版）》推荐采用五端口技术的 NOSES ^2,3。

Omori 等^[4 ]首次应用腹腔镜小孔手术 （RPLS） 治疗胃癌。2016 年，Kim 等人提出，缩小孔隙腹腔镜手术治疗结直肠癌在技术上可行且安全，在术后疼痛方面可与传统的多端口腹腔镜手术 （CMLS） 相当⁵。2 年后，Oh 等人讨论了接受 RPLS 和传统多端口腹腔镜手术 （MPLS） 的乙状结肠癌患者的围手术期临床结果;结果表明，对于肿瘤特征良好的患者，单外科医生、三孔腹腔镜根治性乙状结肠切除术是一种可行且安全的手术选择⁶。然而，乙状结肠癌或高位直肠癌的手术和通过NOSES提取标本主要由一名主刀医生在术中分离期间进行，没有其他助手的帮助。

目前，关于NOSES的报道仍然很少。在 NOSES 中，砧座的放置和固定主要取决于肿瘤的位置、标本采集方法和外科医生的能力，可能具有挑战性。目前已经提出了多种砧座固定方法，包括固定挤压法、反向穿刺法、圈套结扎法和手动钱包线缝合法。每种方法都有其独特的优点和缺点。本研究回顾性分析了10例接受单外科医生、三孔腹腔镜手术治疗乙状结肠癌或高位直肠癌NOSES的患者的临床资料，探讨该手术的安全性和可行性。创造性地改进了外砧座自牵固定方法，可用于砧座放置后手动进行钱包-绳缝合固定。遵循无肿瘤无菌原理，可以有效避免吻合口瘘和出血的风险，这种手术程序可以在初级医院广泛推广。

研究方案

本研究中的所有腹腔镜手术程序和术后治疗均按照中国中山大学第一附属医院腹腔镜手术伦理委员会制定的指南进行。向所有患者解释研究方案和内容，并获得知情同意。这项研究是在医院伦理委员会的指导下进行的。

1. 案例纳入标准

1. 包括被诊断患有乙状结肠或高位直肠腺癌（距肛门 10-15 厘米）的患者，他们在研究中接受了单外科医生、三孔腹腔镜检查和 NOSES。采用以下纳入标准:
   1. 确保通过术前结肠镜检查和病理检查诊断乙状结肠或高位直肠腺癌。
   2. 确保增强型计算机断层扫描 （CT） 和磁共振成像 （MRI） 检查不会发现任何肿瘤侵袭周围组织，或由于远处转移导致的肠梗阻。
   3. 确保肿瘤周长为<5厘米。
   4. 确保 T 阶段为 ≤T4a。
   5. 确保患者无重大器官疾病，能耐受手术治疗。
   6. 确保患者没有过度肥胖或肠系膜肥大（BMI < 35 kg/m²）。
   7. 确保患者以前没有接受过任何腹部手术，也没有盆底粘连。

2. 手术准备

1. 术前3天给予口服泻药和无渣半液体或液体食品和口服复合聚乙二醇电解质粉（137.12g），为患者做好肠道手术准备。
2. 在手术前一天晚上和清晨进行灌肠。
3. 将患者置于改良的截石姿势，头部降低 15°-20°，身体向右侧倾斜 15°。

3. 外科手术

1. 要进行三孔套管针插入，请在脐部下方切一个 10 毫米的切口并插入一个 10 毫米的套管针。将 12 毫米套管针插入连接右脐和髂前上棘的线上方的 12 毫米切口中。接下来，将 5 毫米套管针插入右扁平脐上方的 5 毫米切口中。后两个孔被认为是操作孔。
2. 对腹腔进行例行检查后，检查上腹肝和膈肌腹膜，逆时针检查腹腔。探测肿瘤和邻近结构的位置。使用吻合针将子宫（女性患者）悬浮到腹壁前部，以扩大手术范围，辅助单人手术，并便于通过阴道取出标本并插入吻合器座。
3. 分离乙状结肠及其肠系膜，通常先松开左侧外侧，或使用内侧解离方法，暴露 Toldt 和 Gerota 筋膜之间的夹层平面。
   注意:然而，由于系膜肥大或缺乏助手的帮助，完全暴露手术区域可能具有挑战性。因此，本研究首选横向分离方法。
4. 扩大 Toldt 的头腔并结扎肠系膜下动脉和静脉。松开乙状结肠系膜的外侧后，采用内侧入路。接下来，用胃镊抬起肠系膜以暴露肠系膜交界处，将其从下到上解离，直到达到十二指肠的水平段，包括253和216组淋巴结的解剖。暴露肠系膜下动脉后，结扎血管以扩大 Toldt 间隙，直到到达胰腺下部，然后在高位结扎肠系膜下静脉。
5. 向尾部扩展 Toldt 的空间，并自由地向上拉下系膜。注意左手的动作:对肠镊进行微外旋，将近端结肠向后和向上拉动。暴露下腹神经，同时在适当的张力下保护它。肠系膜充分分离后，根据与肿瘤部位的距离，将直肠下方的肠系膜分离进行切除，从而形成裸肠。
   注意:由于肠系膜外侧首先分离，因此当下肠系膜松开时，可以使用胃镊平稳地提起乙状结肠，适当地暴露以显示张力。
6. 要确定肠切除的程度，首先 在体外准备一根8-10厘米长的丝线，并用丝线在肿瘤的上边缘标记肠管近端切除的位置。解离近端肠管并使用超声手术刀将其暴露。使用内窥镜线性切割吻合器依次横切裸肠管的近端和远端。
7. 插入订书机砧座并取出试样
   1. 从直肠中取出标本时，确保冲洗直肠远端残端。切开直肠远端残端，并在其下方放置干净的内窥镜纱布，以防止污染手术区域。
   2. 当标本从阴道中取出时，让助手冲洗阴道，然后插入肠压板。接下来，在肠压板的引导下，在阴道做一个3-4厘米的切口。用碘磷纱布反复消毒直肠或阴道。
   3. 通过 12 毫米套管针将标本袋插入腹腔，作为标本取出过程中的保护，以防止肿瘤播种或直肠或阴道污染。在此过程中，先放置订书钉砧，然后取出试样，以免可能污染订书钉砧。
8. 阴道壁和直肠残端的缝合
   1. 用3-0抗菌聚二恶烷酮直接缝合阴道壁。直肠残端缝合后，抬起线，用腔内切割和闭合装置再次闭合直肠残端，以避免污染和吻合口渗漏的可能性。
9. 将吻合器座放入近端肠
   1. 切开近端肠管，扩大2-3厘米的切口，并常规用碘磷纱布消毒。放置一个铁砧，用3-0聚乳糖蛋白缝合肠管，不打结。
10. 肠吻合术和加固缝合
    1. 通过肛门进行常规的端到端肠道吻合术。将环形订书机扳机手柄插入肛门，刺穿订书机扳机手柄的中心穿刺装置，将近端订书机的中心杆连接到钉座上，并在近端和远端附近旋转肠壁。
    2. 紧紧按吻合口扳手以完成切割和吻合。
    3. 以 4-0 节的无结模式缝合吻合口的整个圆周。
11. 冲洗腹腔，放置引流管，并在骨盆左侧或右侧放置橡胶管。

结果

没有患者有任何远端回肠预防性造口。6例标本取自直肠，4例标本取自阴道。平均手术时间为169.5±35.6 min，平均出血量为40±13.3 mL，术后平均排气时间为43.2±22.1 h，平均淋巴结清扫数为13.1±8.6，平均住院时间为13.2±3.6 d。术后未发生吻合口瘘或肺部/腹部感染。共解剖中央组5.0±4.0淋巴结，中间组3.8±2.9淋巴结。中分化腺癌9例，无低分化腺癌患者。平均肿瘤大小为3.6±1.3厘米（表1）。

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讨论

随着手术技术的提高和手术设备的进步，特别是可视化设备的发展，机器人手术通常被认为是复杂手术的合理选择，例如盆腔外侧淋巴结清扫术⁷。腹腔镜手术是一种新兴的手术，其特点是切口数量和尺寸减少，使手术比传统的腹腔镜手术侵入性更小⁸。2016 年，Inaki⁹ 提出胃切除术可以通过减少孔隙率的腹腔镜手术完成。由于缺乏对胃癌的长期?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
antibacterial polydioxanone	Johnson & Johnson	8622H,SXPP1A403
Laparoscopic system	STORZ	26003BA
Ring stapler	Johnson & Johnson	CDH29A
Straight cut closure	Johnson & Johnson	EC45A
Trocar	Johnson & Johnson	B5LT,B11LT,B12LT