Reparación totalmente endoscópica de la válvula mitral con canulación percutánea de los vasos inguinales

Resumen

Este protocolo demuestra en detalle cómo realizar una cirugía de válvula mitral (EMS) totalmente endoscópica con canulación percutánea de los vasos de la ingle, utilizando un dispositivo de cierre vascular percutáneo basado en tapón. Los pasos fundamentales y las instrucciones útiles se describen en detalle para cada paso.

Resumen

La cirugía endoscópica de la válvula mitral (EMS) se ha convertido en un estándar de atención en los centros cardíacos especializados, reduciendo aún más el trauma quirúrgico en comparación con un enfoque tradicional mínimamente invasivo basado en la toracotomía. La exposición de los vasos inguinales para el establecimiento de un bypass cardiopulmonar (CEC) a través de la reducción quirúrgica en la cirugía mínimamente invasiva (MIS) puede dar lugar a trastornos de cicatrización de heridas o formación de seromas. Evitar la exposición quirúrgica de los vasos inguinales mediante el uso de técnicas totalmente percutáneas para la inserción de una cánula CPB con la implementación de dispositivos de precierre vascular tiene el potencial de reducir estas complicaciones y mejorar los resultados clínicos. En este documento, presentamos la utilización de un novedoso dispositivo de cierre vacsular basado en tapón con un tapón de colágeno resobable y la ausencia de material de sutura para el cierre del acceso arterial para CPB en MIS. Si bien este dispositivo se utilizó inicialmente predominantemente en procedimientos de implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI), con su seguridad y viabilidad demostradas, aquí mostramos que se puede usar en la canulación de CPB, ya que es capaz de cerrar sitios de acceso arterial de hasta 25 franceses (Fr.) de tamaño. Este dispositivo puede ser adecuado para reducir significativamente las complicaciones de la ingle en MIS y simplificar el establecimiento de CPB. Aquí, describimos los pasos fundamentales de EMS, incluida la canulación percutánea de la ingle y la decanulación utilizando un dispositivo de cierre vascular.

Introducción

El estándar de oro para el tratamiento de la insuficiencia mitral (RM) primaria y degenerativa es la reparación quirúrgica de la válvula mitral (MV). La eficacia de este enfoque ha sido probada en grandes estudios clínicos con datos concluyentes a largo plazo¹. Debido a un gran arsenal de técnicas quirúrgicas para la reparación de MV, como la anuloplastia o la inserción de neocordas de Gore-Tex, casi todas las patologías de la MV son tratables. Esto incluye circunstancias complejas como Morbus Barlow con prolapso de ambos prospectos MV, con seguridad y eficacia probadas, así como excelentes resultados hasta 20 años². Además, la mayoría de la cirugía de MV aislada en Alemania se realiza a través de enfoques mínimamente invasivos, como una minitoracotomía anterolateral derecha³. Además, la cirugía concomitante de la válvula tricúspide (TV) es susceptible de acceso mínimamente invasivo, incluso en una forma de corazón latiendo ^4,5.

El corte quirúrgico para acceder a los vasos inguinales ha sido tradicionalmente un procedimiento de rutina para la implementación del bypass cardiopulmonar (CEC). Sin embargo, este enfoque hereda un cierto riesgo de trastornos postoperatorios de cicatrización de heridas o formación de seroma⁶. Se ha descrito la adaptación de las técnicas transcatéter para la inserción totalmente percutánea de una cánula para el establecimiento de CEC^7,8, lo que puede reducir las posibles complicaciones inguinales. Los dispositivos ya utilizados para el cierre percutáneo de vasos en la cirugía endoscópica de la válvula mitral (EMS) incluyen sistemas basados en suturas ^7,8. Recientemente, se introdujo un dispositivo de cierre vascular basado en tapón de colágeno para procedimientos de válvulas cardíacas transcatéter. Este dispositivo de cierre de gran diámetro se puede utilizar para el cierre de sitios de acceso arterial de hasta 25 franceses (Fr.). La seguridad y eficacia del sistema se han demostrado previamente en una cohorte de pacientes con implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI) en el mundo real⁹. Los primeros datos de cirugía mínimamente invasiva (MIS) de la MV o TV utilizando este sistema para el cierre de la arteria femoral mostraron resultados prometedores con respecto a las complicaciones inguinales postoperatorias¹⁰.

Aquí describimos los pasos fundamentales de la cirugía de válvula mitral totalmente endoscópica, incluida la canulación percutánea de la ingle y la decanulación utilizando un nuevo dispositivo de cierre vascular. El enfoque totalmente endoscópico difiere de la técnica no endoscópica MIS en términos de una incisión torácica muy pequeña (3-5 cm), evitar la extensión de las costillas y visualización de estructuras cardíacas con un endoscopio sin visión directa del corazón.

Esta cirugía se puede realizar en pacientes con insuficiencia valvular cardíaca significativa o estenosis de las válvulas cardíacas auriculoventriculares, que son adecuados para la cirugía cardíaca. El diagnóstico preoperatorio incluye ecocardiografía transtorácica/transesofágica y tomografía computarizada del tórax y los vasos ilíacos en pacientes de edad avanzada o pacientes con antecedentes de enfermedad arterial periférica.

Protocolo

Todos los pasos de procedimiento descritos en este documento se realizaron de acuerdo con las pautas de la Junta de Revisión Institucional del Centro Universitario del Corazón y Vascular de Hamburgo y después de obtener el consentimiento informado por escrito.

1. Reparación MIS MV totalmente endoscópica

1. Asegúrese de que el paciente esté bajo anestesia general, en posición supina, frotado con desinfectante de yodo y cubierto con una cortina estéril.
2. Obtener acceso torácico a lo largo del margen perimamilar a través del cuarto espacio intercostal.
3. Lograr la distensión del espacio intercostal utilizando un retractor de tejidos blandos.

2. Canulación percutánea de los vasos inguinales

1. Coloque dos cánulas en la arteria femoral y la vena bajo la guía del ecocardiograma transesofágico (TEE) para establecer la CEC para el MIS.
2. Realice la punción de la arteria femoral con una aguja de punción estándar e inserte un alambre guía de 0,035 mm bajo la guía de TEE.
3. Determine la profundidad de la punción inicial utilizando un dilatador de localización de punción, que se inserta sobre el cable. Esto detecta la profundidad de punción por el reflujo de salida / la parada del reflujo.
4. Defina la profundidad a nivel de la piel, que se define por la parada visible del reflujo de la herramienta de medición.
   NOTA: Para la liberación posterior del dispositivo de cierre del recipiente, la profundidad de despliegue se define como la profundidad de punción a nivel de la piel más 1 cm.
5. Coloque la cánula arterial (los tamaños varían según el área de superficie corporal) sobre el cable y conéctela a CBP.
6. Perforar la vena femoral medial a la arteria de la misma manera (paso 2.2) y después de la inserción de la cánula venosa se conecta a la CBP.

3. Reparación de MV

1. Inserte la cámara 3D-HD sobre la incisión torácica.
2. Abra el pericardio por encima del nervio frénico del sitio derecho usando diatermia.
3. Coloque una pinza aórtica de Chitwood transtorácica a través de una pequeña incisión para el pinzamiento cruzado de la aorta debajo de la fibrilación ventricular inducida.
4. Detenga el corazón con cardioplejía anterógrada de Del-Nido e hipotermia moderada de 32 °C, que es establecida y mantenida por la máquina cardíaca y pulmonar. La eficacia de la cardioplejía se documenta mediante un electrocardiograma.
5. Abra la aurícula izquierda con tijeras y levante el techo auricular izquierdo con un retractor dinámico.
6. Exponer la MV e inspeccionar la patología, por prolapso de la valva mitral posterior en este caso.
7. Determine el tamaño del anillo de anuloplastia y las neocordas correctos a través de una herramienta de medición de anuloplastia y un calibrador para la longitud de las cuerdas nativas.
8. Resuspender la valva mitral posterior (LMP). Implantar el anillo de anuloplastia implantando las neocordas en el músculo papilar respectivo y colocando suturas de anillo circunferencial.
9. Asegure las neocordas al músculo papilar, pase dos veces a través del margen libre de la valva posterior y haga un nudo hacia abajo.
10. Coloque suturas circunferenciales alrededor del anillo y luego coloque las suturas a través del anillo de anuloplastia, que se lleva hacia abajo en el anillo a través de las suturas.
11. Cierre la aurícula izquierda con una sutura 4-0 no absorbible de polipropileno; Retire la pinza cruzada aórtica.
12. Cerrar el acceso torácico y realizar el destete de CBP.

4. Decanulación y cierre vascular

1. Retire la cánula venosa usando una técnica de sutura en Z en el sitio de entrada de la cánula y ate la sutura después de sacarla de la cánula.
2. Para el cierre de la arteria femoral, use el dispositivo de cierre a base de tapón de colágeno.
3. Sujete la cánula arterial, perfore la cánula e inserte un cable bajo la guía de TEE.
4. Retraiga la cánula sobre el alambre sosteniendo el cable en su lugar para garantizar una posición segura del alambre en la aorta descendente.
5. Inserte la funda del sistema de cierre completamente sobre el cable y retire el dilatador.
6. Inserte el dispositivo de cierre sobre la herramienta de inserción integrada y retire lentamente todo el sistema en un ángulo constante de 45° bajo una fuerza de retracción constante hasta la profundidad medida.
7. Observe las marcas en la funda, ajuste la profundidad de implementación y gire la palanca para soltar la palanca.
8. Retraiga el sistema más lejos de la arteria femoral hasta que aparezca la tensión y el campo indicador aparezca amarillo/verde.
9. Avance la herramienta de avance de bloqueo hasta que se escuche un clic; La punción ahora se sella a través de un tapón de colágeno extravascular.
10. Cuando se obtenga hemostasia, retire el alambre guía, corte la sutura de plomo y cierre la piel con una sola sutura.
11. Aplicar un vendaje de presión durante 6 h.
    NOTA: Este es el final de la cirugía.

Resultados

En una cohorte preliminar de pacientes sometidos a EMS y utilizando este novedoso dispositivo de cierre vascular en nuestro centro, se documentaron resultados prometedores¹¹. Esta cohorte incluyó 35 pacientes, siendo las enfermedades acompañantes más comunes la hipertensión arterial (10/35, 28,6%) y la fibrilación auricular (9/35, 25,7%). Los mecanismos de falla valvular incluyeron RM primaria, degenerativa (30/35, 85,7%), secundaria, RM funcional (3/35, 8,6%) y endocarditis (2/35, 5,7%). Los...

Discusión

La aplicación de dispositivos de cierre vascular para la canulación arterial de la CEC es una técnica transcatéter que tiene el potencial de mejorar los resultados en la cirugía cardíaca. La aplicación de esta técnica en los procedimientos de cirugía cardíaca, y especialmente en la cirugía de válvula EMS, se ha adoptado en centros especializados en los últimos años para evitar el corte quirúrgico y la exposición de los vasos inguinales. Los sistemas ProStar y ProGlide son los dispositivos más utilizados<...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° camera head	Aesculap Einstein Vision	PV 632
3D-HD camera	Aesculap Einstein Vision	PV 630
Annuloplasty ring	Edwards	93381
Aortic clamp	Cardio Vision	CV 195.10
Aterial Cannula	Medtronic	96570-121
Femoral Cannula	Metronic	96670-125
Full HD 3D Monitor	Aesculap Einstein Vision	PV 646
Giude wire	Merit Medica	6678-71
Heart valve retractor set	Cardio Vision	CV 100.00
LED light source	Aesculap Einstein Vision	OP 950
Manta	Teleflex Medical Inc.	2115
Neo chordae	Serag Wiesner	MCL14A
Soft Tissue Retractor	Cardio Vision	Cv100/80
Stative table arm for endoscopes	Cardio Vision	CV 281.73
Stative table arm for instruments	Cardio Vision	CV 281.72
Suture for fixing Loops	Gore-Tex Suture	4N02