Resección endoscópica transumbilical de un tumor mesenquimal intraabdominal

Resumen

El artículo presenta el método quirúrgico, la disección endoscópica de la submucosa (ESD) para la extirpación completa de los tumores intraabdominales mediante cirugía endoscópica transluminal de orificio natural (NOTES). El procedimiento llega al estómago mediante el uso de una endoscopia gastrointestinal, creando una perforación controlada para la extirpación del tumor, seguida de la sutura de la incisión gástrica.

Resumen

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST, por sus siglas en inglés) suelen aparecer en el estómago y el intestino delgado proximal, pero también se pueden encontrar en cualquier otra parte del tracto digestivo, incluida la cavidad abdominal, aunque en raras ocasiones. En el presente caso, el tumor se resecó endoscópicamente a través de la pared gástrica anterior. La tomografía computarizada (TC) y la gastroscopia de una mujer de 60 años revelaron lesiones submucosas en el cuerpo gástrico. Se consideró más probable la posibilidad de un tumor estromal. La cirugía endoscópica se realizó bajo anestesia endotraqueal. Después de inyectar una solución en el sitio de la lesión en el estómago, se diseccionó toda la pared gástrica para exponer el tumor. Dado que la lesión se encontraba en la cavidad abdominal y su base estaba adherida a la pared abdominal, se accedió a ella mediante un colonoscopio PCF esterilizado. Se administró una inyección de cloruro de sodio en la base. A continuación, el tumor se peló a lo largo de sus límites utilizando el bisturí de gancho y escisión combinado con el bisturí de precorte. Posteriormente, el tumor se introdujo en el estómago a través de la incisión realizada en el estómago y luego se extrajo externamente a través del tracto digestivo superior utilizando la cesta de malla en espiral de CPRE. Después de confirmar la ausencia de sangrado en el sitio de la incisión, el endoscopio se devolvió al estómago y la abertura del estómago se cerró con suturas de cordón. El paciente se recuperó satisfactoriamente después de la cirugía y fue dado de alta el día 4. El examen histológico reveló un tumor estromal de riesgo bajo (tipo de célula fusiforme, <5 mitosis/50 campos de alta potencia [HPF]). La inmunohistoquímica reveló tinción positiva para CD34 y CD117, tinción negativa para AME, tinción positiva para DOG1 y tinción negativa para S100. Además, la expresión de ki67 fue del 3%.

Introducción

Los tumores del estroma gastrointestinal (TEGI) se originan en el tejido mesenquimal de la pared gastrointestinal. Los GIST contienen células madre mesenquimales pluripotentes y exhiben el potencial de comportamiento maligno. Los GIST pueden manifestarse en varios lugares a lo largo del tracto digestivo, siendo el estómago el sitio más común, y ocasionalmente aparecen en el epiplón, el mesenterio y el peritoneo. Desde el punto de vista histológico, los TEGI contienen células fusiformes, células epitelioides y, en ocasiones, células pleomórficas dispuestas en forma de haz o difuso, lo que refleja su diferenciación no direccional. El riesgo de TEGI se estratifica según el tamaño del tumor y el recuento mitótico nuclear¹.

Históricamente, las intervenciones quirúrgicas para los GIST consistían principalmente en cirugía abierta y procedimientos laparoscópicos². Sin embargo, los avances recientes en las técnicas de tratamiento endoscópico digestivo introdujeron la posibilidad de la resección endoscópica para ciertos GIST, ya sea sola o combinada con laparoscopia³. La endoscopia digestiva utiliza los orificios naturales del cuerpo para minimizar la interferencia con la cavidad abdominal, lo que lleva a una recuperación más rápida en comparación con la cirugía tradicional o laparoscópica. Además, el desarrollo de técnicas de perforación activa y sutura endoscópica permite que la endoscopia acceda a la cavidad abdominal y extirpe eficazmente las lesiones intraabdominales siguiendo los principios de la cirugía endoscópica transluminal de orificio natural (NOTES). La resección endoscópica de los GIST se basa en técnicas de disección endoscópica de la submucosa (DSE) y de endoscopia en túnel. A través del examen endoscópico, los tumores o lesiones gastrointestinales se pueden localizar con precisión dentro de la luz digestiva. A continuación, los instrumentos endoscópicos se utilizan para incidir con precisión la mucosa, identificar lesiones localizadas en la capa submucosa, en la capa muscular intrínseca o incluso en la capa serosa, y eliminarlas completamente a lo largo de los bordes de las lesiones. Debido a la naturaleza mínimamente invasiva de la endoscopia, hay una alteración mínima en la cavidad abdominal. En comparación con la cirugía tradicional, las técnicas endoscópicas no solo aseguran la extirpación completa de las lesiones, sino que también maximizan la preservación de la integridad y continuidad del tracto digestivo. Los pacientes pueden reanudar la ingesta oral temprana, experimentar una recuperación rápida y tener estancias hospitalarias significativamente más cortas. ^4,5,6 Con el desarrollo de las técnicas de perforación activa endoscópica y sutura endoscópica, la endoscopia puede penetrar en la cavidad abdominal a través de orificios naturales, explorar y resecar lesiones intraabdominales, logrando los efectos^{de la perforación} activa endoscópica y la sutura endoscópica.

A medida que las técnicas de tratamiento endoscópico continúan evolucionando, junto con el refinamiento de los instrumentos relacionados y un mayor enfoque en la detección, la resección endoscópica de la submucosa está a punto de convertirse en un enfoque convencional para el tratamiento de dichas lesiones. En este artículo se presenta un caso de TEGI intraabdominal poco frecuente adyacente al estómago. La resección tumoral exitosa se logró utilizando técnicas de tratamiento endoscópico digestivo, lo que demuestra el potencial de la endoscopia en este dominio.

Protocolo

Este protocolo sigue los principios éticos del Shantou Second People's Hospital y ha obtenido la aprobación del Comité de Ética del Hospital, así como el consentimiento informado tanto de los pacientes como de sus familias para este estudio y los videos relacionados.

1. Preparación preoperatoria y planificación del abordaje quirúrgico para la resección de GIST

1. Utilizar los siguientes criterios de inclusión: La localización del crecimiento tumoral se ha confirmado mediante TC o gastroscopia. El tumor es solitario y los límites de su superficie son claramente visibles. Las imágenes de TC mejoradas indican una presencia relativamente escasa de vasos sanguíneos circundantes. La gastroscopia revela una proyección clara del tumor dentro de la cavidad gástrica, con un diámetro estimado de aproximadamente 2 cm. Se anticipa que el tumor se puede extirpar con éxito a través del tracto digestivo superior. Antes del procedimiento, se llevó a cabo la comunicación con el paciente y los familiares, y se obtuvo su consentimiento para la cirugía de extirpación del tumor a través de endoscopia.
2. Utilice los siguientes criterios de exclusión: Para individuos con coagulación y función cardiopulmonar anormales, incapaces de tolerar la anestesia; tumores que no se proyectan claramente bajo la gastroscopia; tumores excepcionalmente grandes que se espera que sean inaccesibles a través del tracto digestivo superior; lesiones múltiples que no pueden extirparse por completo mediante endoscopia; tumores rodeados de vasos sanguíneos prominentes, que se prevé que no sean adecuados para el tratamiento endoscópico.
3. En el caso concreto que aquí se muestra, tanto la gastroscopia preoperatoria como la tomografía computarizada revelaron que la posición del tumor era anterior a la curvatura menor y dentro de la sección media del cuerpo gástrico. Las imágenes de TC mejoradas mostraron la ausencia de vasculatura circundante sustancial. Dado que la distensión gástrica óptima no afecta la localización discernible del tumor, se debe seleccionar una incisión en la pared gástrica en el sitio del tumor para ingresar a la cavidad abdominal para la exploración y posterior extirpación del tumor (Figura 1A-B).
   NOTA: Esta evaluación preoperatoria integral y la estrategia quirúrgica posterior ejemplifican la integración de técnicas diagnósticas avanzadas en conjunto con conocimientos anatómicos precisos para garantizar resultados quirúrgicos óptimos en los procedimientos de resección de GIST.

2. Preparación aséptica para la cirugía de resección de GIST

NOTA: El cumplimiento meticuloso de los principios asépticos es primordial durante este tipo de cirugías, dada la presencia de bacterias en el tracto gastrointestinal superior yuxtapuestas con la naturaleza estéril de la cavidad abdominal. Esta condición requiere medidas estrictas para mantener la esterilidad.

1. Entorno quirúrgico estéril: Realice el procedimiento quirúrgico en un entorno de quirófano aséptico.
2. Técnicas de barrera y manejo del instrumental: Análogas a las prácticas quirúrgicas convencionales, para el uso de paños estériles en el sitio operatorio. Realizar una adecuada desinfección de las áreas operativas expuestas. Desembale los instrumentos quirúrgicos y colóquelos en mesas quirúrgicas estériles, cumpliendo rigurosamente con los requisitos asépticos.
3. Vestimenta e higiene de los cirujanos: Asegúrese de que todo el personal quirúrgico se adhiera estrictamente a los protocolos de vestimenta quirúrgica. Los protocolos incluyen el lavado minucioso de manos, el uso de batas quirúrgicas y el uso de guantes estériles.
4. Esterilización por endoscopios: Para los endoscopios destinados al tratamiento, realice una esterilización rigurosa. Asegure la esterilidad requerida mediante el uso de ácido peracético para desinfectar el endoscopio y gas de óxido de etileno para esterilizar los componentes del endoscopio.
5. Manejo e intercambio de instrumentos: Asegúrese de que los principios de asepsia gobiernen el intercambio de instrumentos durante todo el procedimiento. Asegúrese de que los instrumentos que entran y salen del campo quirúrgico sigan los protocolos asépticos y se coloquen en superficies estériles designadas después del intercambio para evitar la contaminación.
   NOTA: Estas medidas estrictas protegen colectivamente contra el riesgo de contaminación microbiana durante las cirugías de resección de GIST, lo que mejora la seguridad del paciente y optimiza los resultados quirúrgicos.

3. Administración profiláctica de antibióticos para el cuidado preoperatorio

1. Proporcionar al paciente antibióticos profilácticos antes de la cirugía. Elija los antibióticos en función de los tipos de patógenos potenciales en el tracto gastrointestinal superior.

4. Consideraciones sobre la instrumentación y el equipo

1. Utilice el gastroscopio terapéutico (consulte la Tabla de materiales para obtener más detalles) para el procedimiento, teniendo en cuenta la estabilidad y confiabilidad del instrumento y el equipo. Utilice el insuflantador de dióxido de carbono para suministrar dióxido de carbono de grado médico para la insuflación. Para el líquido de lavado, use una solución de cloruro de sodio al 0,9%.
2. Utilice la unidad electroquirúrgica en paralelo, y el cuchillo de precorte y el cuchillo de enganche y escisión para maniobras quirúrgicas. Inyectar líquido inyectable submucoso que consiste en cloruro de sodio al 0,9%.
3. Agregue 0,5 mL de azul de metileno a la solución de cloruro de sodio para cromoendoscopia. Utilizando una aguja de inyección submucosa endoscópica para la inyección submucosa, inyecte la solución compuesta por una solución de cloruro de sodio al 0,9% más 0,5 ml de solución de azul de metileno. La adición de azul de metileno está destinada a teñir la capa submucosa después de la inyección. La inyección inicial es de aproximadamente 3 mL, asegurando una elevación suficiente de la mucosa.
   NOTA: Estas meticulosas elecciones de equipos y técnicas enfatizaron el compromiso de los autores con la precisión y la seguridad durante la resección de TEGI, lo que mejoró los resultados del procedimiento y el bienestar del paciente.

5. Procedimiento de operación

1. De acuerdo con los protocolos estándar, realice el procedimiento quirúrgico siguiendo los siguientes pasos, que duraron un total de 2 h. Transportar al paciente de manera segura al quirófano, donde recibe intubación endotraqueal para anestesia general.
2. Una vez finalizada la anestesia, coloque un bloque de mordida oral con un endoscopio insertado para realizar la desinfección quirúrgica en las áreas que pueden entrar en contacto con instrumentos quirúrgicos, incluida la mucosa oral y la piel. Coloque paños estériles, exponiendo solo la cavidad bucal. Los instrumentos quirúrgicos y los endoscopios se adhieren estrictamente a los principios de esterilidad, ya que se abren en la mesa de operaciones.
3. Preparación gástrica inicial: Iniciar el examen de rutina del tracto gastrointestinal superior introduciendo el gastroscopio por vía oral, navegando suavemente hacia la cavidad gástrica. Lave la cavidad gástrica con una solución de cloruro de sodio al 0,9% hasta que el líquido se aclare. Aspire la cavidad a fondo.
4. Insuflación de dióxido de carbono: Infla suavemente el gas de dióxido de carbono en la cavidad gástrica, facilitando la visualización de la proyección intragástrica del tumor. Utilizando gas de dióxido de carbono de grado médico (pureza ≥ 99.999%), introduzca en la sección de conexión de suministro de aire y agua del endoscopio a través de una bomba de dióxido de carbono. Inyectar suavemente gas de dióxido de carbono en la cavidad gástrica a través del endoscopio, lo que facilita una observación más clara de la proyección del tumor dentro del estómago.
5. Inyección submucosa y localización del tumor: Marcar una ruta adecuada para la inyección submucosa en el área proyectada del tumor en la pared gástrica. Incisión en la capa mucosa con el cuchillo de precorte, seguido de una disección gradual capa por capa. Mantener la hemostasia en los bordes disecados, con especial atención a la hemostasia durante la incisión de la pared gástrica de espesor completo. Comprima la cavidad gástrica progresivamente a medida que el dióxido de carbono ingresa a la cavidad abdominal a través de la incisión (Figura 2A-B).
6. Entrada endoscópica y disección del tumor: se inserta el gastroscopio en la cavidad abdominal a través de la incisión gástrica y se expone la ubicación del tumor. Realizar la inyección submucosa en la base del tumor y diseccionar con el bisturí combinado de precorte y el bisturí de gancho y escisión a lo largo de los bordes del tumor, asegurando el desprendimiento sin dañar la lesión. Inspeccione cuidadosamente la capa submucosa en busca de ramificaciones. Exponga los vasos identificados y coagule con pinzas electroquirúrgicas para prevenir la hemorragia (Figura 2C-E).
7. Recuperación del tumor: a medida que la disección del tumor se acerca a su finalización, confirme que solo una cantidad mínima de tejido submucoso está conectado al tumor a la base y que esta conexión está desprovista de estructuras vasculares. Agarre el tumor y guíelo hasta el estómago con una canasta de red en espiral. Extirpar el tumor por vía oral (Figura 2F).
8. Hemostasia y cierre: Aplicar hemostasia completa sobre la herida intraabdominal, asegurando la ausencia de sangrado activo. Retraiga el gastroscopio en la cavidad gástrica y utilice suturas de nailon o clips metálicos por vía endoscópica para realizar suturas con sarta de bolsa, cerrando de forma segura el sitio de la incisión gástrica (Figura 2G-I).
9. Medidas de cierre y postoperatorio: Aspirar la cavidad gástrica después de otra ronda de insuflación de dióxido de carbono para confirmar un inflado gástrico adecuado y la firmeza del cierre y retirar el gastroscopio. Introducir un tubo de descompresión gastrointestinal y concluir el procedimiento quirúrgico.
   NOTA: Las fases sistemáticas del procedimiento reflejan la meticulosa atención al detalle y la adherencia a las técnicas endoscópicas avanzadas, lo que subraya la precisión y la minuciosidad que caracterizan el éxito de la cirugía de resección de GIST.

6. Cuidados postoperatorios y seguimiento

1. Volver a proporcionar al paciente antibióticos profilácticos después de la intervención quirúrgica. Monitorizar el estado abdominal del paciente de forma continua. Retirar la sonda gástrica a medida que comienza el paso rectal de gas entre el día 2 y 3 del postoperatorio. Iniciar una transición gradual de líquido a una dieta regular basada en la ausencia de molestias después de la extracción del tubo.
2. Recuperación sostenida y evaluación de seguimiento: La recuperación postoperatoria del paciente fue positiva. El seguimiento ambulatorio continuo demostró la normalización de la salud del paciente. Cabe destacar que hasta la fecha no se han detectado indicios de recurrencia tumoral, lo que permite ser optimistas en cuanto al bienestar sostenido del paciente.
   NOTA: Este enfoque integral de la atención postoperatoria y el seguimiento continuo subraya nuestro compromiso de optimizar los resultados de los pacientes y garantizar la longevidad de la recuperación después de la cirugía de resección con GIST.

Resultados

Con una meticulosa base preoperatoria, las técnicas de tratamiento endoscópico digestivo y el enfoque innovador de la perforación controlada han facilitado la viabilidad de la resección intraperitoneal de GIST adyacente al estómago. En particular, este enfoque quirúrgico no solo se caracteriza por una rápida recuperación postoperatoria, sino que también aprovecha los méritos de NOTES.

La fusión de metodologías endoscópicas avanzadas y técnicas in...

Discusión

A pesar de la eficacia demostrada de fármacos dirigidos como el imatinib para el tratamiento de los GIST ^1,2, la resección quirúrgica sigue siendo el enfoque terapéutico principal para los GIST primarios ^2,9. Los recientes avances en las técnicas diagnósticas y terapéuticas endoscópicas, combinados con la evolución de los principios de NOTES, han generado un espe...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Disposable Endoscope Injection Needle	Boston Scientific Corporation
Dual knife	Olympus	KD-650L
Endoscopic Ligation Device (Nylon Suture)	Leao Company
IT2 knife	Olympus	KD-611L
Olympus 290 Host System	Olympus
Olympus Endoscope Dedicated Insufflator	Olympus
Olympus Endoscope Dedicated Water Pump	Olympus
Olympus Therapeutic Gastroscope GIF-Q260J	Olympus	GIF-Q260J
Rotatable Reusable Endoscope Metal Clip	Nanjing Micro-Invasive Medical Co., Ltd