استئصال الورم الوسيط داخل البطن بالمنظار عبر السرة

Summary

يقدم المقال الطريقة الجراحية ، التشريح تحت المخاطي بالمنظار (ESD) للإزالة الكاملة للأورام داخل البطن باستخدام جراحة التنظير الداخلي عبر الفتحة الطبيعية (NOTES). يصل الإجراء إلى المعدة باستخدام تنظير الجهاز الهضمي ، مما يؤدي إلى إنشاء ثقب متحكم فيه لإزالة الورم ، يليه خياطة شق المعدة.

Abstract

تحدث أورام اللحمة المعدية المعوية (GISTs) عادة في المعدة والأمعاء الدقيقة القريبة ولكن يمكن العثور عليها أيضا في أي جزء آخر من الجهاز الهضمي ، بما في ذلك تجويف البطن ، وإن كان ذلك نادرا. في الحالة الحالية ، تم استئصال الورم بالمنظار من خلال جدار المعدة الأمامي. كشف التصوير المقطعي المحوسب (CT) وتنظير المعدة لامرأة تبلغ من العمر 60 عاما عن آفات تحت المخاطية في جسم المعدة. تم اعتبار احتمال الإصابة بورم لحمي أكثر احتمالا. تم إجراء الجراحة بالمنظار تحت التخدير الرغامي. بعد حقن محلول في موقع الآفة في المعدة ، تم تشريح جدار المعدة بالكامل لكشف الورم. نظرا لأن الآفة كانت في تجويف البطن وتم ربط قاعدتها بجدار البطن ، فقد تم الوصول إليها باستخدام منظار القولون المعقم PCF. تم إعطاء حقن كلوريد الصوديوم في القاعدة. ثم تم تقشير الورم على طول حدوده باستخدام سكين التثبيت والاستئصال جنبا إلى جنب مع سكين التقطيع المسبق. بعد ذلك ، تم سحب الورم إلى المعدة من خلال شق في المعدة ثم تم استخراجه خارجيا من خلال الجهاز الهضمي العلوي باستخدام سلة الشبكة الحلزونية ERCP. بعد التأكد من عدم وجود نزيف في موقع الشق ، تم إرجاع المنظار إلى المعدة ، وتم إغلاق فتحة المعدة باستخدام خيوط خيوط المحفظة. تعافى المريض بشكل مرض بعد الجراحة وخرج في اليوم 4. كشف الفحص النسيجي عن ورم لحمي منخفض الخطورة (نوع خلية المغزل ، <5 انقسام / 50 مجالا عالي الطاقة [HPF]). كشفت الكيمياء النسيجية المناعية عن تلطيخ إيجابي ل CD34 و CD117 ، وتلوين سلبي ل SMA ، وتلوين إيجابي ل DOG1 ، وتلوين سلبي ل S100. بالإضافة إلى ذلك ، كان التعبير عن ki67 3٪.

Introduction

تنشأ أورام اللحمة المعدية المعوية (GISTs) من الأنسجة الوسيطة لجدار الجهاز الهضمي. تحتوي GISTs على خلايا جذعية وسيطة متعددة القدرات وتظهر إمكانية السلوك الخبيث. يمكن أن تظهر المعدية المعدية في مواقع مختلفة على طول الجهاز الهضمي ، حيث تكون المعدة هي الموقع الأكثر شيوعا ، وتظهر أحيانا في الثرب والمساريق والصفاق. من الناحية النسيجية ، تحتوي GISTs على خلايا مغزلية ، وخلايا ظهارية ، وأحيانا خلايا متعددة الأشكال مرتبة في نمط يشبه الحزمة أو منتشرة ، مما يعكس تمايزها غير الاتجاهي. يتم تقسيم مخاطر GIST إلى طبقات بناء على حجم الورم وعدد الانقسامات النووية¹.

تاريخيا ، كانت التدخلات الجراحية ل GISTs تتألف في المقام الأول من الجراحة المفتوحة والإجراءات بالمنظار². ومع ذلك ، فإن التطورات الحديثة في تقنيات العلاج بالمنظار الهضمي أدخلت إمكانية الاستئصال بالمنظار لبعض GISTs ، إما بمفردها أو جنبا إلى جنب مع تنظير^{البطن 3}. يستخدم التنظير الهضمي فتحات الجسم الطبيعية لتقليل التداخل مع تجويف البطن ، مما يؤدي إلى تعافي أسرع مقارنة بالجراحة التقليدية أو بالمنظار. علاوة على ذلك ، فإن تطوير تقنيات الانثقاب النشط والخياطة بالمنظار يمكن التنظير الداخلي من الوصول إلى تجويف البطن وإزالة الآفات داخل البطن بشكل فعال وفقا لمبادئ جراحة التنظير الداخلي عبر الفتحة الطبيعية (NOTES). يعتمد الاستئصال بالمنظار ل GISTs على التسلخ تحت المخاطي بالمنظار (ESD) وتقنيات التنظير الأنفاقي. من خلال الفحص بالمنظار ، يمكن تحديد موقع أورام الجهاز الهضمي أو الآفات بدقة داخل تجويف الجهاز الهضمي. ثم يتم استخدام أدوات التنظير الداخلي لشق الغشاء المخاطي بدقة ، وتحديد الآفات الموجودة في الطبقة تحت المخاطية ، أو طبقة العضلات الجوهرية ، أو حتى النشأة من الطبقة المصلية ، وإزالتها تماما على طول حدود الآفات. نظرا لطبيعة التنظير الداخلي طفيفة التوغل ، هناك اضطراب ضئيل في تجويف البطن. بالمقارنة مع الجراحة التقليدية ، لا تضمن تقنيات التنظير الداخلي الإزالة الكاملة للآفات فحسب ، بل تزيد أيضا من الحفاظ على سلامة واستمرارية الجهاز الهضمي. يمكن للمرضى استئناف تناول الفم المبكر ، وتجربة الشفاء السريع ، وتقصير مدة الإقامة في المستشفى بشكل كبير. ^4،5،6 مع تطوير تقنيات الثقب النشط بالمنظار والخياطة بالمنظار ، يمكن للتنظير الداخلي اختراق تجويف البطن من خلال فتحات طبيعية ، واستكشاف واستئصال الآفات داخل البطن ، وتحقيق آثار الملاحظات^7،8.

مع استمرار تطور تقنيات العلاج بالمنظار ، جنبا إلى جنب مع صقل الأدوات ذات الصلة وزيادة التركيز على الفحص ، يستعد استئصال تحت المخاطية بالمنظار ليصبح نهجا سائدا لإدارة مثل هذه الآفات. تشير هذه المقالة إلى حالة نادرة من GIST داخل البطن بجوار المعدة. تم تحقيق استئصال الورم بنجاح باستخدام تقنيات العلاج بالمنظار الهضمي ، مما يعرض إمكانات التنظير الداخلي في هذا المجال.

Protocol

يتبع هذا البروتوكول المبادئ الأخلاقية لمستشفى شانتو الثاني الشعبي وقد حصل على موافقة من لجنة أخلاقيات المستشفى ، بالإضافة إلى موافقة مستنيرة من كل من المرضى وعائلاتهم لهذه الدراسة ومقاطع الفيديو ذات الصلة.

1. التحضير قبل الجراحة وتخطيط النهج الجراحي لاستئصال الجهاز المعدي وراثي الجهاز المعدي وراثي

1. استخدم معايير التضمين التالية: تم تأكيد موقع نمو الورم من خلال فحوصات التصوير المقطعي المحوسب أو تنظير المعدة. الورم منفرد، وحدوده السطحية مرئية بوضوح. يشير التصوير المحسن بالتصوير المقطعي المحوسب إلى وجود متناثر نسبيا للأوعية الدموية المحيطة. يكشف تنظير المعدة عن إسقاط واضح للورم داخل تجويف المعدة ، بقطر يقدر بحوالي 2 سم. من المتوقع أن تتم إزالة الورم بنجاح من خلال الجهاز الهضمي العلوي. قبل العملية ، تم التواصل مع المريض وأفراد الأسرة ، وتم الحصول على موافقتهم على جراحة استئصال الورم من خلال التنظير الداخلي.
2. استخدم معايير الاستبعاد التالية: للأفراد الذين يعانون من تخثر غير طبيعي ووظيفة القلب والرئة ، غير قادرين على تحمل التخدير. الأورام التي لا تظهر بوضوح تحت تنظير المعدة. الأورام الكبيرة بشكل استثنائي من المتوقع أن يتعذر الوصول إليها من خلال الجهاز الهضمي العلوي. آفات متعددة لا يمكن استئصالها بالكامل عن طريق التنظير الداخلي ؛ الأورام المحاطة بأوعية دموية بارزة ، من المتوقع أن تكون غير مناسبة للإدارة بالمنظار.
3. في الحالة المحددة الموضحة هنا ، كشف كل من تنظير المعدة قبل الجراحة والأشعة المقطعية عن موضع الورم كمقدمة للانحناء الأصغر وداخل القسم الأوسط من جسم المعدة. أظهر التصوير المقطعي المحوسب المحسن غياب الأوعية الدموية المحيطة بشكل كبير. نظرا لأن الانتفاخ الأمثل في المعدة لا يؤثر على التوطين الملحوظ للورم ، فاختر شق جدار المعدة في موقع الورم للدخول إلى تجويف البطن لاستكشافه واستئصال الورم اللاحق (الشكل 1 أ-ب).
   ملاحظة: يجسد هذا التقييم الشامل قبل الجراحة والاستراتيجية الجراحية اللاحقة دمج تقنيات التشخيص المتقدمة جنبا إلى جنب مع الرؤى التشريحية الدقيقة لضمان النتائج الجراحية المثلى في إجراءات استئصال الجهاز المعدي وراثي.

2. التحضير المعقم لجراحة استئصال الجهاز المعدي وراثي المعدي

ملاحظة: يعد الالتزام الدقيق بالمبادئ المعقمة أمرا بالغ الأهمية أثناء مثل هذه العمليات الجراحية ، نظرا لوجود بكتيريا داخل الجهاز الهضمي العلوي جنبا إلى جنب مع الطبيعة المعقمة لتجويف البطن. تتطلب هذه الحالة تدابير صارمة للحفاظ على العقم.

1. بيئة التشغيل المعقمة: إجراء العملية الجراحية في بيئة غرفة عمليات معقمة.
2. تقنيات الحاجز والتعامل مع الأدوات: مماثلة للممارسات الجراحية التقليدية ، لموقع الجراحة استخدم لف معقم. إجراء تطهير كاف لمناطق العمليات المكشوفة. قم بفك الأدوات الجراحية وضعها على طاولات جراحية معقمة ، مع الالتزام الصارم بالمتطلبات المعقمة.
3. ملابس الجراحين والنظافة: تأكد من التزام جميع العاملين في الجراحة التزاما صارما ببروتوكولات الملابس الجراحية. تشمل البروتوكولات غسل اليدين بدقة ، وارتداء العباءات الجراحية ، وارتداء قفازات معقمة.
4. التعقيم بالمنظار الداخلي: بالنسبة للمناظير الداخلية المخصصة للعلاج ، قم بإجراء تعقيم صارم. تأكد من العقم المطلوب باستخدام حمض البيراسيتيك لتطهير المنظار وغاز أكسيد الإيثيلين لتعقيم مكونات المنظار الداخلي.
5. التعامل مع الأدوات وتبادلها: تأكد من أن مبادئ التعقيم تحكم تبادل الأدوات طوال الإجراء. تأكد من أن الأدوات التي تدخل وتخرج من المجال الجراحي تتبع بروتوكولات معقمة وتوضع على أسطح معقمة محددة بعد التبادل لمنع التلوث.
   ملاحظة: تحمي هذه التدابير الصارمة بشكل جماعي من خطر التلوث الميكروبي أثناء جراحات استئصال الجهاز المعدي وراثي معدي ، مما يعزز سلامة المرضى وتحسين النتائج الجراحية.

3. إعطاء المضادات الحيوية الوقائية للرعاية قبل الجراحة

1. تزويد المريض بالمضادات الحيوية الوقائية قبل الجراحة. اختر المضادات الحيوية بناء على أنواع مسببات الأمراض المحتملة في الجهاز الهضمي العلوي.

4. اعتبارات الأجهزة والمعدات

1. استخدم منظار المعدة العلاجي (انظر جدول المواد للحصول على التفاصيل) للإجراء ، مع مراعاة استقرار الأدوات والمعدات وموثوقيتها. استخدم نفخ ثاني أكسيد الكربون لتوصيل ثاني أكسيد الكربون من الدرجة الطبية للنفخ. بالنسبة لسائل الغسيل ، استخدم محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪.
2. استخدم وحدة الجراحة الكهربائية بالتوازي ، وسكين القطع المسبق وسكين التثبيت والاستئصال للمناورات الجراحية. حقن سائل الحقن تحت المخاطية يتكون من 0.9٪ كلوريد الصوديوم.
3. أضف 0.5 مل من أزرق الميثيلين إلى محلول كلوريد الصوديوم للتنظير الكروموجيني. باستخدام إبرة حقن تحت المخاطية بالمنظار للحقن تحت المخاطية ، يتكون المحلول من محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ بالإضافة إلى 0.5 مل من محلول الميثيلين الأزرق. تهدف إضافة الميثيلين الأزرق إلى تلطيخ الطبقة تحت المخاطية بعد الحقن. الحقن الأولي حوالي 3 مل ، مما يضمن ارتفاعا كافيا للغشاء المخاطي.
   ملاحظة: أكدت هذه الاختيارات الدقيقة للمعدات والتقنية التزام المؤلفين بالدقة والسلامة أثناء استئصال الجهاز المعدي وراثي المعدى ، مما يعزز النتائج الإجرائية ورفاهية المريض.

5. إجراءات التشغيل

1. تماشيا مع البروتوكولات القياسية ، قم بإجراء العملية الجراحية باستخدام الخطوات التالية ، والتي استمرت ما مجموعه 2 ساعة. انقل المريض بأمان إلى غرفة العمليات ، حيث يتلقى التنبيب الرغامي للتخدير العام.
2. بعد اكتمال التخدير ، ضع كتلة عضة عن طريق الفم مع إدخال منظار داخلي لإجراء التطهير الجراحي للمناطق التي قد تتلامس مع الأدوات الجراحية ، بما في ذلك الغشاء المخاطي للفم والجلد. ضع ستائر معقمة ، مع تعريض تجويف الفم فقط. تلتزم الأدوات الجراحية والمناظير الداخلية بصرامة بالمبادئ المعقمة حيث يتم فتحها على طاولة العمليات.
3. التحضير الأولي للمعدة : ابدأ الفحص الروتيني للجهاز الهضمي العلوي عن طريق إدخال منظار المعدة عن طريق الفم ، والتنقل بسلاسة في تجويف المعدة. اغسل تجويف المعدة باستخدام محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ حتى يصبح السائل صافيا. استنشق التجويف جيدا.
4. نفخ ثاني أكسيد الكربون: قم بنفخ غاز ثاني أكسيد الكربون برفق في تجويف المعدة ، مما يسهل تصور إسقاط الورم داخل المعدة. باستخدام غاز ثاني أكسيد الكربون من الدرجة الطبية (نقاء ≥ 99.999٪) ، يتم إدخاله في قسم توصيل الهواء والمياه بالمنظار الداخلي عبر مضخة ثاني أكسيد الكربون. قم بحقن غاز ثاني أكسيد الكربون برفق في تجويف المعدة من خلال المنظار ، مما يسهل مراقبة أكثر وضوحا لإسقاط الورم داخل المعدة.
5. الحقن تحت المخاطية وتوطين الورم: تحديد طريق مناسب للحقن تحت المخاطية في المنطقة المتوقعة من الورم على جدار المعدة. قم بشق الطبقة المخاطية باستخدام سكين التقطيع المسبق ، متبوعا بتشريح تدريجي طبقة تلو الأخرى. حافظ على الإرقاء عند الحواف التي تم تشريحها ، مع إيلاء اهتمام خاص للإرقاء أثناء شق جدار المعدة كامل السماكة. ضغط تجويف المعدة تدريجيا مع دخول ثاني أكسيد الكربون إلى تجويف البطن من خلال الشق (الشكل 2 أ-ب).
6. الدخول بالمنظار وتشريح الورم: أدخل منظار المعدة في تجويف البطن من خلال شق المعدة وكشف موقع الورم. قم بإجراء الحقن تحت المخاطية في قاعدة الورم وتشريحه باستخدام سكين القطع المسبق المشترك وسكين التثبيت والاستئصال على طول حدود الورم ، مما يضمن الانفصال دون الإضرار بالآفة. افحص الطبقة تحت المخاطية بعناية بحثا عن الأوعية الفرعية. كشف أي أوعية محددة وتخثر باستخدام ملقط جراحي كهربائي لمنع النزيف (الشكل 2C-E).
7. استرجاع الورم: مع اقتراب تشريح الورم من الانتهاء ، تأكد من أن كمية ضئيلة فقط من الأنسجة تحت المخاطية مرتبطة بالورم بالقاعدة وأن هذا الاتصال خال من هياكل الأوعية الدموية. أمسك الورم ووجهه إلى المعدة باستخدام سلة شبكية حلزونية. قم بإزالة الورم عن طريق الفم (الشكل 2F).
8. الإرقاء والإغلاق: ضع الإرقاء الشامل على الجرح داخل البطن ، مما يضمن عدم وجود نزيف نشط. اسحب منظار المعدة إلى تجويف المعدة واستخدم خيوط نايلون أو مشابك معدنية بالمنظار لإجراء خيوط خيوط المحفظة ، وإغلاق موقع شق المعدة بإحكام (الشكل 2G-I).
9. إجراءات الإغلاق وما بعد الجراحة: شفط تجويف المعدة بعد جولة أخرى من نفخ ثاني أكسيد الكربون للتأكد من انتفاخ المعدة الكافي وثباته وسحب منظار المعدة. إدخال أنبوب تخفيف الضغط المعدي المعوي وإنهاء العملية الجراحية.
   ملاحظة: تعكس المراحل الإجرائية المنهجية الاهتمام الدقيق بالتفاصيل والالتزام بتقنيات التنظير الداخلي المتقدمة ، مما يؤكد الدقة والدقة التي تميز جراحة استئصال الجهاز المعدي وراثي الجهاز الخلفي الناجحة.

6. رعاية ما بعد الجراحة والمتابعة

1. تزويد المريض بالمضادات الحيوية الوقائية مرة أخرى بعد التدخل الجراحي. مراقبة حالة بطن المريض باستمرار. قم بإزالة أنبوب المعدة حيث يبدأ ممر الغاز في المستقيم بين اليوم 2 و 3 بعد الجراحة. ابدأ الانتقال التدريجي من نظام غذائي سائل إلى نظام غذائي منتظم بناء على عدم وجود انزعاج بعد إزالة الأنبوب.
2. التعافي المستمر وتقييم المتابعة: كان تعافي المريض بعد الجراحة إيجابيا. أظهرت المراقبة المستمرة للمرضى الخارجيين تطبيع صحة المريض. والجدير بالذكر أنه لم يتم الكشف عن أي مؤشرات على تكرار الورم حتى الآن ، مما يوفر التفاؤل بشأن رفاهية المريض المستدامة.
   ملاحظة: يؤكد هذا النهج الشامل لرعاية ما بعد الجراحة والمتابعة المستمرة التزامنا بتحسين نتائج المرضى وضمان طول عمر الشفاء بعد جراحة استئصال الجهاز المعدي وراثي.

النتائج

مع وضع أساس دقيق قبل الجراحة ، سهلت تقنيات العلاج بالمنظار الهضمي والنهج المبتكر للثقب المتحكم فيه جدوى استئصال الجهاز المعدي المعدي داخل الصفاق بجوار المعدة. والجدير بالذكر أن هذا النهج الجراحي لا يتميز فقط بالتعافي السريع بعد الجراحة ولكنه يستفيد أيضا من مزايا NOTES.

...

Discussion

على الرغم من الفعالية المثبتة للعوامل المستهدفة مثل إيماتينيب لعلاج GISTs^1،2 ، يظل الاستئصال الجراحي هو النهج العلاجي الأساسي ل GISTs الأولية^2،9. أدت التطورات الحديثة في تقنيات التشخيص والعلاج بالمنظار جنبا إلى...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Disposable Endoscope Injection Needle	Boston Scientific Corporation
Dual knife	Olympus	KD-650L
Endoscopic Ligation Device (Nylon Suture)	Leao Company
IT2 knife	Olympus	KD-611L
Olympus 290 Host System	Olympus
Olympus Endoscope Dedicated Insufflator	Olympus
Olympus Endoscope Dedicated Water Pump	Olympus
Olympus Therapeutic Gastroscope GIF-Q260J	Olympus	GIF-Q260J
Rotatable Reusable Endoscope Metal Clip	Nanjing Micro-Invasive Medical Co., Ltd