Réparation entièrement endoscopique de la valve mitrale avec canulation percutanée des vaisseaux de l’aine

Résumé

Ce protocole démontre en détail comment effectuer une chirurgie valvulaire mitrale (EMS) entièrement endoscopique avec canulation percutanée des vaisseaux de l’aine, à l’aide d’un dispositif de fermeture vasculaire percutané à bouchon. Les étapes fondamentales et les instructions utiles sont décrites en détail pour chaque étape.

Résumé

La chirurgie endoscopique de la valve mitrale (EMS) est devenue une norme de soins dans les centres cardiaques spécialisés, réduisant davantage les traumatismes chirurgicaux par rapport à une approche traditionnelle mini-invasive basée sur la thoracotomie. L’exposition des vaisseaux de l’aine pour l’établissement d’un pontage cardiopulmonaire (CPB) par coupure chirurgicale en chirurgie mini-invasive (MIS) peut entraîner des troubles de la cicatrisation des plaies ou la formation de séromes. L’évitement de l’exposition chirurgicale des vaisseaux de l’aine en utilisant des techniques entièrement percutanées pour l’insertion d’une canule CPB avec la mise en œuvre de dispositifs vasculaires de pré-fermeture a le potentiel de réduire ces complications et d’améliorer les résultats cliniques. Ici, nous présentons l’utilisation d’un nouveau dispositif de fermeture vacsulaire à base de bouchon avec un bouchon de collagène résorbable et l’absence de matériau de suture pour la fermeture de l’accès artériel pour CPB dans MIS. Alors que ce dispositif était initialement principalement utilisé dans les procédures d’implantation valvulaire aortique transcathéter (TAVI), avec sa sécurité et sa faisabilité démontrées, nous montrons ici qu’il peut être utilisé dans la canulation CPB, car il est capable de fermer des sites d’accès artériel jusqu’à 25 français (Fr.) en taille. Ce dispositif peut convenir pour réduire considérablement les complications de l’aine dans la CMI et simplifier la mise en place de la CPB. Ici, nous décrivons les étapes fondamentales de l’EMS, y compris la canulation percutanée de l’aine et la décanulation à l’aide d’un dispositif de fermeture vasculaire.

Introduction

L’étalon-or pour le traitement de la régurgitation mitrale (RM) primaire et dégénérative est la réparation chirurgicale de la valve mitrale (MV). L’efficacité de cette approche a été prouvée dans de grandes études cliniques avec des données concluantes à long terme¹. En raison d’un grand arsenal de techniques chirurgicales pour la réparation MV, telles que l’annuloplastie ou l’insertion de néochordae Gore-Tex, presque toutes les pathologies de la MV sont traitables. Cela inclut des circonstances complexes comme Morbus Barlow avec prolapsus des deux folioles MV, avec une sécurité et une efficacité prouvées ainsi que d’excellents résultats jusqu’à 20 ans². De plus, la majorité des chirurgies MV isolées en Allemagne sont réalisées via des approches mini-invasives, comme une minithoracotomie antérolatérale droite³. En outre, la chirurgie concomitante de la valve tricuspide (TV) se prête à un accès mini-invasif, même à cœur battant ^4,5.

La coupure chirurgicale pour accéder aux vaisseaux de l’aine a toujours été une procédure de routine pour la mise en œuvre du pontage cardiopulmonaire (CPB). Cependant, cette approche hérite d’un certain risque de troubles postopératoires de cicatrisation ou de formation de séromes⁶. L’adaptation des techniques transcathéter pour l’insertion entièrement percutanée d’une canule pour l’établissement de CPB a été décrite^7,8, ce qui peut réduire les complications possibles de l’aine. Les dispositifs déjà utilisés pour la fermeture percutanée des vaisseaux en chirurgie endoscopique de la valve mitrale (EMS) comprennent les systèmes à base de suture ^7,8. Récemment, un dispositif de fermeture vasculaire à base de bouchon de collagène a été introduit pour les procédures valvulaires cardiaques transcathéter. Ce dispositif de fermeture de grand calibre peut être utilisé pour la fermeture de sites d’accès artériel jusqu’à 25 français. L’innocuité et l’efficacité du système ont déjà été démontrées dans une cohorte de patients atteints d’implantation valvulaire aortique transcathéter (TAVI) en situation réelle⁹. Les premières données de chirurgie mini-invasive (MIS) de la MV ou de la TV utilisant ce système pour la fermeture de l’artère fémorale ont montré des résultats prometteurs concernant les complications postopératoires de l’aine¹⁰.

Nous décrivons ici les étapes fondamentales de la chirurgie valvulaire mitrale entièrement endoscopique, y compris la canulation percutanée de l’aine et la décanulation à l’aide d’un nouveau dispositif de fermeture vasculaire. L’approche entièrement endoscopique diffère de la technique non endoscopique MIS en termes d’incision thoracique très petite (3-5 cm), d’évitement de l’étalement des côtes et de visualisation des structures cardiaques avec un endoscope sans vue directe du cœur.

Cette chirurgie peut être réalisée sur des patients présentant une régurgitation importante des valves cardiaques ou une sténose des valves cardiaques auriculo-ventriculaires, qui conviennent à une chirurgie cardiaque. Les diagnostics préopératoires comprennent l’échocardiographie transthoracique / transœsophagienne et la tomodensitométrie de la poitrine et des vaisseaux iliaques chez les patients âgés ou les patients ayant des antécédents de maladie artérielle périphérique.

Protocole

Toutes les étapes de la procédure décrites ici ont été effectuées conformément aux directives du comité d’examen institutionnel du Centre cardiaque et vasculaire universitaire de Hambourg et après l’obtention d’un consentement éclairé écrit.

1. Réparation MIS MV entièrement endoscopique

1. Assurez-vous que le patient est sous anesthésie générale, en décubitus dorsal, frotté avec un désinfectant à l’iode et drapé d’un champ stérile.
2. Obtenir un accès thoracique le long de la marge péri-mamillaire à travers le quatrième espace intercostal.
3. Réaliser une distension de l’espace intercostal à l’aide d’un rétracteur des tissus mous.

2. Canulation percutanée des vaisseaux de l’aine

1. Placer deux canules dans l’artère fémorale et la veine sous guidage par échocardiogramme transœsophagien (TEE) pour établir la BPC pour le MIS.
2. Effectuer la ponction de l’artère fémorale à l’aide d’une aiguille de ponction standard et insérer un fil guide de 0,035 mm sous guidage TEE.
3. Déterminez la profondeur de la ponction initiale à l’aide d’un dilatateur localisant la perforation, qui est inséré sur le fil. Cela détecte la profondeur de perforation par refoulement de sortie / arrêt du refoulement.
4. Définir la profondeur au niveau de la peau, qui est définie par l’arrêt visible du refoulement de l’outil de mesure.
   NOTA: Pour la libération ultérieure du dispositif de fermeture du vaisseau, la profondeur de déploiement est définie comme la profondeur de perforation au niveau de la peau plus 1 cm.
5. Placez la canule artérielle (les tailles varient en fonction de la surface du corps) sur le fil et connectez-le au CBP.
6. Ponctionner la veine fémorale médiale à l’artère de la même manière (étape 2.2) et après l’insertion de la canule veineuse se connecte au CBP.

3. Réparation MV

1. Insérez la caméra 3D-HD sur l’incision thoracique.
2. Ouvrez le péricarde au-dessus du nerf phrénique du site droit en utilisant la diathermie.
3. Placez une pince aortique transthoracique Chitwood à travers une petite incision pour le serrage croisé de l’aorte sous la fibrillation ventriculaire induite.
4. Arrêter le cœur avec une cardioplégie antégrade Del-Nido et une hypothermie modérée de 32 ° C, qui est établie et maintenue par le cœur et la machine pulmonaire. L’efficacité de la cardioplégie est documentée par un électrocardiogramme.
5. Ouvrez l’atrium gauche avec des ciseaux et soulevez le toit auriculaire gauche avec un rétracteur dynamique.
6. Exposer la MV et inspecter la pathologie, par prolapsus du feuillet mitral postérieur dans ce cas.
7. Déterminez la taille de l’anneau d’annuloplastie et des néocordes corrects à l’aide d’un outil de mesure d’annuloplastie et d’un pied à coulisse pour la longueur des chordes natives.
8. Remettez en suspension le feuillet mitral postérieur (LEMP). Implanter l’anneau d’annuloplastie en implantant les néocordes au niveau du muscle papillaire respectif et en plaçant des sutures d’anneau circonférentiel.
9. Fixez les néocordes au muscle papillaire, passez deux fois à travers la marge libre du feuillet postérieur et nouez.
10. Placez des sutures circonférentielles autour de l’anneau, puis placez les sutures à travers l’anneau d’annuloplastie, qui est descendu sur l’anneau via les sutures.
11. Fermez l’oreillette gauche avec une suture 4-0 en polypropylène non résorbable; Retirez la pince transversale aortique.
12. Fermez l’accès thoracique et effectuez le sevrage CBP.

4. Décature et fermeture vasculaire

1. Retirer la canule veineuse à l’aide d’une technique de suture en Z au site d’entrée de la canule et attacher la suture après avoir retiré la canule.
2. Pour la fermeture de l’artère fémorale, utilisez le dispositif de fermeture à bouchon de collagène.
3. Serrez la canule artérielle, percez la canule et insérez un fil sous guidage TEE.
4. Rétractez la canule sur le fil en maintenant le fil en place pour assurer une position sûre du fil dans l’aorte descendante.
5. Insérez complètement la gaine du système de fermeture sur le fil et retirez le dilatateur.
6. Insérez le dispositif de fermeture au-dessus de l’outil d’insertion intégré et retirez lentement l’ensemble du système à un angle constant de 45° sous une force de rétraction constante à la profondeur mesurée.
7. Observez les marques sur la gaine, ajustez la profondeur de déploiement et faites pivoter le levier pour le relâchement de la bascule.
8. Rétractez le système plus loin de l’artère fémorale jusqu’à ce que la tension apparaisse et que le champ indicateur apparaisse jaune/vert.
9. Avancez l’outil d’avancement du verrouillage jusqu’à ce qu’un clic se fasse entendre; La ponction est maintenant scellée via un bouchon de collagène extravasculaire.
10. Lorsque l’hémostase est obtenue, retirez le fil guide, coupez la suture de plomb et fermez la peau avec une seule suture.
11. Appliquez un bandage compressif pendant 6 h.
    NOTE: C’est la fin de la chirurgie.

Résultats

Dans une cohorte préliminaire de patients subissant un SMU et utilisant ce nouveau dispositif de fermeture vasculaire dans notre centre, des résultats prometteurs ont été documentés¹¹. Cette cohorte comprenait 35 patients, les maladies d’accompagnement les plus courantes étant l’hypertension artérielle (10/35, 28,6%) et la fibrillation auriculaire (9/35, 25,7%). Les mécanismes de défaillance valvulaire comprenaient la RM primaire et dégénérative (30/35, 85,7%), la RM secondaire fon...

Discussion

L’application de dispositifs de fermeture vasculaire pour la canulation artérielle CPB est une technique transcathéter qui a le potentiel d’améliorer les résultats en chirurgie cardiaque. L’application de cette technique dans les procédures de chirurgie cardiaque, et en particulier la chirurgie valvulaire EMS, a été adoptée dans les centres spécialisés au cours des dernières années pour éviter la coupure chirurgicale et l’exposition des vaisseaux de l’aine. Les systèmes ProStar et ProGlide sont le...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° camera head	Aesculap Einstein Vision	PV 632
3D-HD camera	Aesculap Einstein Vision	PV 630
Annuloplasty ring	Edwards	93381
Aortic clamp	Cardio Vision	CV 195.10
Aterial Cannula	Medtronic	96570-121
Femoral Cannula	Metronic	96670-125
Full HD 3D Monitor	Aesculap Einstein Vision	PV 646
Giude wire	Merit Medica	6678-71
Heart valve retractor set	Cardio Vision	CV 100.00
LED light source	Aesculap Einstein Vision	OP 950
Manta	Teleflex Medical Inc.	2115
Neo chordae	Serag Wiesner	MCL14A
Soft Tissue Retractor	Cardio Vision	Cv100/80
Stative table arm for endoscopes	Cardio Vision	CV 281.73
Stative table arm for instruments	Cardio Vision	CV 281.72
Suture for fixing Loops	Gore-Tex Suture	4N02