Kasık Damarlarının Perkütan Kanülasyonu ile Tam Endoskopik Mitral Kapak Onarımı

Özet

Bu protokol, perkütan tıkaç tabanlı vasküler kapama cihazı kullanılarak kasık damarlarının perkütan kanülasyonu ile tam endoskopik mitral kapak cerrahisinin (EMS) nasıl yapılacağını ayrıntılı olarak göstermektedir. Temel adımlar ve faydalı talimatlar her adım için ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.

Özet

Endoskopik mitral kapak cerrahisi (EMS), uzmanlaşmış kalp merkezlerinde bir bakım standardı haline gelmiş ve geleneksel minimal invaziv, torakotomi tabanlı bir yaklaşıma kıyasla cerrahi travmayı daha da azaltmıştır. Minimal invaziv cerrahide (MIS) cerrahi kesi yoluyla kardiyopulmoner bypass (KPB) kurulması için kasık damarlarının maruziyeti yara iyileşme bozukluklarına veya seroma oluşumuna neden olabilir. Vasküler ön kapama cihazlarının uygulanması ile KPB kanülünün yerleştirilmesi için tam perkütan teknikler kullanılarak kasık damarlarının cerrahi maruziyetinin önlenmesi, bu komplikasyonları azaltma ve klinik sonuçları iyileştirme potansiyeline sahiptir. Bu yazıda, MIS'te CPB için arteriyel erişimin kapatılması için yeni bir plug tabanlı vacsuler kapama cihazının yeniden yapılandırılabilir kollajen tapalı kullanımı ve sütür materyalinin yokluğu sunulmuştur. Bu cihaz başlangıçta ağırlıklı olarak transkateter aort kapak implantasyonu (TAVI) prosedürlerinde kullanılırken, güvenliği ve fizibilitesi gösterilmekle birlikte, burada 25 Fransız (Fr.) boyutuna kadar arteriyel erişim bölgelerini kapatabildiği için CPB kanülasyonunda kullanılabileceğini gösteriyoruz. Bu cihaz, MIS'te kasık komplikasyonlarını önemli ölçüde azaltmak ve KPB oluşumunu kolaylaştırmak için uygun olabilir. Burada, perkütan kasık kanülasyonu ve vasküler kapatma cihazı kullanılarak dekanülasyon dahil olmak üzere EMS'nin temel adımlarını açıklıyoruz.

Giriş

Primer, dejeneratif mitral yetersizliğin (MR) tedavisinde altın standart cerrahi mitral kapak (MV) onarımıdır. Bu yaklaşımın etkinliği, kesin uzun vadeli verilerle yapılan büyük klinik çalışmalarda kanıtlanmıştır¹. Anüloplasti veya Gore-Tex neochordae'nin yerleştirilmesi gibi MV onarımı için cerrahi tekniklerin geniş bir silahlanması nedeniyle, MV'nin hemen hemen tüm patolojileri tedavi edilebilir. Bu, Morbus Barlow gibi her iki MV broşürünün prolapsusu, kanıtlanmış güvenlik ve etkinliğin yanı sıra 20 yıla kadar mükemmel sonuçlar veren karmaşık durumları içerir². Ayrıca, Almanya'daki izole MV cerrahisinin çoğu, sağ anterolateral minitorakotomi³ gibi minimal invaziv yaklaşımlarla gerçekleştirilir. Ayrıca, eşzamanlı triküspid kapak (TV) cerrahisi, atan kalp tarzında bile minimal invaziv erişim ile uygundur ^4,5.

Kasık damarlarına erişmek için cerrahi kesim geleneksel olarak kardiyopulmoner bypass (CPB) uygulaması için rutin bir prosedür olmuştur. Bununla birlikte, bu yaklaşım postoperatif yara iyileşmesi bozuklukları veya seroma oluşumu için belirli bir riski miras alır⁶. CPB oluşumu için bir kanülün tam perkütan yerleştirilmesi için transkateter tekniklerin adaptasyonu ^7,8 olarak tanımlanmıştır ve bu olası kasık komplikasyonlarını azaltabilir. Endoskopik mitral kapak cerrahisinde (EMS) perkütan damar kapanması için halihazırda kullanılan cihazlar arasında dikiş bazlı sistemler ^7,8 bulunmaktadır. Son zamanlarda, transkateter kalp kapağı prosedürleri için kollajen fişi tabanlı bir vasküler kapama cihazı tanıtılmıştır. Bu büyük delik kapatma cihazı, 25 Fransızca'ya (Fr.) kadar arteriyel erişim alanlarının kapatılması için kullanılabilir. Sistemin güvenliği ve etkinliği daha önce gerçek dünyadaki bir transkateter aort kapak implantasyonu (TAVI) hasta kohortu^9'da gösterilmiştir. Femoral arterin kapatılması için bu sistemi kullanan MV veya TV'nin minimal invaziv cerrahisinin (MIS) ilk verileri, postoperatif kasık komplikasyonları açısından umut verici sonuçlar göstermiştir¹⁰.

Biz burada perkütan kasık kanülasyonu ve yeni bir vasküler kapama cihazı kullanılarak dekanülasyon dahil olmak üzere tam endoskopik mitral kapak cerrahisinin temel adımlarını tanımladık. Tam endoskopik yaklaşım, çok küçük bir torasik kesi (3-5 cm), kaburga yayılımından kaçınma ve kalbi doğrudan görmeyen bir endoskop ile kardiyak yapıların görüntülenmesi açısından MIS non-endoskopik teknikten farklıdır.

Bu ameliyat, kalp cerrahisi için uygun olan, önemli kalp kapağı yetersizliği veya atriyoventriküler kalp kapaklarının darlığı olan hastalarda yapılabilir. Preoperatif tanı, yaşlı hastalarda veya periferik arter hastalığı öyküsü olan hastalarda transtorasik/transözofageal ekokardiyografi ve göğüs ve iliak damarların bilgisayarlı tomografisini içerir.

Protokol

Burada açıklanan tüm prosedürel adımlar, Hamburg Üniversitesi Kalp ve Damar Merkezi Kurumsal İnceleme Kurulu kılavuzlarına uygun olarak ve yazılı bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra gerçekleştirilmiştir.

1. Tam endoskopik MIS MV onarımı

1. Hastanın genel anestezi altında, sırtüstü pozisyonda, iyot dezenfektanı ile temizlendiğinden ve steril bir örtü ile örtüldüğünden emin olun.
2. Dördüncü interkostal boşluk boyunca peri-mammillary marj boyunca torasik erişim kazanın.
3. Bir yumuşak doku retraktörü kullanarak interkostal boşluğun distansiyonunu elde edin.

2. Kasık damarlarının perkütan kanülasyonu

1. MIS için CPB oluşturmak için transözofageal ekokardiyogram (TEE) rehberliğinde femoral arter ve vende iki kanül yerleştirin.
2. Standart bir delinme iğnesi kullanarak femoral arterin delinmesini gerçekleştirin ve TEE rehberliğinde 0.035 mm'lik bir kılavuz tel yerleştirin.
3. İlk delinmenin derinliğini, tel üzerine yerleştirilen bir delinme konumlandırıcı dilatör kullanarak belirleyin. Bu, delinme derinliğini çıkış geri akışı/geri akışın durması ile algılar.
4. Ölçüm aletinin geri akışının görünür şekilde durmasıyla tanımlanan cilt seviyesindeki derinliği tanımlayın.
   NOT: Damar kapatma cihazının daha sonra serbest bırakılması için, konuşlandırma derinliği, cilt seviyesindeki delinme derinliği artı 1 cm olarak tanımlanır.
5. Arteriyel kanülü (boyutlar vücut yüzey alanına göre değişir) telin üzerine yerleştirin ve CBP'ye bağlayın.
6. Femoral ven medialini artere aynı şekilde delin (adım 2.2) ve venöz kanülün yerleştirilmesinden sonra CBP'ye bağlanır.

3. MV onarımı

1. 3D-HD kamerayı torasik insizyonun üzerine yerleştirin.
2. Diyatermi kullanarak sağ bölge frenik sinirinin üzerindeki perikardı, açın.
3. İndüklenen ventriküler fibrilasyonun altında aortun çapraz kelepçelenmesi için küçük bir kesiden transtorasik Chitwood aort kelepçesi yerleştirin.
4. Kalbi antegrad Del-Nido kardiyoplejisi ve kalp ve akciğer makinesi tarafından kurulan ve sürdürülen 32 ° C'lik orta derecede hipotermi ile durdurun. Kardiyoplejinin etkinliği bir elektrokardiyogram ile belgelenmiştir.
5. Sol atriyumu makasla açın ve sol atriyal çatıyı dinamik bir retraktörle kaldırın.
6. MV'yi açığa çıkarın ve bu durumda posterior mitral broşürün prolapsusu ile patolojiyi inceleyin.
7. Bir anuloplasti ölçüm aracı ve doğal kordaların uzunluğu için bir kumpas ile doğru anuloplasti halkası ve neokordaların boyutunu belirleyin.
8. Posterior mitral broşürü (PML) yeniden askıya alın. Neokordaları ilgili papiller kaslara implante ederek ve çevresel anulus sütürleri yerleştirerek anüloplasti halkasını implante edin.
9. Neokordaları papiller kaslara sabitleyin, posterior broşürün serbest kenarından iki kez geçirin ve düğümleyin.
10. Anulusun etrafına çevresel sütürler yerleştirin ve daha sonra dikişleri, dikişler yoluyla anulus üzerine indirilen anuloplasti halkasından geçirin.
11. Sol atriyumu polipropilen, emilemeyen 4-0 dikiş ile kapatın; Aort çapraz kelepçesini çıkarın.
12. Torasik erişimi kapatın ve CBP sütten kesme işlemini gerçekleştirin.

4. Decannulation ve vasküler kapanma

1. Kanül giriş bölgesinde Z-sütür tekniği kullanarak venöz kanülü çıkarın ve kanülden çektikten sonra dikişi bağlayın.
2. Femoral arterin kapatılması için, kollajen tıkacı tabanlı kapatma cihazını kullanın.
3. Arteriyel kanülü kelepçeleyin, kanülü delin ve TEE rehberliğinde bir tel yerleştirin.
4. İnen aortta güvenli bir tel pozisyonu sağlamak için teli yerinde tutarak kanülü tel üzerinden geri çekin.
5. Kapatma sistemi kılıfını telin üzerine tamamen yerleştirin ve dilatörü çıkarın.
6. Kapatma cihazını entegre yerleştirme aletinin üzerine yerleştirin ve tüm sistemi, ölçülen derinliğe sabit geri çekme kuvveti altında sabit bir 45° açıyla yavaşça çıkarın.
7. Kılıf üzerindeki işaretleri gözlemleyin, dağıtım derinliğini ayarlayın ve serbest bırakma düğmesini değiştirmek için kolu döndürün.
8. Gerginlik görünene ve gösterge alanı sarı/yeşil görünene kadar sistemi femoral arterden daha uzağa çekin.
9. Bir tıklama duyulana kadar kilit geliştirme aracını ilerletin; Delinme şimdi ekstravasküler bir kollajen tıkacı ile kapatılır.
10. Hemostaz elde edildiğinde, kılavuz teli çıkarın, kurşun dikişi kesin ve cildi tek bir dikişle kapatın.
11. 6 saat boyunca bir basınç bandajı uygulayın.
    NOT: Bu ameliyatın sonudur.

Sonuçlar

EMS uygulanan ve merkezimizde bu yeni vasküler kapama cihazını kullanan bir ön hasta kohortunda umut verici sonuçlar belgelenmiştir¹¹. Bu kohort 35 hastadan oluşuyordu ve en sık eşlik eden hastalıklar arteriyel hipertansiyon (10/35, %28.6) ve atriyal fibrilasyondu (9/35, %25.7). Kapak yetmezliği mekanizmaları primer, dejeneratif MR (30/35, %85.7), sekonder, fonksiyonel MR (3/35, %8.6) ve endokardit (2/35, %5.7) idi. MV MIS MV'de eşlik eden prosedürler triküspid kapak onarımı (6/35...

Tartışmalar

Arteriyel KPB kanülasyonu için vasküler kapama cihazlarının uygulanması, kalp cerrahisinde sonuçları iyileştirme potansiyeline sahip bir transkateter tekniğidir. Bu tekniğin kalp cerrahisi prosedürlerinde ve özellikle EMS kapak cerrahisinde uygulanması, cerrahi kesikleri ve kasık damarlarının maruziyetini önlemek için son yıllarda uzmanlaşmış merkezlerde benimsenmiştir. ProStar ve ProGlide sistemleri en çok kullanılan cihazlardır ^7,12. ...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° camera head	Aesculap Einstein Vision	PV 632
3D-HD camera	Aesculap Einstein Vision	PV 630
Annuloplasty ring	Edwards	93381
Aortic clamp	Cardio Vision	CV 195.10
Aterial Cannula	Medtronic	96570-121
Femoral Cannula	Metronic	96670-125
Full HD 3D Monitor	Aesculap Einstein Vision	PV 646
Giude wire	Merit Medica	6678-71
Heart valve retractor set	Cardio Vision	CV 100.00
LED light source	Aesculap Einstein Vision	OP 950
Manta	Teleflex Medical Inc.	2115
Neo chordae	Serag Wiesner	MCL14A
Soft Tissue Retractor	Cardio Vision	Cv100/80
Stative table arm for endoscopes	Cardio Vision	CV 281.73
Stative table arm for instruments	Cardio Vision	CV 281.72
Suture for fixing Loops	Gore-Tex Suture	4N02