鼠径部血管の経皮的カニュレーションによる完全内視鏡的僧帽弁修復術

要約

このプロトコルは、経皮的プラグベースの血管閉鎖装置を使用して、鼠径部血管の経皮的カニューレ挿入を伴う完全内視鏡的僧帽弁手術(EMS)を実行する方法を詳細に示しています。基本的な手順と便利な手順が各手順で詳細に説明されています。

要約

内視鏡的僧帽弁手術(EMS)は、専門の心臓センターでの標準治療になり、従来の低侵襲の開胸術ベースのアプローチと比較して、外科的外傷をさらに軽減します。低侵襲手術(MIS)における外科的カットダウン による 心肺バイパス(CPB)の確立のための鼠径部血管の曝露は、創傷治癒障害または漿液腫形成を引き起こす可能性があります。血管閉鎖前装置の実装を伴うCPBカニューレの挿入のための完全経皮的技術を使用することによる鼠径部血管の外科的曝露の回避は、これらの合併症を軽減し、臨床結果を改善する可能性がある。ここでは、MISにおけるCPBの動脈アクセスの閉鎖のための再結合可能なコラーゲンプラグと縫合材料の欠如を備えた新しいプラグベースの真空閉鎖装置の利用を提示します。この装置は当初、主に経カテーテル大動脈弁移植(TAVI)手順で使用されていましたが、その安全性と実現可能性が示されていますが、ここでは、最大25フレンチ(Fr.)のサイズの動脈アクセス部位を閉じることができるため、CPBカニュレーションに使用できることを示します。このデバイスは、MISの鼠径部の合併症を大幅に軽減し、CPBの確立を簡素化するのに適している可能性があります。ここでは、経皮的鼠径部カニュレーションや血管閉鎖装置を用いた脱カニュレーションを含むEMSの基本的なステップについて述べる。

概要

原発性変性僧帽弁閉鎖不全症(MR)の治療のゴールドスタンダードは、外科的僧帽弁(MV)修復です。このアプローチの有効性は、決定的な^{長期データ1}を備えた大規模な臨床試験で証明されています。環状形成術やゴアテックスネオ脊索の挿入など、MV修復のための外科的技術の大規模な兵器庫のために、MVのほとんどすべての病状は治療可能です。これには、両方のMVリーフレットの脱出を伴うモーバスバーロウのような複雑な状況が含まれ、安全性と有効性が証明され、最大20年までの優れた結果が得られます²。さらに、ドイツでの孤立したMV手術の大部分は、右前外側分裂切除術³のような低侵襲アプローチによって行われます。また、付随する三尖弁(TV)手術は、心臓の鼓動様式であっても、低侵襲アクセスによって従順です^4,5。

鼠径部血管にアクセスするための外科的切断は、伝統的に心肺バイパス(CPB)を実施するための日常的な手順でした。しかし、このアプローチは、術後創傷治癒障害または漿液腫形成の一定のリスクを受け継いでいます⁶。CPBの確立のためのカニューレの完全経皮的挿入のための経カテーテル技術の適応は^7,8に記載されており、これは起こりうる鼠径部の合併症を減らすかもしれない。内視鏡的僧帽弁手術(EMS)における経皮的血管閉鎖のために既に使用されている装置には、縫合ベースのシステムが含まれる^7,8。最近、経カテーテル心臓弁処置のためにコラーゲンプラグベースの血管閉鎖装置が導入されました。この大口径閉鎖装置は、最大25フランス語(神父)の動脈アクセス部位の閉鎖に使用できます。このシステムの安全性と有効性は、実際の経カテーテル大動脈弁移植(TAVI)患者コホート⁹で以前に実証されています。大腿動脈の閉鎖にこのシステムを利用したMVまたはTVの低侵襲手術(MIS)の最初のデータは、術後の鼠径部合併症に関して有望な結果を示しました¹⁰。

ここでは、新規血管閉鎖装置を用いた経皮的鼠径部カニュレーションおよび脱カニュレーションを含む、完全内視鏡的僧帽弁手術の基本的なステップについて説明します。完全内視鏡的アプローチは、非常に小さな胸部切開(3〜5 cm)、肋骨の広がりの回避、および心臓を直接見ない内視鏡による心臓構造の視覚化の点で、MIS非内視鏡技術とは異なります。

この手術は、心臓手術に適した、重大な心臓弁逆流または房室性心臓弁の狭窄を有する患者に対して行うことができる。術前診断には、経胸壁/経食道心エコー検査、および高齢患者または末梢動脈疾患の既往歴のある患者の胸部および腸骨血管のコンピューター断層撮影が含まれます。

プロトコル

本明細書に記載されているすべての手続き手順は、ハンブルク大学心臓血管センターのガイドラインの施設内審査委員会に従って、書面によるインフォームドコンセントが得られた後に実施されました。

1.完全内視鏡MIS MV修復

1. 患者が全身麻酔下にあり、仰臥位で、ヨウ素消毒剤でこすり洗いされ、滅菌ドレープで覆われていることを確認します。
2. 4番目の肋間腔を通って乳頭周囲縁に沿って胸部アクセスを得る。
3. 軟部組織リトラクターを使用して肋間腔の膨張を達成する。

2.鼠径部血管の経皮的カニュレーション

1. MISのCPBを確立するために、経食道心エコー図(TEE)ガイダンスの下で大腿動脈と静脈に2つのカニューレを配置します。
2. 標準的な穿刺針を使用して大腿動脈の穿刺を行い、TEEガイダンスの下で0.035mmのガイドワイヤーを挿入します。
3. ワイヤー上に挿入される穿刺位置決め拡張器を使用して、最初の穿刺の深さを決定します。出口逆流/逆流停止による穿刺深さを検出します。
4. 測定ツールの逆流の目に見える停止によって定義される皮膚レベルでの深さを定義します。
   注:血管閉鎖装置の後のリリースでは、展開深さは、皮膚レベルでの穿刺深さに1cmを加えたものとして定義されます。
5. 動脈カニューレ(サイズは体表面積によって異なります)をワイヤーの上に置き、CBPに接続します。
6. 同じ方法で大腿静脈内側を動脈に穿刺し(ステップ2.2)、静脈カニューレを挿入した後、CBPに接続します。

3. MV修理

1. 胸部切開部に3D-HDカメラを挿入します。
2. ジアテルミーを使用して右部位横隔神経の上の心膜を開きます。
3. 誘発された心室細動の下で大動脈をクロスクランプするために、小さな切開部を通して経胸壁チットウッド大動脈クランプを配置します。
4. 心臓と肺の機械によって確立および維持される32°Cの順行性デルニド心筋麻痺と中等度の低体温で心臓を逮捕します。心筋麻痺の有効性は心電図によって文書化されます。
5. はさみで左心房を開き、動的開創器で左心房屋根を持ち上げます。
6. この場合、MVを露出させ、後部僧帽弁尖の脱出によって病理を検査する。
7. 輪形成術測定ツールとネイティブ脊索の長さのキャリパー を使用して 、正しい輪形成術リングとネオコードダエのサイズを決定します。
8. 後僧帽弁尖(PML)を再懸濁します。それぞれの乳頭筋にネオコードダエを移植し、円周方向の環状縫合糸を配置することにより、輪形成術リングを移植します。
9. ネオコード科を乳頭筋に固定し、後部リーフレットの自由縁を2回通過し、結びます。
10. 輪の周りに円周方向の縫合糸を配置し、次に縫合糸を環状形成術リングに通し、縫合糸 を介して 環状輪に降ろします。
11. 左心房をポリプロピレンの非吸収性4-0縫合糸で閉じます。大動脈クロスクランプを取り外します。
12. 胸部アクセスを閉じ、CBP離乳を行います。

4.脱カニューレと血管閉鎖

1. カニューレ入口部位でZ縫合技術を使用して静脈カニューレを取り外し、カニューレから引き抜いた後に縫合糸を固定します。
2. 大腿動脈の閉鎖には、コラーゲンプラグベースの閉鎖装置を使用してください。
3. 動脈カニューレをクランプし、カニューレに穴を開け、TEEガイダンスの下でワイヤーを挿入します。
4. 下行大動脈の安全なワイヤー位置を確保するために、ワイヤーを所定の位置に保持して、ワイヤーの上にカニューレを引っ込めます。
5. クロージャーシステムシースをワイヤーの上に完全に挿入し、ダイレーターを取り外します。
6. 統合された挿入ツールの上に閉鎖装置を挿入し、測定された深さまで一定の収縮力の下で、システム全体を安定した45°の角度でゆっくりと取り外します。
7. シースのマーキングを観察し、展開の深さを調整し、レバーを回転させてリリースを切り替えます。
8. 緊張が現れ、インジケーターフィールドが黄色/緑色になるまで、システムを大腿動脈からさらに引っ込めます。
9. カチッという音がするまでロック前進ツールを進めます。穿刺は血管外コラーゲンプラグ を介して 密封される。
10. 止血が得られたら、ガイドワイヤーを外し、リード縫合糸を切断し、1本の縫合糸で皮膚を閉じます。
11. 圧力包帯を6時間適用します。
    注:これで手術は終わりです。

結果

EMSを受け、私たちのセンターでこの新しい血管閉鎖装置を使用している予備の患者コホートでは、有望な結果が文書化されました¹¹。このコホートには35人の患者が含まれ、最も一般的な付随疾患は動脈性高血圧症(10/35、28.6%)および心房細動(9/35、25.7%)でした。弁不全のメカニズムは、原発性変性MR(30/35、85.7%)、二次性、機能性MR(3/35、8.6%)、および心内膜炎(2/35、5.7%)であった?...

ディスカッション

動脈CPBカニュレーションのための血管閉鎖装置の適用は、心臓手術における転帰を改善する可能性を有する経カテーテル技術である。心臓外科手術、特にEMS弁手術におけるこの技術の適用は、外科的切断および鼠径部血管の露出を避けるために、近年専門センターで採用されている。プロスターおよびプログライドシステムは、最も一般的に使用されるデバイス^{です7,12<...}

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° camera head	Aesculap Einstein Vision	PV 632
3D-HD camera	Aesculap Einstein Vision	PV 630
Annuloplasty ring	Edwards	93381
Aortic clamp	Cardio Vision	CV 195.10
Aterial Cannula	Medtronic	96570-121
Femoral Cannula	Metronic	96670-125
Full HD 3D Monitor	Aesculap Einstein Vision	PV 646
Giude wire	Merit Medica	6678-71
Heart valve retractor set	Cardio Vision	CV 100.00
LED light source	Aesculap Einstein Vision	OP 950
Manta	Teleflex Medical Inc.	2115
Neo chordae	Serag Wiesner	MCL14A
Soft Tissue Retractor	Cardio Vision	Cv100/80
Stative table arm for endoscopes	Cardio Vision	CV 281.73
Stative table arm for instruments	Cardio Vision	CV 281.72
Suture for fixing Loops	Gore-Tex Suture	4N02