腹腔内充质肿瘤经脐内镜切除术

摘要

本文介绍了使用自然腔道腔内窥镜手术 （NOTES） 完全切除腹腔内肿瘤的手术方法，即内窥镜粘膜下剥离术 （ESD）。该程序通过使用胃肠道内窥镜检查到达胃部，创建一个受控的穿孔以去除肿瘤，然后缝合胃切口。

摘要

胃肠道间质瘤 （GIST） 通常发生在胃和近端小肠，但也可见于消化道的任何其他部分，包括腹腔，尽管很少见。在本病例中，肿瘤经胃前壁内窥镜切除。一名 60 岁女性的计算机断层扫描 （CT） 扫描和胃镜检查显示胃体粘膜下病变。间质瘤的可能性被认为更大。内窥镜手术在气管内麻醉下进行。在胃的病变部位注射溶液后，解剖整个胃壁以暴露肿瘤。由于病变位于腹腔内，其底部附着在腹壁上，因此可以使用消毒的 PCF 结肠镜进入。在碱部注射氯化钠。然后使用钩状切除刀结合预切刀沿其边界剥离肿瘤。随后，通过胃内的切口将肿瘤拉入胃中，然后使用 ERCP 螺旋网篮通过上消化道从外部提取。确认切口部位无出血后，将内窥镜放回胃部，并使用荷包线缝合胃口。患者术后恢复良好，第 4 天出院。组织学检查显示低风险基质瘤 （梭形细胞型，<5 有丝分裂/50 个高倍视野 [HPF]）。免疫组化显示 CD34 和 CD117 染色阳性，SMA 染色阴性，DOG1 染色阳性，S100 染色阴性。此外，ki67 的表达为 3%。

引言

胃肠道间质瘤 （GIST） 起源于胃肠道壁的间充质组织。GIST 包含多能间充质干细胞，并表现出恶性行为的可能性。胃肠道间质瘤可表现在消化道的不同部位，其中胃是最常见的部位，偶尔出现在网膜、肠系膜和腹膜中。在组织学上，GIST 包含梭形细胞、上皮样细胞，偶尔包含以束状或弥漫模式排列的多形性细胞，反映了它们的非定向分化。GIST 风险根据肿瘤大小和核有丝分裂计数¹ 进行分层。

从历史上看，GIST 的手术干预主要包括开放手术和腹腔镜手术²。然而，消化内窥镜治疗技术的最新进展为某些 GIST 引入了内窥镜切除术的可能性，可以单独使用或与腹腔镜联合使用³。消化内窥镜检查使用天然体腔口来最大限度地减少对腹腔的干扰，与传统或腹腔镜手术相比，恢复更快。此外，开发主动穿孔和内窥镜缝合技术使内窥镜能够进入腹腔并按照自然腔道腔内窥镜手术 （NOTES） 的原则有效去除腹腔内病变。GIST 的内窥镜切除术基于内窥镜粘膜下剥离术 （ESD） 和隧道内窥镜技术。通过内窥镜检查，胃肠道肿瘤或病变可以精确定位在消化腔内。然后使用内窥镜器械准确切开粘膜，识别位于粘膜下层、内在肌层甚至源自浆膜层的病变，并沿病变边界完全切除。由于内窥镜检查的微创性质，对腹腔的干扰最小。与传统手术相比，内窥镜技术不仅可以确保完全切除病变，还可以最大限度地保持消化道的完整性和连续性。患者可以恢复早期经口摄入，恢复迅速，并显著缩短住院时间。^4,5,6 随着内窥镜主动穿孔和内窥镜缝合技术的发展，内窥镜可以通过自然口穿透腹腔，探查和切除腹腔内病变，达到NOTES ^7,8的效果。

随着内窥镜治疗技术的不断发展，以及相关器械的改进和对筛查的日益关注，内窥镜粘膜下切除术有望成为治疗此类病变的主流方法。本文报道了一例罕见的胃附近腹腔内 GIST 病例。使用消化内窥镜治疗技术成功切除肿瘤，展示了内窥镜检查在该领域的潜力。

研究方案

该方案遵循汕头市第二人民医院的伦理原则，并已获得医院伦理委员会的批准，以及患者及其家属对本研究和相关视频的知情同意。

1. 胃肠道间质瘤切除术的术前准备和手术入路规划

1. 使用以下纳入标准： 已通过 CT 或胃镜检查确认肿瘤生长的位置。肿瘤是孤立的，其表面边界清晰可见。增强的 CT 成像提示周围血管相对稀疏。胃镜检查显示肿瘤在胃腔内清晰突出，估计直径约为 2 cm。预计可以通过上消化道成功切除肿瘤。手术前，与患者和家属进行了沟通，并通过内窥镜检查获得了他们对肿瘤切除手术的同意。
2. 使用以下排除标准： 对于凝血和心肺功能异常，不能耐受麻醉的个体;胃镜检查下不明显投射的肿瘤;预计无法通过上消化道进入的异常大的肿瘤;无法通过内窥镜检查完全切除的多个病灶;肿瘤被突出的血管包围，预计不适合内窥镜管理。
3. 在此处显示的特定病例中，术前胃镜检查和 CT 扫描都揭示了肿瘤位置为较小曲率的前面和胃体的中间部分。增强的 CT 成像显示周围没有大量的脉管系统。由于最佳胃膨胀不会影响肿瘤的明显定位，因此选择在肿瘤部位切开胃壁，进入腹腔进行探查和随后的肿瘤切除（图 1A-B）。
   注意：这种全面的术前评估和后续手术策略体现了将先进的诊断技术与精确的解剖学见解相结合，以确保 GIST 切除手术的最佳手术结果。

2. 胃肠道间质瘤切除手术的无菌准备

注意：在此类手术中，一丝不苟地遵守无菌原则至关重要，因为上消化道内存在细菌与腹腔的无菌性质并列。这种情况需要采取严格的措施来保持无菌。

1. 无菌作环境：在无菌手术室环境中进行外科手术。
2. 屏障技术和器械处理：类似于传统的手术实践，手术部位使用无菌悬垂。对暴露的手术区域进行充分消毒。打开手术器械的包装，将它们放在无菌手术台上，严格遵守无菌要求。
3. 外科医生的着装和卫生：确保所有手术人员严格遵守手术着装规程。这些协议包括彻底洗手、穿手术衣和戴无菌手套。
4. 内窥镜消毒：对于用于治疗的内窥镜，请进行严格消毒。通过使用过氧乙酸对内窥镜进行消毒，并使用环氧乙烷气体对内窥镜组件进行消毒，确保必要的无菌性。
5. 器械处理和更换：确保无菌原则管理整个程序中的器械更换。确保进出手术区域的器械遵循无菌方案，并在更换后放置在指定的无菌表面上，以防止污染。
   注意：这些严格的措施共同防止了 GIST 切除手术期间的微生物污染风险，提高了患者安全并优化了手术结果。

3. 用于术前护理的预防性抗生素给药

1. 手术前为患者提供预防性抗生素。根据上消化道中潜在病原体的类型选择抗生素。

4. 仪器和设备注意事项

1. 使用治疗性胃镜（详见 材料表 ）进行手术，考虑仪器和设备的稳定性和可靠性。使用二氧化碳吹气机输送医用级二氧化碳进行吹气。对于灌洗液，请使用 0.9% 氯化钠溶液。
2. 并联使用电外科装置，并使用预切割刀和钩状切除刀进行手术作。注射由 0.9% 氯化钠组成的粘膜下注射液。
3. 将 0.5 mL 亚甲蓝加入氯化钠溶液中，用于色素内窥镜检查。使用内窥镜粘膜下注射针进行粘膜下注射，注射溶液由 0.9% 氯化钠溶液和 0.5 mL 亚甲蓝溶液组成。添加亚甲蓝的目的是在注射后对粘膜下层进行染色。初始注射约为 3 mL，确保粘膜充分升高。
   注意：这些细致的设备和技术选择强调了作者在 GIST 切除术期间对精度和安全性的承诺，从而提高了手术结果和患者福祉。

5.作程序

1. 根据标准方案，使用以下步骤进行外科手术，总共持续 2 小时。将患者安全地运送到手术室，在那里他们接受气管插管以进行全身麻醉。
2. 麻醉完成后，放置一个口腔咬合块，并插入内窥镜，对可能接触手术器械的区域进行手术消毒，包括口腔粘膜和皮肤。放置无菌窗帘，仅露出口腔。手术器械和内窥镜在手术台上开封时严格遵守无菌原则。
3. 初始胃准备：通过口服胃镜开始常规上消化道检查，顺利进入胃腔。使用 0.9% 氯化钠溶液灌洗胃腔，直到液体变得清澈。彻底吸出空腔。
4. 二氧化碳吹入：轻轻地将二氧化碳气体注入胃腔，便于观察肿瘤胃内投影。利用医用二氧化碳气体（纯度≥ 99.999%），通过二氧化碳泵引入内窥镜空气和水供应连接部分。通过内窥镜轻轻地将二氧化碳气体注入胃腔，有助于更清楚地观察肿瘤在胃内的投射。
5. 粘膜下注射和肿瘤定位：在胃壁肿瘤的投影区域标记粘膜下注射的合适路线。使用预切刀切开粘膜层，然后逐渐逐层解剖。保持解剖边缘的止血，特别注意全层胃壁切口期间的止血。当二氧化碳通过切口进入腹腔时，逐渐压缩胃腔（图 2A-B）。
6. 内窥镜入院和肿瘤解剖：将胃镜通过胃切口插入腹腔，暴露肿瘤位置。在肿瘤基底进行粘膜下注射，并使用联合预切割刀和钩切除刀沿肿瘤边界进行解剖，确保在不伤害病灶的情况下分离。仔细检查粘膜下层是否有分支血管。暴露任何已识别的血管并使用电外科镊子凝固以防止出血（图 2C-E）。
7. 肿瘤修复：当肿瘤解剖接近完成时，确认只有极少量的粘膜下组织将肿瘤连接到基底，并且这种连接没有血管结构。抓住肿瘤并使用螺旋网篮引导至胃部。口服切除肿瘤（图 2F）。
8. 止血和闭合：对腹腔内伤口进行彻底止血，确保没有活动性出血。将胃镜缩回胃腔内，并在内窥镜下使用尼龙缝合线或金属夹进行荷包缝合，牢固地关闭胃切口部位（图 2G-I）。
9. 封堵和术后措施：在另一轮二氧化碳吹入后抽吸胃腔，以确认胃充气和闭合牢固，并撤回胃镜。引入胃肠道减压管并结束手术过程。
   注意：系统的手术阶段反映了对细节的一丝不苟的关注和对先进内窥镜技术的坚持，强调了成功的 GIST 切除手术的精确性和彻底性。

6. 术后护理和随访

1. 手术干预后再次为患者提供预防性抗生素。持续监测患者的腹部状况。取出胃管，因为在术后第 2 天和第 3 天之间开始直肠排气。在拔除管后没有不适的基础上，开始从流质饮食逐渐过渡到常规饮食。
2. 持续恢复和随访评估： 患者术后恢复良好。持续的门诊监测表明患者的健康状况已恢复正常。值得注意的是，迄今为止尚未检测到肿瘤复发的迹象，这让人们对患者的持续健康状况持乐观态度。
   注意：这种全面的术后护理和持续随访方法强调了我们致力于优化患者预后并确保 GIST 切除手术后恢复寿命的承诺。

结果

凭借细致的术前基础工作，消化内窥镜治疗技术和控制穿孔的创新方法促进了胃附近腹膜内 GIST 切除术的可行性。值得注意的是，这种手术方法不仅具有术后快速恢复的特点，而且还利用了 NOTES 的优点。

先进的内窥镜方法和创新技术的融合重新定义了 GIST 切除的前景。这种方法的特点是其微创性质和利用 NOTES 优势的能力，并强调了作者对渐进和以?...

讨论

尽管伊马替尼等靶向药物治疗 GIST 的疗效已得到证实 ^1,2，^但手术切除仍然是原发性 GIST 的主要治疗方法 ^2,9。内窥镜诊断和治疗技术的最新进展与 NOTES 原理的演变相结合，产生了一系列腔内内窥镜手术技术 ^7,8。这些技术包括内窥镜粘膜切?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Disposable Endoscope Injection Needle	Boston Scientific Corporation
Dual knife	Olympus	KD-650L
Endoscopic Ligation Device (Nylon Suture)	Leao Company
IT2 knife	Olympus	KD-611L
Olympus 290 Host System	Olympus
Olympus Endoscope Dedicated Insufflator	Olympus
Olympus Endoscope Dedicated Water Pump	Olympus
Olympus Therapeutic Gastroscope GIF-Q260J	Olympus	GIF-Q260J
Rotatable Reusable Endoscope Metal Clip	Nanjing Micro-Invasive Medical Co., Ltd