תיקון מסתם מיטרלי אנדוסקופי מלא עם קנולציה מלעורית של כלי המפשעה

Summary

פרוטוקול זה מדגים בפירוט כיצד לבצע ניתוח אנדוסקופי מלא של המסתם המיטרלי (EMS) עם קנולציה מלעורית של כלי הדם במפשעה, באמצעות מכשיר לסגירת כלי דם מבוסס תקע מלעורית. שלבים בסיסיים והוראות שימושיות מתוארים בפירוט עבור כל שלב.

Abstract

ניתוח מסתם מיטרלי אנדוסקופי (EMS) הפך לסטנדרט טיפול במרכזי לב מיוחדים, ומפחית עוד יותר את הטראומה הניתוחית בהשוואה לגישה מסורתית זעיר פולשנית, המבוססת על בית החזה. חשיפה של כלי הדם במפשעה לצורך הקמת מעקף לב-ריאה (CPB) באמצעות חתך כירורגי בניתוח זעיר פולשני (MIS) עלולה לגרום להפרעות ריפוי פצעים או היווצרות סרומה. הימנעות מחשיפה כירורגית של כלי הדם במפשעה על ידי שימוש בטכניקות מלעוריות לחלוטין להחדרת צינורית CPB עם יישום מכשירים לפני הסגירה של כלי הדם יש פוטנציאל להפחית סיבוכים אלה ולשפר את התוצאות הקליניות. כאן אנו מציגים את השימוש במכשיר חדשני לסגירת פקק ריק עם תקע קולגן הניתן לצפייה מחדש ואת היעדר חומר התפרים לסגירת הגישה העורקית ל-CPB ב-MIS. בעוד שמכשיר זה שימש בתחילה בעיקר בהליכי השתלת מסתם אבי העורקים הטרנס-צנתרי (TAVI), עם בטיחותו והיתכנותו המוצגות, אנו מראים כאן כי ניתן להשתמש בו בקנולציית CPB, שכן הוא מסוגל לסגור אתרי גישה עורקיים בגודל של עד 25 צרפתית (Fr.). מכשיר זה עשוי להתאים כדי להפחית באופן משמעותי סיבוכים במפשעה ב- MIS ולפשט את הקמת CPB. כאן, אנו מתארים את השלבים הבסיסיים של EMS, כולל קנולציה מלעורית במפשעה ו decannulation באמצעות מכשיר סגירת כלי הדם.

Introduction

תקן הזהב לטיפול ברגורגיטציה מיטרלית ראשונית וניוונית (MR) הוא תיקון מסתם מיטרלי כירורגי (MV). יעילותה של גישה זו הוכחה במחקרים קליניים גדולים עם נתונים חד משמעיים לטווח ארוך¹. בשל חימוש גדול של טכניקות כירורגיות לתיקון MV, כגון annuloplasty או החדרת גור-טקס neochordae, כמעט כל הפתולוגיות של MV ניתנים לטיפול. זה כולל נסיבות מורכבות כמו מורבוס בארלו עם צניחה של שני עלוני MV, עם בטיחות ויעילות מוכחות, כמו גם תוצאות מצוינות עד 20 שנה². יתר על כן, רוב ניתוחי MV המבודדים בגרמניה מבוצעים בגישות זעיר פולשניות, כמו מיני-חזה אנטרולטרלי^{ימני 3}. כמו כן, ניתוח מסתם טריקוספיד במקביל (TV) מקובל על ידי גישה זעיר פולשנית, אפילו בצורת לב פועם ^4,5.

קיצוץ כירורגי בגישה לכלי דם במפשעה היה באופן מסורתי הליך שגרתי ליישום מעקף לב-ריאה (CPB). עם זאת, גישה זו יורשת סיכון מסוים של הפרעות ריפוי פצע לאחר הניתוח או היווצרות סרומה⁶. ההתאמה של טכניקות טרנסקטטר להחדרה מלעורית מלאה של צינורית להקמת CPB תוארה ^7,8, וזה עשוי להפחית סיבוכים אפשריים במפשעה. מכשירים שכבר נמצאים בשימוש לסגירת כלי דם מלעוריים בניתוחי מסתם מיטרלי אנדוסקופיים (EMS) כוללים מערכות מבוססות תפרים ^7,8. לאחרונה הוכנס לשימוש מכשיר לסגירת כלי דם מבוסס תקע קולגן לפרוצדורות של מסתם לב טרנסקטטר. מכשיר גדול זה יכול לשמש לסגירת אתרי גישה עורקיים של עד 25 צרפתית (Fr). הבטיחות והיעילות של המערכת הודגמו בעבר במחזור⁹ של מטופלים להשתלת מסתם אבי העורקים הטרנס-צנתרי (TAVI). הנתונים הראשונים של ניתוח זעיר פולשני (MIS) של MV או טלוויזיה המשתמשים במערכת זו לסגירת עורק הירך הראו תוצאות מבטיחות לגבי סיבוכים במפשעה לאחר הניתוח¹⁰.

אנו מתארים כאן את השלבים הבסיסיים של ניתוח אנדוסקופי מלא של המסתם המיטרלי, כולל קנולציה מלעורית במפשעה ודקנולציה באמצעות מכשיר חדשני לסגירת כלי דם. הגישה האנדוסקופית המלאה שונה מהטכניקה הלא אנדוסקופית MIS במונחים של חתך בית חזה קטן מאוד (3-5 ס"מ), הימנעות מהתפשטות צלעות, והדמיה של מבנים לבביים עם אנדוסקופ ללא מבט ישיר על הלב.

ניתוח זה יכול להתבצע בחולים עם רגורגיטציה משמעותית של מסתם הלב או היצרות של מסתמי לב אטריובנטריקולריים, המתאימים לניתוחי לב. אבחון טרום ניתוחי כולל אקוקרדיוגרפיה transthoracic / transesophageal וטומוגרפיה ממוחשבת של החזה וכלי הדם iliac בחולים קשישים או חולים עם היסטוריה של מחלת עורקים היקפית.

Protocol

כל הצעדים הפרוצדורליים המתוארים כאן בוצעו בהתאם להנחיות ועדת הביקורת המוסדית של מרכז הלב וכלי הדם האוניברסיטאי המבורג ולאחר שהתקבלה הסכמה מדעת בכתב.

1. תיקון MIS MV אנדוסקופי מלא

1. יש לוודא שהמטופל נמצא תחת הרדמה כללית, במצב שכיבה, משופשף בחומר חיטוי יוד ועטוף בשפשוף סטרילי.
2. קבל גישה לבית החזה לאורך השוליים הפרי-ממילריים דרך החלל הבין-קוסטלי הרביעי.
3. להשיג distension של החלל intercostal באמצעות retractor רקמות רכות.

2. קנולציה מלעורית של כלי המפשעה

1. מקם שתי צינוריות בעורק הירך ובווריד תחת הנחיית אקו לב טרנס-וושט (TEE) כדי לקבוע CPB עבור MIS.
2. יש לבצע ניקוב של עורק הירך באמצעות מחט ניקוב סטנדרטית ולהחדיר חוט מנחה בקוטר 0.035 מ"מ בהנחיית TEE.
3. קבע את עומק הנקב הראשוני באמצעות מרחיב איתור נקבים, המוכנס מעל החוט. פעולה זו מזהה עומק נקב על ידי זרימה אחורית של שקע / עצירת הזרימה האחורית.
4. הגדירו את העומק בגובה העור, המוגדר על ידי העצירה הנראית לעין של הזרימה האחורית של כלי המדידה.
   הערה: בשחרור מאוחר יותר של התקן סגירת כלי הדם, עומק הפריסה מוגדר כעומק הנקב בגובה העור בתוספת 1 ס"מ.
5. מניחים את צינורית העורקים (הגדלים משתנים בהתאם לשטח פני הגוף) מעל החוט ומחברים אותו ל- CBP.
6. נקב את וריד הירך מדיאלי לעורק באותו אופן (שלב 2.2) ולאחר החדרת הצינורית הוורידית מתחבר ל- CBP.

3. תיקון MV

1. הכנס את מצלמת 3D-HD מעל חתך בית החזה.
2. פתח את קרום הלב מעל האתר הימני עצב פרני באמצעות דיאתרמיה.
3. מניחים מהדק אבי העורקים של צ'יטווד טרנס-חזי דרך חתך קטן להידוק צולב של אבי העורקים מתחת לפרפור החדרים המושרה.
4. לעצור את הלב עם cardioplegia Del-Nido antegrade היפותרמיה מתונה של 32 מעלות צלזיוס, אשר הוקמה ומתוחזקת על ידי מכונת הלב והריאות. האפקטיביות של cardioplegia מתועדת על ידי אלקטרוקרדיוגרמה.
5. פתח את האטריום השמאלי עם מספריים והרם את גג הפרוזדורים השמאלי עם משחזר דינמי.
6. לחשוף את MV ולבדוק את הפתולוגיה, על ידי צניחה של העלון המיטרלי האחורי במקרה זה.
7. קבע את הגודל עבור טבעת annuloplasty נכונה ו neochordae באמצעות כלי מדידה annuloplasty וקליפר עבור אורך האקורדים המקומיים.
8. השהה מחדש את העלון המיטרלי האחורי (PML). השתיל את טבעת annuloplasty על ידי השתלת neochordae בשריר papillary המתאים והנחת תפרים annulus circumferential.
9. הצמידו את הניאקורד לשריר הפפילרי, עברו פעמיים דרך השוליים החופשיים של העלון האחורי וקשרו כלפי מטה.
10. מניחים תפרים היקפיים סביב הטבעת ולאחר מכן מכניסים את התפרים דרך טבעת האנולופלסטיקה, אשר יורדת אל הטבעת דרך התפרים.
11. סגור את אטריום שמאל עם פוליפרופילן, תפר 4-0 שאינו נספג; הסר את מהדק צולב אבי העורקים.
12. סגור את הגישה לבית החזה ובצע גמילה CBP.

4. דקנולציה וסגירת כלי דם

1. מוציאים את הצינורית הוורידית בטכניקת תפר Z במקום הכניסה לצינורית וקושרים את התפר לאחר שליפת הצינורית.
2. לסגירת עורק הירך, יש להשתמש במכשיר סגירה מבוסס תקע קולגן.
3. מהדקים את צינורית העורק, מנקבים את הצינורית ומכניסים חוט בהנחיית TEE.
4. משוך את הצינורית מעל החוט על ידי החזקת החוט במקומו כדי להבטיח מיקום חוט בטוח באבי העורקים היורד.
5. הכנס את נדן מערכת הסגירה במלואו מעל החוט והסר את המרחיב.
6. הכנס את התקן הסגירה מעל כלי ההכנסה המשולב והסר באיטיות את המערכת כולה בזווית קבועה של 45° תחת כוח משיכה קבוע לעומק הנמדד.
7. שימו לב לסימונים על הנדן, התאימו את עומק הפריסה וסובבו את הידית לשחרור דו-מצב.
8. יש להרחיק את המערכת מעורק הירך עד להופעת מתח ושדה החיווי נראה צהוב/ירוק.
9. קדם את כלי קידום הנעילה עד לשמיעת קליק; הנקב אטום כעת באמצעות פקק קולגן חוץ-וסקולרי.
10. כאשר המוסטאזיס מתקבל, להסיר את חוט המנחה, לחתוך את תפר עופרת, ולסגור את העור עם תפר יחיד.
11. החל תחבושת לחץ במשך 6 שעות.
    הערה: זהו סוף הניתוח.

תוצאות

בקבוצת מטופלים ראשונית שעברה EMS והשתמשה במכשיר חדשני זה לסגירת כלי דם במרכז שלנו, תועדו תוצאות מבטיחות¹¹. קבוצה זו כללה 35 חולים, כאשר המחלות הנלוות השכיחות ביותר היו יתר לחץ דם עורקי (10/35, 28.6%) ופרפור פרוזדורים (9/35, 25.7%). מנגנוני כשל המסתם כללו MR ראשוני, ניווני (30/35, 85.7%), MR שניוני, פונ?...

Discussion

היישום של מכשירים לסגירת כלי דם עבור קנולציה CPB עורקי היא טכניקה transcatheter כי יש פוטנציאל לשפר את התוצאות בניתוחי לב הוא. יישום טכניקה זו בניתוחי לב, ובמיוחד ניתוחי מסתם EMS, אומץ בשנים האחרונות במרכזים מתמחים כדי למנוע חתך כירורגי וחשיפת כלי דם במפשעה. מערכות ProStar ו-ProGlide הן המכשירים הנפוצים בי?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° camera head	Aesculap Einstein Vision	PV 632
3D-HD camera	Aesculap Einstein Vision	PV 630
Annuloplasty ring	Edwards	93381
Aortic clamp	Cardio Vision	CV 195.10
Aterial Cannula	Medtronic	96570-121
Femoral Cannula	Metronic	96670-125
Full HD 3D Monitor	Aesculap Einstein Vision	PV 646
Giude wire	Merit Medica	6678-71
Heart valve retractor set	Cardio Vision	CV 100.00
LED light source	Aesculap Einstein Vision	OP 950
Manta	Teleflex Medical Inc.	2115
Neo chordae	Serag Wiesner	MCL14A
Soft Tissue Retractor	Cardio Vision	Cv100/80
Stative table arm for endoscopes	Cardio Vision	CV 281.73
Stative table arm for instruments	Cardio Vision	CV 281.72
Suture for fixing Loops	Gore-Tex Suture	4N02