Aplicação Clínica da Ressecção Laparoscópica de Cirurgião Único, Três Portas, para Câncer Colorretal com Extração de Espécime de Orifício Natural

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para realizar com sucesso a ressecção laparoscópica de um único cirurgião, três portas, para câncer colorretal com extração de espécime de orifício natural.

Resumo

A cirurgia laparoscópica com portal reduzido (RPLS) tem sido amplamente utilizada para a ressecção radical de tumores gastrointestinais. A ressecção radical laparoscópica de cirurgião único, três portas, para câncer de cólon sigmoide ou reto alto com cirurgia de extração de espécime de orifício natural (NOSES) tem a vantagem de uma pequena incisão, rápida recuperação pós-operatória e curta permanência hospitalar. No entanto, ainda existem poucos relatos sobre o NOSES. Este trabalho descreve as indicações, preparos pré-operatórios, etapas cirúrgicas e precauções para ressecção radical laparoscópica do cólon sigmoide e câncer de reto alto com cirurgião único, três portas, e coleta intraoperatória de espécime pelo orifício natural.

O protocolo enfoca as etapas da dissecção radical e os principais pontos técnicos de ressecção e reconstrução. Ao mesmo tempo, um procedimento de fixação de assento de bigorna por autotração de fio de seda extracorpórea, usado para fixação de sutura em bolsa após a colocação da bigorna proximal na cavidade abdominal, foi criativamente aprimorado. Essa operação poderia efetivamente evitar problemas como um tubo intestinal proximal insuficiente, sacudir o assento da bigorna e sutura fraca com corda em bolsa durante uma única operação. Os cuidados cirúrgicos tiveram menor variabilidade e foram de fácil execução, evitando-se efetivamente o extravasamento e sangramento da anastomose pós-operatória devido ao excesso de tecido anastomótico intraoperatório. Esta cirurgia poderia ser amplamente promovida em hospitais primários.

Introdução

A cirurgia de extração de espécime de orifício natural (NOSES) é uma abordagem modificada para a cirurgia aberta e cirurgia laparoscópica convencional, que se baseia em técnicas laparoscópicas ou robóticas. Suas principais vantagens incluem menor tempo de internação hospitalar, redução das complicações da ferida operatória e da dor pós-operatória, recuperação mais rápida da função intestinal e melhores efeitos estéticos e psicológicos. Durante o NOSES, a peça cirúrgica é retirada de um orifício natural (reto ou vagina) sem a necessidade de uma incisão auxiliar na parede abdominal¹. O "Expert Consensus on NOSES for Colorectal Tumors (2019 Edition)" recomenda o NOSES com a técnica de cinco^portas2,3.

Omori et ^al.4 aplicaram pela primeira vez a cirurgia laparoscópica de porta reduzida (RPLS) para tratar o câncer gástrico. Kim e col., em 2016, propuseram que a cirurgia laparoscópica com redução de porosidade era tecnicamente viável e segura para o tratamento do câncer colorretal e comparável à cirurgia laparoscópica multiportas convencional (LMMC) em termos de dor pós-operatória⁵. Oh et al., 2 anos depois, discutiram os resultados clínicos perioperatórios de pacientes com câncer de cólon sigmoide submetidos à RPLS e à cirurgia laparoscópica multiportas tradicional (LPMP); Os resultados sugeriram que a sigmoidectomia radical laparoscópica com cirurgião único, três portas, era uma opção cirúrgica viável e segura para pacientes com características tumorais^favoráveis6. No entanto, as cirurgias para câncer de cólon sigmoide ou reto alto e extração do espécime através do NOSES foram realizadas principalmente por um cirurgião-chefe sem a ajuda de outros assistentes durante a separação intraoperatória.

Atualmente, ainda existem poucos relatos sobre o NOSES. No NOSES, a colocação e fixação da poltrona da bigorna, que depende principalmente da localização do tumor, do método de coleta do espécime e da habilidade do cirurgião, pode ser um desafio. Atualmente, vários métodos de fixação da bigorna têm sido propostos, incluindo o método de extrusão fixa, o método de punção reversa, o método de ligadura de laço e o método de sutura manual em bolsa. Cada método tem suas vantagens e deficiências únicas. Este estudo analisou retrospectivamente os dados clínicos de 10 pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica de cirurgião único, três portas, para câncer de cólon sigmoide ou reto alto com NOSES para explorar a segurança e viabilidade desta operação. O método de autotração e fixação do assento externo da bigorna foi melhorado criativamente, o que poderia ser usado para a fixação manual da sutura em bolsa após a colocação do assento da bigorna. Seguindo o princípio da assepsia livre de tumor, o risco de extravasamento e sangramento da anastomose poderia ser efetivamente evitado, e este procedimento cirúrgico poderia ser amplamente promovido em hospitais primários.

Protocolo

Todos os procedimentos cirúrgicos laparoscópicos e tratamentos pós-operatórios neste estudo foram realizados de acordo com as diretrizes estabelecidas pelo Comitê de Ética em Operações Laparoscópicas do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-Sen, China. O protocolo e o conteúdo da pesquisa foram explicados a todos os pacientes, obtendo-se consentimento informado. Este estudo foi conduzido sob a orientação do comitê de ética do hospital.

1. Critérios de inclusão dos casos

1. Incluir pacientes que foram diagnosticados com cólon sigmoide ou adenocarcinoma retal alto (10-15 cm do ânus), que foram submetidos a laparoscopia de três portas com NOSES de cirurgião único no estudo. Adotar os seguintes critérios de inclusão:
   1. Garantir o diagnóstico de cólon sigmoide ou adenocarcinoma retal alto por colonoscopia pré-operatória e exames anatomopatológicos.
   2. Certifique-se de que os exames aprimorados de tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) não revelem qualquer invasão tumoral nos tecidos circundantes ou obstrução intestinal devido a metástases à distância.
   3. Certifique-se de que a circunferência do tumor é de <5 cm.
   4. Verifique se o estágio T está ≤T4a.
   5. Garantir que os pacientes não tenham doenças importantes dos órgãos e possam tolerar o tratamento cirúrgico.
   6. Garantir que os pacientes não tenham obesidade excessiva ou hipertrofia mesentérica (IMC < 35 kg/^m2).
   7. Certifique-se de que os pacientes não tenham sido submetidos a nenhuma cirurgia abdominal prévia e não tenham aderências do assoalho pélvico.

2. Preparo para a cirurgia

1. Administrar laxantes orais e alimentos semilíquidos ou líquidos sem escória e composto oral de eletrólito de polietilenoglicol em pó (137,12 g) 3 dias antes da operação para preparar os pacientes para a cirurgia intestinal.
2. Realizar um enema na noite anterior e no início da manhã da cirurgia.
3. Colocar o paciente em posição de litotomia modificada, com a cabeça abaixada 15°-20° e o corpo inclinado 15° para o lado direito.

3. Procedimento cirúrgico

1. Para realizar a inserção do trocarte de três orifícios, faça uma incisão de 10 mm abaixo do umbigo e insira um trocarte de 10 mm. Inserir um trocarte de 12 mm em uma incisão de 12 mm acima da linha que conecta o umbigo direito e a espinha ilíaca anterossuperior. Em seguida, insira um trocarte de 5 mm em uma incisão de 5 mm acima do umbigo plano direito. Estes dois últimos furos são considerados os orifícios de operação.
2. Após uma inspeção de rotina da cavidade abdominal, examine o fígado abdominal superior e o peritônio diafragmático e verifique a cavidade abdominal no sentido anti-horário. Sondar a localização do tumor e estruturas adjacentes. Use agulhas de anastomose para suspender o útero (em pacientes do sexo feminino) para a frente da parede abdominal para expandir o campo cirúrgico, auxiliar a operação de um único cirurgião e facilitar a remoção de espécimes pela vagina e inserção do assento do grampeador.
3. Dissociar o cólon sigmoide e seu mesentério, geralmente feito liberando primeiro o lado lateral esquerdo, ou usar uma abordagem de dissociação medial, para expor o plano de dissecção entre a fáscia de Toldt e Gerota.
   NOTA: No entanto, devido à hipertrofia mesangial ou à falta de ajuda de um assistente, expor totalmente o campo operatório pode ser um desafio. Portanto, a abordagem de separação lateral foi preferida neste estudo.
4. Ampliar o espaço cefálico de Toldt e ligar a artéria e a veia mesentérica inferior. Após a liberação da face lateral do mesocólon sigmoide, adotar a abordagem medial. Em seguida, levantar o mesentério com pinça gástrica para expor a junção mesentérica, dissociando-a de baixo para cima até atingir o segmento horizontal do duodeno, incluindo a dissecção dos linfonodos nos grupos 253 e 216. Após a exposição da artéria mesentérica inferior, ligadura os vasos para expandir o espaço de Toldt até atingir a parte inferior do pâncreas e, em seguida, ligadura a veia mesentérica inferior em posição elevada.
5. Expandir o espaço de Toldt caudalmente e puxar o mesângio inferior livremente. Preste atenção aos movimentos da mão esquerda: realize a micro-rotação externa da pinça intestinal e puxe o cólon proximal para trás e para cima. Expor o nervo hipogástrico protegendo-o sob tensão apropriada. Após a separação adequada do mesentério, de acordo com a distância do local do tumor, separe o mesentério abaixo do reto para excisão, resultando em um intestino nu.
   OBS: Como o mesentério lateral é dissociado primeiro, quando o mesentério inferior é liberado, o cólon sigmoide pode ser levantado suavemente com pinça gástrica, expondo-se adequadamente para mostrar a tensão.
6. Para determinar a extensão da ressecção intestinal, primeiro prepare um fio de seda de 8-10 cm de comprimento in vitro e marque a posição da ressecção proximal do tubo intestinal com o fio de seda na borda superior do tumor. Dissociar o canal intestinal proximal e expô-lo usando um bisturi ultra-sônico. Use um grampeador de corte linear endoscópico para transeccionar sequencialmente as extremidades proximal e distal do tubo intestinal nu.
7. Inserção do assento da bigorna do grampeador e retirada do espécime
   1. Certifique-se de que o coto retal distal esteja lavado ao remover o espécime do reto. Incisar o coto retal distal e colocar uma gaze endoscópica limpa sob ele para evitar a contaminação do campo cirúrgico.
   2. Quando o espécime for retirado da vagina, peça ao assistente que irrige a vagina e, em seguida, insira uma placa de pressão intestinal. Em seguida, faça uma incisão de 3-4 cm na vagina sob a orientação da placa de pressão intestinal. Desinfete repetidamente o reto ou a vagina com gaze iodóforo.
   3. Inserir uma bolsa de espécime na cavidade abdominal através do trocarte de 12 mm como proteção durante a recuperação da amostra para evitar a propagação do tumor ou contaminação do reto ou vagina. Durante este processo, coloque a bigorna de grampo primeiro e, em seguida, retire a amostra para evitar possível contaminação da bigorna de grampo.
8. Suturas da parede vaginal e coto retal
   1. Sutura a parede vaginal diretamente com polidioxanona antibacteriana 3-0. Após a sutura do coto retal, levantar o fio e fechar novamente o coto retal com dispositivo de corte e fechamento endoluminal para evitar a possibilidade de contaminação e extravasamento da anastomose.
9. Colocação do assento do grampeador no intestino proximal
   1. Incisar o canal intestinal proximal, ampliar uma incisão de 2-3 cm e esterilizá-lo rotineiramente com gaze iodóforo. Coloque uma bigorna e suture o canal intestinal sem nós com poliglactina 3-0.
10. Anastomose intestinal e costura reforçada
    1. Realizar anastomose de rotina de ponta a ponta do intestino através do ânus. Insira a alça do gatilho do grampeador de anel através do ânus, perfure o dispositivo perfurante central da alça do gatilho do grampeador, conecte a haste central do grampeador proximal ao assento da haste e gire a parede intestinal perto das extremidades proximal e distal.
    2. Pressione a chave anastomótica firmemente para completar o corte e a anastomose.
    3. Sutura a circunferência total da anastomose em padrão livre de nós 4-0.
11. Lave a cavidade abdominal, coloque um tubo de drenagem e coloque um tubo de borracha no lado esquerdo ou direito da pelve.

Resultados

Nenhum paciente apresentou estoma profilático ileal distal. Espécimes de seis casos foram retirados do reto, e quatro espécimes de casos da vagina. O tempo médio de operação foi de 169,5 ± 35,6 min, o volume médio de sangramento foi de 40 ± 13,3 mL, o tempo médio de exaustão pós-operatória foi de 43,2 ± 22,1 h, o número médio de linfonodos dissecados foi de 13,1 ± 8,6 e o tempo médio de internação foi de 13,2 ± 3,6 dias. Não houve fístula anastomótica ou infecções pulmonares/abdominais no pós-o...

Discussão

Com o aprimoramento das habilidades cirúrgicas e o avanço dos equipamentos cirúrgicos, especialmente o desenvolvimento de dispositivos de visualização, a cirurgia robótica é frequentemente considerada uma escolha razoável para procedimentos complexos, como a dissecção lateral dos linfonodos pélvicos7. A cirurgia laparoscópica com portal reduzido é um procedimento emergente, caracterizado por número e tamanho reduzidos da incisão, tornando a operação menos invasiva do que a cirurgi...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
antibacterial polydioxanone	Johnson & Johnson	8622H,SXPP1A403
Laparoscopic system	STORZ	26003BA
Ring stapler	Johnson & Johnson	CDH29A
Straight cut closure	Johnson & Johnson	EC45A
Trocar	Johnson & Johnson	B5LT,B11LT,B12LT