כריתה אנדוסקופית דרך הטבור של גידול מזנכימלי תוך בטני

Summary

המאמר מציג את השיטה הכירורגית, דיסקציה תת-רירית אנדוסקופית (ESD) להסרה מלאה של גידולים תוך בטניים באמצעות ניתוח אנדוסקופי טרנס-לומינלי טבעי (NOTES). ההליך מגיע לקיבה באמצעות אנדוסקופיה של מערכת העיכול, יוצר נקב מבוקר להסרת הגידול ולאחריו תפירת חתך הקיבה.

Abstract

גידולי סטרומה במערכת העיכול (GISTs) מופיעים בדרך כלל בקיבה ובמעי הדק הפרוקסימלי, אך ניתן למצוא אותם גם בכל חלק אחר של מערכת העיכול, כולל חלל הבטן, אם כי לעיתים רחוקות. במקרה הנוכחי, הגידול נכרת אנדוסקופית דרך דופן הקיבה הקדמית. סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) וגסטרוסקופיה של אישה בת 60 חשפו נגעים תת-ריריים בגוף הקיבה. האפשרות של גידול סטרומלי נחשבה סבירה יותר. הניתוח האנדוסקופי בוצע בהרדמה אנדוטרכיאלית. לאחר שהוזרקה תמיסה באתר הנגע בקיבה, נותח כל דופן הקיבה כדי לחשוף את הגידול. מכיוון שהנגע היה בחלל הבטן ובסיסו היה מחובר לדופן הבטן, הגישה אליו הייתה באמצעות קולונוסקופ PCF מעוקר. זריקת נתרן כלורי ניתנה בבסיס. לאחר מכן קילף את הגידול לאורך גבולותיו באמצעות סכין החיבור והכריתה בשילוב עם סכין החיתוך המוקדם. לאחר מכן, הגידול נמשך לתוך הקיבה דרך החתך שנעשה בקיבה ולאחר מכן חולץ חיצונית דרך מערכת העיכול העליונה באמצעות סל הרשת הספירלית ERCP. לאחר אישור היעדר דימום במקום החתך, הוחזר האנדוסקופ לקיבה, ופתח הקיבה נסגר באמצעות תפרים בחוט הארנק. המטופל התאושש בצורה משביעת רצון לאחר הניתוח ושוחרר ביום הרביעי. בדיקה היסטולוגית גילתה גידול סטרומלי בסיכון נמוך (סוג תאי ציר, <5 מיטוזה/50 שדות בעלי עוצמה גבוהה [HPF]). אימונוהיסטוכימיה חשפה צביעה חיובית עבור CD34 ו-CD117, צביעה שלילית עבור SMA, צביעה חיובית עבור DOG1 וצביעה שלילית עבור S100. בנוסף, הביטוי של ki67 היה 3%.

Introduction

גידולי סטרומה במערכת העיכול (GISTs) מקורם ברקמה המזנכימלית של דופן מערכת העיכול. GISTs מכילים תאי גזע מזנכימליים פלוריפוטנטיים ומציגים פוטנציאל להתנהגות ממאירה. GISTs יכולים להתבטא במקומות שונים לאורך מערכת העיכול, כאשר הקיבה היא האתר השכיח ביותר, ולעיתים מופיעים באומנטום, במזנטריה ובצפק. מבחינה היסטולוגית, GISTs מכילים תאי ציר, תאי אפיתל ולעיתים תאים פליאומורפיים המסודרים בתבנית דמוית צרור או מפוזרת, המשקפים את ההתמיינות הלא כיוונית שלהם. הסיכון ל-GIST מרובד על סמך גודל הגידול וספירת מיטוטיקה גרעינית¹.

מבחינה היסטורית, התערבויות כירורגיות ל-GIST כללו בעיקר ניתוחים פתוחים ופרוצדורות לפרוסקופיות². עם זאת, ההתקדמות האחרונה בטכניקות טיפול אנדוסקופיות במערכת העיכול הציגה את האפשרות של כריתה אנדוסקופית עבור GIST מסוימים, לבד או בשילוב עם לפרוסקופיה³. אנדוסקופיה עיכול משתמשת בפתחי הגוף הטבעיים כדי למזער הפרעה לחלל הבטן, מה שמוביל להחלמה מהירה יותר בהשוואה לניתוח מסורתי או לפרוסקופי. יתר על כן, פיתוח טכניקות ניקוב אקטיבי ותפירה אנדוסקופית מאפשר לאנדוסקופיה לגשת לחלל הבטן ולהסיר ביעילות נגעים תוך בטניים בהתאם לעקרונות הניתוח האנדוסקופי הטרנסלומינלי של הפתח הטבעי (NOTES). כריתה אנדוסקופית של GISTs מבוססת על טכניקות דיסקציה תת-רירית אנדוסקופית (ESD) ואנדוסקופיה של מנהרה. באמצעות בדיקה אנדוסקופית, ניתן לאתר במדויק גידולים או נגעים במערכת העיכול בתוך לומן העיכול. לאחר מכן משתמשים במכשירים האנדוסקופיים כדי לחתוך במדויק את הרירית, לזהות נגעים הממוקמים בשכבה התת-רירית, בשכבת השריר הפנימית, או אפילו שמקורם בשכבת הסרוזל, ולהסיר אותם לחלוטין לאורך גבולות הנגעים. בשל האופי הזעיר פולשני של אנדוסקופיה, קיימת הפרעה מינימלית לחלל הבטן. בהשוואה לניתוחים מסורתיים, טכניקות אנדוסקופיות לא רק מבטיחות הסרה מלאה של נגעים אלא גם ממקסמות את השמירה על שלמות והמשכיות מערכת העיכול. מטופלים יכולים לחדש את הצריכה המוקדמת דרך הפה, לחוות החלמה מהירה ולקצר משמעותית את השהות בבית החולים. ^4,5,6 עם התפתחות ניקוב פעיל אנדוסקופי וטכניקות תפירה אנדוסקופיות, אנדוסקופיה יכולה לחדור לחלל הבטן דרך פתחים טבעיים, לחקור ולכרות נגעים תוך בטניים, ולהשיג את ההשפעות של הערות ^7,8.

ככל שטכניקות הטיפול האנדוסקופיות ממשיכות להתפתח, יחד עם חידוד המכשירים הקשורים והתמקדות מוגברת בהקרנה, כריתה תת-רירית אנדוסקופית עומדת להפוך לגישה מיינסטרים לניהול נגעים כאלה. מאמר זה מדווח על מקרה נדיר של גיסט תוך-בטני נדיר בסמוך לקיבה. כריתה מוצלחת של הגידול הושגה באמצעות טכניקות טיפול אנדוסקופיות במערכת העיכול, המציגות את הפוטנציאל של אנדוסקופיה בתחום זה.

Protocol

פרוטוקול זה עוקב אחר העקרונות האתיים של בית החולים השני של שנטאו וקיבל אישור מוועדת האתיקה של בית החולים, כמו גם הסכמה מדעת הן מהמטופלים והן ממשפחותיהם למחקר זה ולסרטונים הקשורים אליו.

1. הכנה טרום ניתוחית ותכנון גישה כירורגית לכריתת GIST

1. השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים: מיקום גידול הגידול אושר באמצעות בדיקות CT או גסטרוסקופיה. הגידול בודד, וגבולות פני השטח שלו נראים בבירור. הדמיית CT משופרת מצביעה על נוכחות דלילה יחסית של כלי הדם שמסביב. גסטרוסקופיה מגלה הקרנה ברורה של הגידול בתוך חלל הקיבה, בקוטר מוערך של כ-2 ס"מ. צפוי שניתן יהיה להסיר את הגידול בהצלחה דרך מערכת העיכול העליונה. לפני ההליך התקיימה תקשורת עם המטופל ובני משפחתו, והתקבלה הסכמתם לניתוח כריתת הגידול באמצעות אנדוסקופיה.
2. השתמש בקריטריוני ההחרגה הבאים: לאנשים עם קרישה ותפקוד לב ריאה לא תקין, שאינם מסוגלים לסבול הרדמה; גידולים שאינם מוקרנים בבירור תחת גסטרוסקופיה; גידולים גדולים במיוחד שצפויים להיות בלתי נגישים דרך מערכת העיכול העליונה; נגעים מרובים שלא ניתן לכרות לחלוטין באמצעות אנדוסקופיה; גידולים המוקפים בכלי דם בולטים, צפויים להיות לא מתאימים לניהול אנדוסקופי.
3. במקרה הספציפי המוצג כאן, גם הגסטרוסקופיה הטרום ניתוחית וגם סריקות ה-CT חשפו את מיקום הגידול כקדמי לעקמומיות הקטנה יותר ובתוך החלק האמצעי של גוף הקיבה. הדמיית CT משופרת הראתה היעדר כלי דם משמעותיים מסביב. מכיוון שהתרחבות הקיבה האופטימלית אינה משפיעה על הלוקליזציה הניכרת של הגידול, בחר חתך בדופן הקיבה באתר הגידול לכניסה לחלל הבטן לצורך חקירה וכריתת הגידול לאחר מכן (איור 1A-B).
   הערה: הערכה טרום ניתוחית מקיפה זו והאסטרטגיה הכירורגית שלאחר מכן מדגימות שילוב של טכניקות אבחון מתקדמות במקביל לתובנות אנטומיות מדויקות כדי להבטיח תוצאות כירורגיות מיטביות בהליכי כריתת GIST.

2. הכנה אספטית לניתוח כריתת GIST

הערה: הקפדה על עקרונות אספטיים היא בעלת חשיבות עליונה במהלך ניתוחים כאלה, בהתחשב בנוכחות חיידקים במערכת העיכול העליונה לצד האופי הסטרילי של חלל הבטן. מצב זה מחייב אמצעים מחמירים לשמירה על סטריליות.

1. סביבת ניתוח סטרילית: בצע את ההליך הכירורגי בסביבת חדר ניתוח אספטי.
2. טכניקות מחסום וטיפול במכשירים: אנלוגי לשיטות כירורגיות קונבנציונליות, עבור אתר הניתוח השתמש בווילונות סטריליים. בצע חיטוי הולם של אזורי ניתוח חשופים. פרקו מכשירים כירורגיים והניחו אותם על שולחנות כירורגיים סטריליים, תוך הקפדה על דרישות אספטיות.
3. לבוש והיגיינה של מנתחים: ודא שכל הצוות הכירורגי מקפיד על פרוטוקולי לבוש כירורגי. הפרוטוקולים כוללים שטיפת ידיים יסודית, לבישת חלוקי ניתוח ולבישת כפפות סטריליות.
4. עיקור אנדוסקופ: עבור האנדוסקופים המיועדים לטיפול, בצע עיקור קפדני. הקפידו על הסטריליות הנדרשת על ידי שימוש בחומצה פראצטית לחיטוי האנדוסקופ וגז אתילן אוקסיד לעיקור רכיבי אנדוסקופ.
5. טיפול והחלפת מכשירים: ודא שעקרונות האספסיס שולטים בהחלפת מכשירים לאורך כל ההליך. ודא שמכשירים הנכנסים ויוצאים משדה הניתוח פועלים לפי פרוטוקולים אספטיים ומונחים על משטחים סטריליים ייעודיים לאחר ההחלפה כדי למנוע זיהום.
   הערה: אמצעים מחמירים אלה מגנים באופן קולקטיבי מפני הסיכון לזיהום מיקרוביאלי במהלך ניתוחי כריתת GIST, משפרים את בטיחות המטופל ומייעלים את תוצאות הניתוח.

3. מתן אנטיביוטיקה מונעת לטיפול טרום ניתוחי

1. לספק למטופל אנטיביוטיקה מונעת לפני הניתוח. בחר את האנטיביוטיקה על סמך סוגי הפתוגנים הפוטנציאליים במערכת העיכול העליונה.

4. שיקולי מכשור וציוד

1. השתמש בגסטרוסקופ הטיפולי (ראה טבלת חומרים לפרטים) להליך, תוך התחשבות ביציבות ואמינות המכשיר והציוד. השתמש באינספלטור הפחמן הדו חמצני כדי לספק פחמן דו חמצני ברמה רפואית לאינפלציה. עבור נוזל השטיפה, השתמש בתמיסת נתרן כלורי 0.9%.
2. השתמש ביחידה האלקטרוכירורגית במקביל, ובסכין החיתוך ובסכין החיבור והכריתה לתמרונים כירורגיים. יש להזריק נוזל הזרקה תת-רירי המורכב מ-0.9% נתרן כלורי.
3. הוסף 0.5 מ"ל מתילן כחול לתמיסת הנתרן כלוריד לכרומואנדוסקופיה. באמצעות מחט הזרקה תת-רירית אנדוסקופית להזרקה תת-רירית, הזרקת התמיסה מורכבת מתמיסת נתרן כלורי 0.9% בתוספת 0.5 מ"ל תמיסת מתילן כחולה. תוספת מתילן כחול נועדה להכתים את השכבה התת-רירית לאחר ההזרקה. ההזרקה הראשונית היא כ-3 מ"ל, מה שמבטיח הגבהה מספקת של הרירית.
   הערה: בחירות הציוד והטכניקה הקפדניות הללו הדגישו את מחויבות המחברים לדיוק ובטיחות במהלך כריתת GIST, שיפור התוצאות הפרוצדורליות ורווחת המטופל.

5. נוהל פעולה

1. בהתאם לפרוטוקולים הסטנדרטיים, בצע את ההליך הכירורגי באמצעות השלבים הבאים, שנמשכו בסך הכל שעתיים. העבר את המטופל בבטחה לחדר הניתוח, שם הוא מקבל אינטובציה אנדוטרכיאלית להרדמה כללית.
2. לאחר השלמת ההרדמה, הנח בלוק נשיכה אוראלי עם אנדוסקופ מוחדר לביצוע חיטוי כירורגי על אזורים שעלולים לבוא במגע עם מכשירים כירורגיים, כולל רירית הפה והעור. הניחו וילונות סטריליים, וחושפים רק את חלל הפה. מכשירים כירורגיים ואנדוסקופים מקפידים על עקרונות סטריליים מכיוון שהם לא אטומים על שולחן הניתוחים.
3. הכנת קיבה ראשונית: יש ליזום בדיקה שגרתית של מערכת העיכול העליונה על ידי החדרת הגסטרוסקופ דרך הפה, תוך ניווט חלק לחלל הקיבה. שטפו את חלל הקיבה באמצעות תמיסת נתרן כלורי 0.9% עד שהנוזל מתבהר. שאפו את החלל ביסודיות.
4. אינפלציה של פחמן דו חמצני: החדירו בעדינות את גז הפחמן הדו חמצני לחלל הקיבה, מה שמקל על הדמיה של ההקרנה התוך-קיבה של הגידול. שימוש בגז פחמן דו חמצני בדרגה רפואית (טוהר ≥ 99.999%), הכנס לאזור חיבור אספקת האוויר והמים של האנדוסקופ באמצעות משאבת פחמן דו חמצני. הזריק בעדינות גז פחמן דו חמצני לחלל הקיבה דרך האנדוסקופ, מה שמאפשר תצפית ברורה יותר על הקרנת הגידול בתוך הקיבה.
5. הזרקה תת-רירית ולוקליזציה של הגידול: סמן מסלול מתאים להזרקה תת-רירית באזור המוקרן של הגידול על דופן הקיבה. חותכים את שכבת הרירית בעזרת סכין החיתוך מראש, ואחריה דיסקציה הדרגתית שכבה אחר שכבה. שמור על המוסטזיס בקצוות המנותחים, עם תשומת לב מיוחדת להמוסטזיס במהלך חתך דופן הקיבה בעובי מלא. דחוס את חלל הקיבה בהדרגה כאשר פחמן דו חמצני נכנס לחלל הבטן דרך החתך (איור 2A-B).
6. כניסה אנדוסקופית ודיסקציה של הגידול: יש להכניס את הגסטרוסקופ לחלל הבטן דרך חתך הקיבה ולחשוף את מיקום הגידול. לבצע הזרקה תת-רירית בבסיס הגידול ולנתח באמצעות סכין החיתוך המשולבת וסכין החיבור והכריתה לאורך גבולות הגידול, תוך הבטחת ניתוק מבלי לפגוע בנגע. בדוק היטב את השכבה התת-רירית לאיתור כלי ענף. לחשוף את כל כלי הדם שזוהו ולהיקרש באמצעות מלקחיים אלקטרו-כירורגיים כדי למנוע דימום (איור 2C-E).
7. אחזור גידול: ככל שדיסקציה של הגידול מתקרבת לסיום, ודא שרק כמות מינימלית של רקמה תת-רירית מחוברת את הגידול לבסיס וחיבור זה נטול מבני כלי דם. אחוז בגידול והובל לתוך הקיבה באמצעות סל רשת ספירלה. הסר את הגידול דרך הפה (איור 2F).
8. המוסטזיס וסגירה: יש למרוח המוסטזיס יסודי על הפצע התוך בטני, תוך הקפדה על היעדר דימום פעיל. החזר את הגסטרוסקופ לתוך חלל הקיבה והשתמש בתפרי ניילון או קליפסים מתכתיים באופן אנדוסקופי כדי לבצע תפרים בחוט הארנק, תוך סגירה מאובטחת של אתר חתך הקיבה (איור 2G-I).
9. סגירה ואמצעים לאחר הניתוח: שאפו את חלל הקיבה לאחר סבב נוסף של אינפלציה של פחמן דו חמצני כדי לאשר ניפוח קיבה נאות ומוצקות סגירה ומשכו את הגסטרוסקופ. הציגו צינור דקומפרסיה במערכת העיכול וסיכמו את ההליך הכירורגי.
   הערה: השלבים הפרוצדורליים השיטתיים משקפים תשומת לב קפדנית לפרטים והקפדה על טכניקות אנדוסקופיות מתקדמות, המדגישות את הדיוק והיסודיות המאפיינים ניתוח כריתת גיסט מוצלח.

6. טיפול ומעקב לאחר הניתוח

1. לספק למטופל שוב אנטיביוטיקה מונעת לאחר ההתערבות הכירורגית. עקוב אחר מצב הבטן של המטופל באופן רציף. הסר את צינור הקיבה כאשר מעבר רקטלי של גז מתחיל בין היום השני ל-3 שלאחר הניתוח. ליזום מעבר הדרגתי מתזונה נוזלית לתזונה רגילה המבוססת על היעדר אי נוחות לאחר הסרת הצינורית.
2. החלמה מתמשכת והערכת מעקב: ההחלמה של המטופל לאחר הניתוח הייתה חיובית. ניטור מתמשך של אשפוז חוץ הדגים את הנורמליזציה של בריאות המטופל. יש לציין כי עד כה לא זוהו אינדיקציות להישנות הגידול, מה שמעניק אופטימיות לגבי רווחת המטופלים המתמשכת.
   הערה: גישה מקיפה זו לטיפול לאחר הניתוח ומעקב רציף מדגישה את המחויבות שלנו לייעל את תוצאות המטופלים ולהבטיח את אורך החיים של ההחלמה לאחר ניתוח כריתת GIST.

תוצאות

עם עבודת יסוד קפדנית לפני הניתוח, טכניקות טיפול אנדוסקופיות במערכת העיכול והגישה החדשנית של ניקוב מבוקר הקלו על ההיתכנות של כריתת GIST תוך צפקית בסמוך לקיבה. יש לציין כי גישה כירורגית זו לא רק כוללת התאוששות מהירה לאחר הניתוח אלא גם מנצלת את היתרונות של NOTES.

...

Discussion

למרות היעילות המוכחת של תרופות ממוקדות כגון אימטיניב לטיפול ב-GIST ^1,2, כריתה כירורגית נותרה הגישה הטיפולית העיקרית עבור GISTs ראשוניים ^2,9. ההתקדמות האחרונה בטכניקות אבחון וטיפול אנדוסקופיות בשילוב עם התפתחות ע...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Disposable Endoscope Injection Needle	Boston Scientific Corporation
Dual knife	Olympus	KD-650L
Endoscopic Ligation Device (Nylon Suture)	Leao Company
IT2 knife	Olympus	KD-611L
Olympus 290 Host System	Olympus
Olympus Endoscope Dedicated Insufflator	Olympus
Olympus Endoscope Dedicated Water Pump	Olympus
Olympus Therapeutic Gastroscope GIF-Q260J	Olympus	GIF-Q260J
Rotatable Reusable Endoscope Metal Clip	Nanjing Micro-Invasive Medical Co., Ltd