إصلاح الصمام التاجي بالمنظار بالكامل مع القنية عن طريق الجلد لأوعية الفخذ

Summary

يوضح هذا البروتوكول بالتفصيل كيفية إجراء جراحة الصمام التاجي بالمنظار بالكامل (EMS) مع القنية عن طريق الجلد لأوعية الفخذ ، باستخدام جهاز إغلاق الأوعية الدموية القائم على سدادة عن طريق الجلد. يتم وصف الخطوات الأساسية والتعليمات المفيدة بالتفصيل لكل خطوة.

Abstract

أصبحت جراحة الصمام التاجي بالمنظار (EMS) معيارا للرعاية في مراكز القلب المتخصصة ، مما يقلل من الصدمات الجراحية مقارنة بالنهج التقليدي القائم على بضع الصدر بالحد الأدنى من التدخل الجراحي. قد يؤدي تعرض الأوعية الفخذية لإنشاء المجازة القلبية الرئوية (CPB) عن طريق القطع الجراحي في الجراحة طفيفة التوغل (MIS) إلى اضطرابات التئام الجروح أو تكوين ورم مصلي. إن تجنب التعرض الجراحي لأوعية الفخذ باستخدام تقنيات عن طريق الجلد بالكامل لإدخال قنية CPB مع تنفيذ أجهزة ما قبل الإغلاق الوعائي لديه القدرة على تقليل هذه المضاعفات وتحسين النتائج السريرية. هنا ، نقدم استخدام جهاز إغلاق vacsular جديد قائم على المكونات مع سدادة كولاجين قابلة لإعادة التدوير وغياب مادة خياطة لإغلاق الوصول الشرياني ل CPB في MIS. في حين تم استخدام هذا الجهاز في البداية في الغالب في إجراءات زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVI) ، مع إظهار سلامته وجدواه ، فإننا نوضح هنا أنه يمكن استخدامه في قنية CPB ، لأنه قادر على إغلاق مواقع الوصول الشرياني حتى 25 فرنسي (فرنسي) في الحجم. قد يكون هذا الجهاز مناسبا لتقليل مضاعفات الفخذ بشكل كبير في MIS وتبسيط إنشاء CPB. هنا ، نصف الخطوات الأساسية لنظام الإدارة البيئية ، بما في ذلك قنية الفخذ عن طريق الجلد وإزالة الإلغاء باستخدام جهاز إغلاق الأوعية الدموية.

Introduction

المعيار الذهبي لعلاج القلس التاجي التنكسي الأولي (MR) هو إصلاح الصمام التاجي الجراحي (MV). وقد أثبتت فعالية هذا النهج في الدراسات السريرية الكبيرة مع بيانات قاطعة طويلة الأجل¹. بسبب وجود مجموعة كبيرة من التقنيات الجراحية لإصلاح MV ، مثل رأب حلقة الصمام أو إدخال Gore-Tex neochordae ، فإن جميع أمراض MV تقريبا قابلة للعلاج. وهذا يشمل الظروف المعقدة مثل Morbus Barlow مع هبوط كل من منشورات MV ، مع سلامة وفعالية مثبتة بالإضافة إلى نتائج ممتازة تصل إلى 20 عاما². علاوة على ذلك ، يتم إجراء غالبية جراحة MV المعزولة في ألمانيا من خلال مناهج طفيفة التوغل ، مثل بضع الصدر الأمامي الجانبي^{الأيمن 3}. أيضا ، يمكن إجراء جراحة الصمام ثلاثي الشرف (TV) المصاحبة عن طريق الوصول طفيف التوغل ، حتى في القلب النابض ^4,5.

كان القطع الجراحي للوصول إلى أوعية الفخذ تقليديا إجراء روتينيا لتنفيذ المجازة القلبية الرئوية (CPB). ومع ذلك ، فإن هذا النهج يرث خطرا معينا من اضطرابات التئام الجروح بعد العملية الجراحية أو تكوين المصل⁶. تم وصف تكييف تقنيات القسطرة لإدخال قنية عن طريق الجلد بالكامل لإنشاء CPB ^7,8 ، وهذا قد يقلل من مضاعفات الفخذ المحتملة. تشمل الأجهزة المستخدمة بالفعل لإغلاق الأوعية الدموية عن طريق الجلد في جراحة الصمام التاجي بالمنظار (EMS) الأنظمة القائمة على الخياطة ^7,8. في الآونة الأخيرة ، تم تقديم جهاز إغلاق الأوعية الدموية القائم على قابس الكولاجين لإجراءات صمام القلب عبر القسطرة. يمكن استخدام جهاز إغلاق التجويف الكبير هذا لإغلاق مواقع الوصول الشرياني لما يصل إلى 25 فرنسيا (Fr.). تم إثبات سلامة وفعالية النظام سابقا في مجموعة مرضى زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة^{(TAVI) في العالم الحقيقي 9}. أظهرت البيانات الأولى للجراحة طفيفة التوغل (MIS) لل MV أو التلفزيون باستخدام هذا النظام لإغلاق الشريان الفخذي نتائج واعدة فيما يتعلق بمضاعفات الفخذ بعد العملية الجراحية¹⁰.

نصف هنا الخطوات الأساسية لجراحة الصمام التاجي بالمنظار بالكامل، بما في ذلك قنية الفخذ عن طريق الجلد وإزالة الإلغاء باستخدام جهاز إغلاق الأوعية الدموية الجديد. يختلف نهج التنظير الداخلي الكامل عن تقنية MIS غير التنظيرية من حيث شق صدري صغير جدا (3-5 سم) ، وتجنب انتشار الضلع ، وتصور الهياكل القلبية باستخدام منظار داخلي بدون رؤية مباشرة للقلب.

يمكن إجراء هذه الجراحة على المرضى الذين يعانون من قلس كبير في صمام القلب أو تضيق صمامات القلب الأذينية البطينية ، والذين هم مناسبون لجراحة القلب. تشمل التشخيصات قبل الجراحة تخطيط صدى القلب عبر الصدر / عبر المريء والتصوير المقطعي المحوسب للصدر والأوعية الحرقفية في المرضى المسنين أو المرضى الذين لديهم تاريخ من مرض الشريان المحيطي.

Protocol

تم تنفيذ جميع الخطوات الإجرائية الموصوفة هنا وفقا لإرشادات مجلس المراجعة المؤسسية لمركز القلب والأوعية الدموية الجامعي في هامبورغ وبعد الحصول على موافقة خطية مستنيرة.

1. إصلاح MIS MV بالمنظار بالكامل

1. تأكد من أن المريض تحت التخدير العام ، في وضع ضعيف ، مقشر بمطهر اليود ، وملفوف بستارة معقمة.
2. احصل على وصول صدري على طول الهامش شبه الثديي من خلال الفضاء الوربي الرابع.
3. تحقيق انتفاخ الفضاء الوربي باستخدام ضامد الأنسجة الرخوة.

2. القنية عن طريق الجلد من أوعية الفخذ

1. ضع قنيتين في الشريان الفخذي والوريد تحت توجيه مخطط صدى القلب عبر المريء (TEE) لإنشاء CPB ل MIS.
2. قم بإجراء ثقب في الشريان الفخذي باستخدام إبرة ثقب قياسية وأدخل سلك توجيه 0.035 مم تحت توجيه TEE.
3. حدد عمق الثقب الأولي باستخدام موسع لتحديد موقع الثقب ، والذي يتم إدخاله فوق السلك. يكتشف هذا عمق الثقب عن طريق التدفق العكسي للمخرج / توقف التدفق العكسي.
4. حدد العمق على مستوى الجلد ، والذي يتم تحديده من خلال التوقف المرئي للتدفق العكسي لأداة القياس.
   ملاحظة: بالنسبة للإصدار اللاحق لجهاز إغلاق الوعاء ، يتم تعريف عمق النشر على أنه عمق الثقب عند مستوى الجلد بالإضافة إلى 1 سم.
5. ضع القنية الشريانية (تختلف الأحجام وفقا لمساحة سطح الجسم) فوق السلك وقم بتوصيله ب CBP.
6. ثقب الوريد الفخذي الإنسي إلى الشريان بنفس الطريقة (الخطوة 2.2) وبعد إدخال القنية الوريدية يتصل ب CBP.

3. إصلاح MV

1. أدخل كاميرا 3D-HD فوق شق الصدر.
2. افتح التامور فوق العصب الحجابي الموقع الأيمن باستخدام الإنفاذ الحراري.
3. ضع مشبك شيتوود الأبهري عبر الصدر من خلال شق صغير لربط الشريان الأورطي تحت الرجفان البطيني المستحث.
4. توقف القلب مع شلل القلب Del-Nido المضاد وانخفاض حرارة الجسم المعتدل من 32 درجة مئوية ، والذي يتم إنشاؤه وصيانته بواسطة جهاز القلب والرئة. يتم توثيق فعالية شلل القلب بواسطة مخطط كهربية القلب.
5. افتح الأذين الأيسر بالمقص وارفع سقف الأذين الأيسر بمبعدة ديناميكية.
6. فضح MV وفحص علم الأمراض ، عن طريق هبوط النشرة التاجية الخلفية في هذه الحالة.
7. حدد حجم حلقة رأب حلقة رأب حلقة الرأب الصحيحة و neochordae عبر أداة قياس رأب حلقة الحلقات والفرجار لطول الحبال الأصلية.
8. إعادة تعليق النشرة التاجية الخلفية (PML). زرع حلقة رأب حلقة الحلقة عن طريق زرع neochordae في العضلات الحليمية المعنية ووضع خيوط الحلقة المحيطية.
9. قم بتأمين neochordae إلى العضلة الحليمية ، ومرر مرتين عبر الهامش الحر للنشرة الخلفية ، وعقدة.
10. ضع الغرز المحيطية حول الحلقة ثم ضع الغرز من خلال حلقة رأب حلقة الحلقة ، والتي يتم إنزالها إلى الحلقة عبر الغرز.
11. أغلق الأذين الأيسر بخياطة من مادة البولي بروبيلين غير قابلة للامتصاص 4-0 ؛ قم بإزالة المشبك الأبهري المتقاطع.
12. أغلق الوصول الصدري وقم بإجراء الفطام CBP.

4. الإلغاء وإغلاق الأوعية الدموية

1. قم بإزالة القنية الوريدية باستخدام تقنية Z-suture في موقع مدخل القنية واربط الخيط بعد الانسحاب من القنية.
2. لإغلاق الشريان الفخذي ، استخدم جهاز الإغلاق القائم على قابس الكولاجين.
3. قم بتثبيت القنية الشريانية ، وثقب القنية ، وأدخل سلكا تحت توجيه TEE.
4. اسحب القنية فوق السلك عن طريق تثبيت السلك في مكانه لضمان وضع سلك آمن في الشريان الأورطي النازل.
5. أدخل غلاف نظام الإغلاق بالكامل فوق السلك وقم بإزالة الموسع.
6. أدخل جهاز الإغلاق فوق أداة الإدخال المدمجة وقم بإزالة النظام بأكمله ببطء بزاوية ثابتة تبلغ 45 درجة تحت قوة تراجع ثابتة إلى العمق المقاس.
7. راقب العلامات الموجودة على الغلاف ، واضبط عمق النشر ، وقم بتدوير الذراع لتحرير التبديل.
8. اسحب النظام بعيدا عن الشريان الفخذي حتى يظهر التوتر ويظهر حقل المؤشر أصفر / أخضر.
9. تقدم أداة تقدم القفل حتى يتم سماع نقرة ؛ يتم الآن إغلاق البزل عن طريق سدادة كولاجين خارج الأوعية الدموية.
10. عندما يتم الحصول على الارقاء ، قم بإزالة سلك التوجيه ، وقطع خياطة الرصاص ، وإغلاق الجلد بخياطة واحدة.
11. ضع ضمادة ضغط لمدة 6 ساعات.
    ملاحظة: هذه هي نهاية الجراحة.

النتائج

في مجموعة أولية من المرضى الذين يخضعون لنظام EMS وباستخدام جهاز إغلاق الأوعية الدموية الجديد هذا في مركزنا ، تم توثيق نتائج واعدة¹¹. شملت هذه المجموعة 35 مريضا ، وكانت الأمراض المصاحبة الأكثر شيوعا هي ارتفاع ضغط الدم الشرياني (10/35 ، 28.6٪) والرجفان الأذيني (9/35 ، 25.7٪). تضمنت آليات فشل ...

Discussion

تطبيق أجهزة إغلاق الأوعية الدموية لقنية CPB الشريانية هو تقنية عبر القسطرة لديها القدرة على تحسين النتائج في جراحة القلب. تم اعتماد تطبيق هذه التقنية في إجراءات جراحة القلب ، وخاصة جراحة صمام EMS ، في المراكز المتخصصة على مدى السنوات الأخيرة لتجنب القطع الجراحي وتعرض الأوعية الفخذية. أنظمة P...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° camera head	Aesculap Einstein Vision	PV 632
3D-HD camera	Aesculap Einstein Vision	PV 630
Annuloplasty ring	Edwards	93381
Aortic clamp	Cardio Vision	CV 195.10
Aterial Cannula	Medtronic	96570-121
Femoral Cannula	Metronic	96670-125
Full HD 3D Monitor	Aesculap Einstein Vision	PV 646
Giude wire	Merit Medica	6678-71
Heart valve retractor set	Cardio Vision	CV 100.00
LED light source	Aesculap Einstein Vision	OP 950
Manta	Teleflex Medical Inc.	2115
Neo chordae	Serag Wiesner	MCL14A
Soft Tissue Retractor	Cardio Vision	Cv100/80
Stative table arm for endoscopes	Cardio Vision	CV 281.73
Stative table arm for instruments	Cardio Vision	CV 281.72
Suture for fixing Loops	Gore-Tex Suture	4N02