복강 내 중간엽 종양의 경배부 내시경 절제술(Transumbilical Endoscopic Resection of Intra-abdominal Mesenchymal Tumor)

요약

이 논문은 자연 오리피스 경발강 내시경 수술(NOTES)을 사용하여 복강 내 종양을 완전히 제거하기 위한 수술 방법인 내시경 점막하 절제술(ESD)을 소개합니다. 이 절차는 위장 내시경 검사를 사용하여 위에 도달하고 종양 제거를 위해 제어된 천공을 만든 다음 위 절개 부위를 꿰매는 것입니다.

초록

위장관 기질 종양(GIST)은 일반적으로 위와 근위 소장에서 발생하지만 드물기는 하지만 복강을 포함한 소화관의 다른 부분에서도 발견될 수 있습니다. 본 사례에서는 종양이 전위벽을 통해 내시경으로 절제되었습니다. 60세 여성의 컴퓨터 단층촬영(CT) 스캔과 위내시경 검사에서 위체에 점막하 병변이 발견되었습니다. 기질 종양의 가능성이 더 높은 것으로 간주되었다. 내시경 수술은 기관내 마취 하에 진행되었습니다. 위의 병변 부위에 용액을 주입한 후, 종양을 드러내기 위해 위벽 전체를 절개했습니다. 병변이 복강에 있었고 그 기저부가 복벽에 부착되어 있었기 때문에 멸균된 PCF 대장내시경을 사용하여 접근했습니다. 염기부에 염화나트륨 주사를 투여했습니다. 그런 다음 사전 절단 칼과 결합된 후킹 및 절제 칼을 사용하여 종양의 경계를 따라 종양을 벗겨냈습니다. 그 후, 위를 절개하여 종양을 위로 끌어낸 다음 ERCP 나선형 메쉬 바구니를 사용하여 상부 소화관을 통해 외부에서 추출했습니다. 절개 부위에 출혈이 없는 것을 확인한 후 내시경을 다시 위로 되돌려 놓고 지갑 끈 봉합사를 사용하여 위 입구를 봉합했습니다. 환자는 수술 후 만족스럽게 회복되어 4일째에 퇴원했습니다. 조직학적 검사에서 위험도가 낮은 기질 종양(방추 세포 유형, <5 유사분열/50 고출력장[HPF])이 밝혀졌습니다. 면역조직화학은 CD34 및 CD117에 대한 양성 염색, SMA에 대한 음성 염색, DOG1에 대한 양성 염색, S100에 대한 음성 염색을 밝혔습니다. 또한 ki67의 발현은 3%였습니다.

서문

위장관 기질 종양(GIST)은 위장관 벽의 중간엽 조직에서 유래합니다. GIST는 만능 중간엽 줄기 세포를 함유하고 있으며 악성 행동의 가능성을 나타냅니다. GIST는 소화관을 따라 다양한 위치에서 나타날 수 있으며 위가 가장 흔한 부위이며 때때로 망막, 장간막 및 복막에 나타납니다. 조직학적으로 GIST는 방추 세포, 상피 세포, 그리고 때때로 다발형 또는 확산 패턴으로 배열된 다형성 세포를 포함하여 무방향성 분화를 반영합니다. GIST 위험은 종양 크기와 핵 유사분열 수¹에 따라 계층화됩니다.

역사적으로 GIST에 대한 외과적 개입은 주로 개복 수술과 복강경 시술로 구성되었다². 그러나 최근 소화기 내시경 치료 기술의 발전으로 특정 GIST에 대해 단독으로 또는 복강경 검사와 병용하여 내시경 절제술의 가능성이 높아졌다³. 소화기 내시경 검사는 자연체의 구멍을 사용하여 복강에 대한 간섭을 최소화하여 기존 또는 복강경 수술에 비해 더 빠른 회복을 제공합니다. 또한, 능동 천공 및 내시경 봉합 기술을 개발하면 내시경 검사가 복강에 접근하고 자연 오리피스 경루미 내시경 수술(NOTES)의 원칙에 따라 복강 내 병변을 효과적으로 제거할 수 있습니다. GIST의 내시경 절제술은 내시경 점막하 절제술(ESD) 및 터널 내시경 기술을 기반으로 합니다. 내시경 검사를 통해 위장관 종양이나 병변을 소화 내강 내에 정확하게 위치시킬 수 있습니다. 그런 다음 내시경 도구를 사용하여 점막을 정확하게 절개하고, 점막하층, 고유 근육층 또는 장막층에서 비롯된 병변을 식별하고, 병변의 경계를 따라 완전히 제거합니다. 내시경 검사의 최소 침습적 특성으로 인해 복강에 대한 방해가 최소화됩니다. 전통적인 수술과 비교했을 때, 내시경 기법은 병변을 완전히 제거할 수 있을 뿐만 아니라 소화관의 무결성과 연속성을 최대한 보존할 수 있습니다. 환자는 조기 구강 섭취를 재개할 수 있고, 빠른 회복을 경험하며, 입원 기간을 크게 단축할 수 있습니다. ^4,5,6 내시경 능동 천공 및 내시경 봉합 기술의 개발로 내시경 검사는 자연 구멍을 통해 복강으로 침투하여 복강 내 병변을 탐색하고 절제하여 주 ^7,8의 효과를 얻을 수 있습니다.

내시경 치료 기술이 계속 발전하고 관련 기구 개선이 이루어지고 스크리닝에 대한 관심이 높아짐에 따라 내시경 점막하 절제술은 이러한 병변을 관리하기 위한 주류 접근 방식이 될 준비가 되어 있습니다. 이 논문은 위장에 인접한 희귀한 복강 내 GIST의 사례를 보고합니다. 소화기 내시경 치료 기술을 사용하여 성공적인 종양 절제술이 이루어졌으며, 이는 이 영역에서 내시경 검사의 잠재력을 보여주었습니다.

프로토콜

이 프로토콜은 산터우 제2인민병원의 윤리 원칙을 따르며, 병원 윤리 위원회의 승인을 받았으며, 본 연구 및 관련 비디오에 대해 환자와 가족 모두의 사전 동의를 받았습니다.

1. GIST 절제를 위한 수술 전 준비 및 수술 접근법 계획

1. 다음 포함 기준을 사용하십시오: 종양 성장 위치는 CT 또는 위내시경 검사를 통해 확인되었습니다. 종양은 독방이며 표면 경계가 명확하게 보입니다. 향상된 CT 영상은 주변 혈관의 존재가 상대적으로 희박함을 나타냅니다. 위내시경 검사는 약 2cm의 직경으로 추정되는 위강 내 종양의 명확한 돌출을 보여줍니다. 종양은 상부 소화관을 통해 성공적으로 제거될 수 있을 것으로 예상됩니다. 시술에 앞서 환자 및 가족과의 의사소통을 진행하고, 내시경을 통한 종양 절제 수술에 대한 동의를 얻었습니다.
2. 다음 제외 기준을 사용하십시오: 비정상적인 응고 및 심폐 기능이 있는 개인으로 마취를 견딜 수 없는 경우; 위내시경 검사에서 명확하게 돌출되지 않는 종양; 상부 소화관을 통해 접근할 수 없을 것으로 예상되는 예외적으로 큰 종양; 내시경 검사를 통해 완전히 절제할 수 없는 여러 병변; 돌출된 혈관으로 둘러싸인 종양은 내시경 관리에 적합하지 않을 것으로 예상됩니다.
3. 여기에 나타난 구체적인 사례에서, 수술 전 위내시경 검사와 CT 스캔 모두 종양의 위치가 작은 곡률의 앞쪽과 위 말뭉치의 중간 부분 내에 있음을 밝혀냈습니다. 향상된 CT 영상은 실질적인 주변 혈관 구조가 없음을 보여주었습니다. 최적의 위 팽창은 종양의 식별 가능한 국소화에 영향을 미치지 않기 때문에 종양 부위의 위벽 절개를 선택하여 복강으로 들어가 탐색하고 후속 종양 절제술을 합니다(그림 1A-B).
   참고: 이 포괄적인 수술 전 평가 및 후속 수술 전략은 GIST 절제 절차에서 최적의 수술 결과를 보장하기 위해 정확한 해부학적 통찰력과 함께 고급 진단 기술을 통합하는 것을 보여줍니다.

2. GIST 절제 수술을 위한 무균 제제

참고: 이러한 수술 중에는 무균 원리를 꼼꼼하게 준수하는 것이 가장 중요한데, 이는 상부 위장관 내에 박테리아가 존재하고 복강의 무균 특성과 병치된다는 점을 감안할 때 그렇습니다. 이 상태는 무균 상태를 유지하기 위한 엄격한 조치를 필요로 합니다.

1. 멸균 수술 환경: 무균 수술실 환경에서 수술 절차를 수행합니다.
2. 배리어 기술 및 기구 취급: 기존 수술 관행과 유사하며 수술 부위의 경우 멸균 드레이핑을 사용합니다. 노출된 수술 부위를 적절하게 소독하십시오. 수술 기구의 포장을 풀고 무균 요구 사항을 엄격하게 준수하여 멸균 수술 테이블에 놓습니다.
3. 외과의의 복장 및 위생: 모든 외과 의사가 수술복 프로토콜을 엄격하게 준수하도록 합니다. 이 프로토콜에는 철저한 손 씻기, 수술 가운 착용, 멸균 장갑 착용이 포함됩니다.
4. 내시경 멸균: 치료를 위한 내시경의 경우 엄격한 멸균을 수행합니다. 과초산을 사용하여 내시경을 소독하고 에틸렌 옥사이드 가스를 사용하여 내시경 구성 요소를 살균하여 필요한 멸균을 보장합니다.
5. 기기 취급 및 교환: 무균 원리가 절차 전반에 걸쳐 기기 교환을 제어하는지 확인합니다. 수술 현장에 들어오고 나가는 기구가 무균 프로토콜을 따르고 오염을 방지하기 위해 교환 후 지정된 멸균 표면에 놓이도록 합니다.
   참고: 이러한 엄격한 조치는 GIST 절제 수술 중 미생물 오염 위험을 총체적으로 보호하여 환자 안전을 강화하고 수술 결과를 최적화합니다.

3. 수술 전 관리를 위한 예방적 항생제 투여

1. 수술 전에 환자에게 예방적 항생제를 투여합니다. 상부 위장관에 있는 잠재적인 병원체의 유형에 따라 항생제를 선택하십시오.

4. 계측 및 장비 고려 사항

1. 절차를 위해 치료용 위내시경(자세한 내용은 재료 표 참조)을 사용하여 기구 및 장비의 안정성과 신뢰성을 고려합니다. 이산화탄소 흡열기를 사용하여 흡진을 위한 의료용 이산화탄소를 공급합니다. 세척액에는 0.9% 염화나트륨 용액을 사용하십시오.
2. 전기 수술 장치를 병렬로 사용하고 사전 절단 나이프와 후킹 및 절제 나이프를 외과 수술 기동에 사용하십시오. 0.9% 염화나트륨으로 구성된 점막하 주사액을 주입합니다.
3. 염색내시경을 위해 염화나트륨 용액에 메틸렌 블루 0.5mL를 추가합니다. 점막하 주사를 위한 내시경 점막하 주사 바늘을 사용하여 0.9% 염화나트륨 용액과 메틸렌 블루 용액 0.5mL로 구성된 용액을 주입합니다. 메틸렌 블루의 첨가는 주입 후 점막하층을 염색하기 위한 것입니다. 초기 주사는 약 3mL로 점막의 충분한 융기를 보장합니다.
   참고: 이러한 세심한 장비 및 기법 선택은 GIST 절제 중 정밀도와 안전성에 대한 저자의 헌신을 강조하여 절차적 결과와 환자 복지를 향상시켰습니다.

5. 작동 절차

1. 표준 프로토콜에 따라 총 2시간 동안 지속된 다음 단계를 사용하여 수술 절차를 수행합니다. 환자를 수술실로 안전하게 이송하여 전신 마취를 위한 기관내 삽관을 받습니다.
2. 마취가 끝나면 내시경을 삽입한 구강 교합 블록을 놓고 구강 점막과 피부 등 수술 기구와 접촉할 수 있는 부위에 외과적 소독을 수행합니다. 멸균 커튼을 놓고 구강만 노출시킵니다. 수술 기구와 내시경은 수술대에서 밀봉되지 않은 상태로 멸균 원칙을 엄격하게 준수합니다.
3. 초기 위 준비: 위내시경을 구강으로 삽입하여 위강 내부로 부드럽게 이동하여 일상적인 상부 위장관 검사를 시작합니다. 액체가 맑아질 때까지 0.9% 염화나트륨 용액을 사용하여 위강을 세척합니다. 캐비티를 철저히 흡인하십시오.
4. 이산화탄소 주입: 이산화탄소 가스를 위강 내로 부드럽게 주입하여 종양 위내 투영을 시각화할 수 있도록 합니다. 의료용 이산화탄소 가스(순도 ≥ 99.999%)를 사용하여 이산화탄소 펌프를 통해 내시경 공기 및 물 공급 연결 섹션에 도입합니다. 내시경을 통해 이산화탄소 가스를 위강으로 부드럽게 주입하여 위 내 종양의 돌출부를 보다 명확하게 관찰할 수 있습니다.
5. 점막하 주사 및 종양 국소화: 위벽에 돌출된 종양 부위에 점막하 주사를 위한 적절한 경로를 표시합니다. 사전 절단 칼을 사용하여 점막층을 절개한 다음 점차적으로 층별로 절개합니다. 절개된 가장자리에서 지혈을 유지하고, 전층 위벽 절개 시 지혈에 특히 주의하십시오. 이산화탄소가 절개 부위를 통해 복강으로 유입됨에 따라 점진적으로 위강을 압박합니다(그림 2A-B).
6. 내시경 진입 및 종양 절제술: 위 절개를 통해 복강에 위내시경을 삽입하고 종양 위치를 노출시킵니다. 종양 기저부에 점막하 주사를 수행하고 종양 경계를 따라 결합된 사전 절단 칼과 후킹 및 절제 칼을 사용하여 절제하여 병변에 해를 끼치지 않고 박리를 보장합니다. 점막하층에 분지 혈관이 있는지 주의 깊게 검사합니다. 출혈을 방지하기 위해 식별된 혈관을 노출시키고 전기 수술 겸자를 사용하여 응고시킵니다(그림 2C-E).
7. 종양 채취: 종양 절개가 거의 완료됨에 따라 종양이 기저부에 최소한의 점막하 조직만 연결되어 있고 이 연결에 혈관 구조가 없는지 확인합니다. 종양을 잡고 나선형 그물 바구니를 사용하여 위장 속으로 안내합니다. 종양을 경구로 제거합니다(그림 2F).
8. 지혈 및 봉합: 복강 내 상처에 철저한 지혈을 적용하여 활동성 출혈이 없는지 확인합니다. 위내시경을 위강 안으로 집어넣고 나일론 봉합사 또는 금속 클립을 내시경으로 사용하여 지갑 끈 봉합사를 수행하여 위 절개 부위를 단단히 봉합합니다(그림 2G-I).
9. 폐쇄 및 수술 후 조치: 이산화탄소를 한 번 더 주입한 후 위강을 흡인하여 적절한 위 팽창 및 폐쇄 견고성을 확인하고 위내시경을 빼냅니다. 위장 감압관을 삽입하고 수술을 마무리합니다.
   참고: 체계적인 시술 단계는 세부 사항에 대한 세심한 주의와 고급 내시경 기술에 대한 준수를 반영하여 성공적인 GIST 절제 수술을 특징짓는 정확성과 철저함을 강조합니다.

6. 수술 후 관리 및 후속 조치

1. 외과적 개입 후 환자에게 예방적 항생제를 다시 제공합니다. 환자의 복부 상태를 지속적으로 모니터링합니다. 가스의 직장 통로가 수술 후 2일차와 3일차 사이에 시작되므로 위관을 제거합니다. 튜브 제거 후 불편함이 없는 경우 액체에서 일반 식단으로 점진적으로 전환을 시작하십시오.
2. 지속적인 회복 및 후속 평가: 환자의 수술 후 회복은 긍정적이었습니다. 지속적인 외래 환자 모니터링은 환자의 건강 상태가 정상화되었음을 보여주었습니다. 특히, 현재까지 종양 재발의 징후가 발견되지 않아 지속적인 환자 복지에 대한 낙관론을 제공합니다.
   참고: 수술 후 관리 및 지속적인 후속 조치에 대한 이 포괄적인 접근 방식은 GIST 절제 수술 후 환자 결과를 최적화하고 회복의 지속성을 보장하려는 당사의 약속을 강조합니다.

결과

세심한 수술 전 기초 공사를 통해 소화기 내시경 치료 기술과 제어된 천공의 혁신적인 접근 방식은 위에 인접한 복강내 GIST 절제술의 실현 가능성을 촉진했습니다. 특히 이 수술 접근법은 수술 후 빠른 회복을 특징으로 할 뿐만 아니라 NOTES의 장점을 활용합니다.

첨단 내시경 방법론과 혁신적인 기술의 융합은 GIST 절제 환경을 재정의했습니다. 이 접근...

토론

GIST 치료를 위한 이마티닙(imatinib)과 같은 표적 제제의 효능이 입증되었음에도 불구하고 ^1,2, 외과적 절제는 1차 GIST에 대한 1차 치료 접근법으로 남아 있습니다 ^2,9. 최근 내시경 진단 및 치료 기술의 발전과 NOTES 원칙의 발전으로 인해 다양한 강내 내시경 수술 기법이 생겨났다

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Disposable Endoscope Injection Needle	Boston Scientific Corporation
Dual knife	Olympus	KD-650L
Endoscopic Ligation Device (Nylon Suture)	Leao Company
IT2 knife	Olympus	KD-611L
Olympus 290 Host System	Olympus
Olympus Endoscope Dedicated Insufflator	Olympus
Olympus Endoscope Dedicated Water Pump	Olympus
Olympus Therapeutic Gastroscope GIF-Q260J	Olympus	GIF-Q260J
Rotatable Reusable Endoscope Metal Clip	Nanjing Micro-Invasive Medical Co., Ltd