تنضير بالمنظار خلف الصفاق والتصريف لخراج البنكرياس

Summary

لتحسين تصريف المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الناخر المعقد مع خراج حول البنكرياس وتقليل وفيات المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الناخر ، اعتمدنا نهجا خلف الصفاق لتنضير خراج حول البنكرياس والتصريف عن طريق تنظير البطن.

Abstract

في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الناخر الحاد ، يمكن أن ينتشر نخر البنكرياس والعدوى الثانوية للأنسجة المحيطة بسرعة إلى الفضاء خلف الصفاق بأكمله. علاج خراج البنكرياس الذي يعقد التهاب البنكرياس الناخر صعب وله معدل وفيات مرتفع. استراتيجية العلاج المقبولة جيدا هي التنضير المبكر للأنسجة النخرية ، والتصريف ، والغسيل المستمر خلف الصفاق بعد الجراحة. ومع ذلك ، فإن الجراحة المفتوحة التقليدية لها العديد من العيوب ، مثل الصدمات الشديدة ، والتداخل مع أعضاء البطن ، وارتفاع معدل العدوى والالتصاق بعد الجراحة ، والصلابة مع التنضير المتكرر. يتميز النهج بالمنظار خلف الصفاق بمزايا الحد الأدنى من الغزو ، وطريق تصريف أفضل ، وتنضير متكرر مريح ، وتجنب انتشار العدوى خلف الصفاق إلى تجويف البطن. بالإضافة إلى ذلك ، يؤدي التصريف خلف الصفاق إلى مشاكل أقل في أنبوب التصريف ، بما في ذلك العد الخاطئ أو الإزاحة أو السيفون. يلعب تنضير وتصريف أنسجة خراج البنكرياس عبر نهج التنظير البطني خلف الصفاق دورا لا غنى عنه بشكل متزايد في تحسين تشخيص المريض وتوفير موارد الرعاية الصحية وتكاليفها. تشمل الإجراءات الرئيسية الموضحة هنا وضع المريض على الجانب الأيمن ، ورفع الجسر القطني ثم ترتيب المبزل. إنشاء الالتهاب الرئوي والصفاق وتنظيف الأنسجة الدهنية المجاورة للكلى ؛ فتح اللفافة الهرمية الجانبية واللفافة المحيطة بالكلى خارج الانعكاسات البريتونية; فتح اللفافة الكلوية الأمامية ودخول الفضاء الجلدي من الخلف ؛ تطهير الأنسجة النخرية وتراكم السوائل. ووضع أنابيب الصرف وإجراء الغسيل المستمر خلف الصفاق بعد الجراحة.

Introduction

لطالما كان علاج التهاب البنكرياس الحاد الحاد (SAP) المعقد بسبب عدوى حول البنكرياس والنخر مشكلة يصعب^{حلها 1،2}. عدوى البنكرياس والنخر من المضاعفات الخطيرة لالتهاب البنكرياس الحاد^{الوخيم 3}. يعد تقليل ضغط البطن وخلف الصفاق ، وإزالة الأنسجة النخرية قدر الإمكان ، وتقليل امتصاص المواد السامة من المبادئ الجراحية الرئيسية لعلاج SAP⁴ بنجاح. أنقذت الجراحة المفتوحة التقليدية والغسيل المستمر بعد الجراحة حياة العديد من مرضى SAP. ومع ذلك ، فإن النهج عبر البطن يتطلب ثقب الرباط المعدي القومي ، والدخول إلى الكيس العقلي الصغير ، والغزو اللاحق لجميع أجزاء البنكرياس ، مما يتداخل حتما مع أعضاء البطن المختلفة وقد يدخل البكتيريا خلف الصفاق في تجويف البطن ، مما يزيد من خطر الإصابة بعدوى البطن. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تصريف أنبوب التصريف من التجويف خلف الصفاق إلى خارج جدار البطن. بسبب سوء التصريف ، قد يتسبب ضغط الأنبوب المعوي أيضا في حدوث ناسور معوي ونزيف في البطن. في عام 2013 ، أشارت المبادئ التوجيهية القائمة على الأدلة لعلاج التهاب البنكرياس الحاد الصادرة عن الجمعية الدولية لطب البنكرياس والجمعية الأمريكية لأمراض البنكرياس إلى أن التنضير طفيف التوغل للأنسجة النخرية كان متفوقا على التنضير المفتوح للمرضى الذين يعانون من نخر معدي مصحوب^{بأعراض 5}. استخدم Chen et ^al.6 تنظير البطن البريتوني للوصول إلى الصفاق ، وإزالة أنسجة البنكرياس النخرية ، ووضع أنبوب التصريف ، وتحقيق نتائج مرضية. ومع ذلك ، من الناحية النظرية ، فإن مشاكل مثل الإزاحة البكتيرية والعدوى البريتونية الناجمة عن الاتصال بين الصفاق وخلف الصفاق أمر لا مفر منه. استخدم Sileikis et ^al.7 استئصال خلف الصفاق بالمنظار ثلاثي الثقوب للأنسجة الميتة للبنكرياس وتصريف القسطرة من 2007 إلى 2009 وعالج 8 مرضى SAP.

منذ عام 2016 ، اعتمدنا تنظير البطن خلف الصفاق لإزالة أنسجة البنكرياس الميتة من خلال نهج خلف الصفاق. بالمقارنة مع العمليات الجراحية الأخرى طفيفة التوغل ، فإن هذه الطريقة أكثر مباشرة وأمانا. يوفر وصولا مباشرا إلى الفضاء خلف الصفاق ، مما يسمح بالتصور المباشر وإزالة الأنسجة الميتة في الكبسولة الكلوية. مجال الرؤية واضح ، ويمكن التحكم في النزيف بسهولة ، ويمكن وضع أنبوب تصريف حسب الحاجة ، مما يضمن تصريفا فعالا. لا يمر أنبوب التصريف عبر تجويف البطن ، مما يسبب الحد الأدنى من الاضطراب في التجويف ويقلل من خطر الإصابة بعدوى البطن. يحدث نخر وعدوى SAP في الغالب في ذيل البنكرياس. غالبا ما يكون هناك نخر في الأنسجة الدهنية المحيطة بالبنكرياس، والذي يمتد أحيانا إلى التلم القولون الأيسر. لذلك ، استخدمنا نهج الجانب الأيسر في جميع المرضى ، وعادة ما تكون عملية جراحية واحدة كافية لإزالة الأنسجة الميتة تماما. نعتقد أن الجراحة بالمنظار خلف الصفاق عبر نهج الجانب الأيسر مناسبة بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من نخر جسم البنكرياس والذيل جنبا إلى جنب مع الانصباب الهائل.

Protocol

تم إجراء البروتوكول وفقا لإعلان هلسنكي ووافقت عليه لجنة الأخلاقيات في مستشفى ميتشو الشعبي. (MS-2023-C-95). تم الحصول على موافقة مستنيرة من المرضى لهذه الدراسة.

1. اختيار المريض

1. استخدام معايير التضمين التالية للمرضى: تلبية التشخيص السريري لالتهاب البنكرياس الحاد; العمر بين 18 و 80 سنة ؛ لديها درجة الأشعة المقطعية المعززة D / E. وكمية كبيرة من الأنسجة الميتة وتراكم السوائل حول الجسم وذيل البنكرياس ، وكذلك في المنطقة خلف الصفاق⁴.
2. استخدم معايير الاستبعاد التالية: استبعاد المرضى الذين يعانون من خلل وظيفي قلبي رئوي شديد أو اضطرابات تخثر وتصريف عن طريق الجلد قبل الجراحة (PCD) والذين أصيبوا بنزيف سائل هضمي أو في البطن في الحالات التي حدث فيها ناسور معدي معوي.

2. التحضير قبل الجراحة

1. اطلب من المرضى الامتناع عن الطعام لمدة 6 ساعات والامتناع عن تناول أي سوائل لمدة ساعتين قبل الجراحة المقررة.
2. تحضير خلايا الدم الحمراء المركزة والبلازما الطازجة المجمدة للمرضى الذين يعانون من الهيموجلوبين (HGB) ≤ 80 جم / لتر ، باختصار ، عند الحصول على أمر الطبيب وموافقة المريض ، قم بجمع عينات الدم من المريض ووضع ملصقات عليها. أرسل هذه العينة إلى بنك الدم بالمستشفى. إجراء اختبارات لتحديد فصيلة دم المريض وعامل Rh ، والتحقق من وجود أي أجسام مضادة ، والتأكد من التوافق مع دم المتبرع.
3. يجب تطبيق المضادات الحيوية الوريدية (مثل 2.0 جم من سيفترياكسون) قبل 30 دقيقة من تحريض التخدير ومثبطات مضخة البروتون (مثل أوميبرازول 40 مجم).
4. إدارة التخدير العام وإجراء التنبيب الرغامي. بعد التقييمات المطلوبة ، يقوم طبيب التخدير أولا بإعطاء المهدئات ثم التخدير العام. بعد أن يكون المريض فاقدا للوعي ، يقوم طبيب التخدير بإدخال أنبوب بطاني عبر الفم إلى القصبة الهوائية ، مسترشدا بمنظار الحنجرة. ثم يتم توصيل الأنبوب بجهاز التنفس الصناعي لإدارة تنفس المريض. خلال هذه العملية ، يقوم طبيب التخدير باستمرار بتصميم توصيل التخدير ويراقب عمقه عن كثب.

3. الإجراء الجراحي

1. راجع الأشعة المقطعية بعناية لتقييم شدة نخر البنكرياس وتوزيع السوائل حول البنكرياس وخلف الصفاق (الشكل 1).
2. بعد تحريض التخدير الناجح ، ضع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي الأيمن ، ورفع جسر الورك ، وقم بإجراء اللف الروتيني.
3. رتب المبزل ثلاثي المنافذ كما هو الحال في جراحة الغدة الكظرية خلف الصفاق بالمنظار⁸. باختصار ، قم بعمل شق جلدي بطول 2 سم أسفل الخط الخلفي الإبطي الأيسر وهامش الضلع باستخدام مشرط. افصل الأنسجة تحت الجلد والعضلات بالأصابع ، وقم بتمديد الأصابع لدفع اللفافة القطنية والصفاق ، وتوسيع الفضاء خلف الصفاق.
4. ضع مبزلا مقاس 10 مم ، ومبزلا 5 مم ، ومبزلا آخر مقاس 10 مم 2 سم فوق القمة الحرقفية على خط الوسط الأيسر ، أسفل الخط الإبطي الأمامي الأيسر ، و 2 سم فوق العمود الفقري الحرقفي على الخط الأوسط الأوسط الأيسر ، على التوالي. حقن غاز ثاني أكسيد الكربون₂ والحفاظ على ضغط الغاز عند 12 مم زئبق. يظهر توزيع المبزل في الشكل 2.
5. استكشف الأنسجة خلف الصفاق بالمنظار ، باستخدام طريقة تشريح حادة لتنظيف الأنسجة الدهنية حول الكلى وفضح اللفافة حول الكلى باستخدام ملقط تشريح ومشرط بالموجات فوق الصوتية.
6. على الجانب الجانبي من الانعكاس البريتوني ، استخدم مشرطا بالموجات فوق الصوتية لفتح اللفافة المحيطة بالكلاة. استخدم جهاز شفط وتشريح حاد للوصول إلى الفراغ المحيط بالكلى بين القولون الهابط والكلية اليسرى. بسبب الالتهاب والوذمة في الفضاء المحيط بالكلى ، تكون العملية عرضة للنزيف. استخدم التخثير الكهربائي ثنائي القطب ومشرط بالموجات فوق الصوتية لتحقيق الإرقاء.
7. شق اللفافة الكلوية الأمامية وتمديد المساحة الأمامية خلف الصفاق للكلية (الشكل 3). استنشق القيح وأرسل جزءا من العينة للزراعة البكتيرية. قم بتكبير الشق ، وادخل تجويف الخراج ، وقم بإزالة الأنسجة الميتة السوداء بعناية وبشكل متكرر باستخدام ملقط الأنسجة (الشكل 3).
8. اشطف تجويف الخراج بمحلول ملحي بيروكسيد الهيدروجين - بوفيدون - اليود - العادي ، بهذا الترتيب ، حتى يصبح سائل الشطف صافيا نسبيا.
9. لتحقيق إرقاء شامل في المنطقة الجراحية ، ضع أنابيب التصريف أسفل وأمام البنكرياس وقم بتوجيه الأنابيب عبر ثقوب البطن (الشكل 2).
10. بعد التأكد من عدم وجود نزيف في موقع الشق ، قم بإزالة المبازل ، وقم بخياطة الشقوق بشكل متقطع باستخدام 4-0 خيوط حريرية ، وإنهاء الجراحة.

4. إدارة ما بعد الجراحة

1. بالنظر إلى شدة التهاب البنكرياس الناخر وارتفاع معدل الوفيات النابذبة ، قم بنقل المرضى إلى وحدة العناية المركزة (ICU) لمزيد من الملاحظة بعد الجراحة.
2. بناء على نتائج الاستزراع البكتيري ، ابدأ نظاما مناسبا للعلاج بالمضادات الحيوية وفقا للبكتيريا المحددة وملف حساسيتها.
   1. يجب إعطاء المضاد الحيوي المختار على فترات منتظمة ، على النحو الموصوف من قبل الطبيب المعالج. خلال هذا الوقت ، قم بمراقبة مستويات البروكالسيتونين في الدم بشكل دوري ، وهو مؤشر حيوي للعدوى البكتيرية ، من خلال اختبارات الدم. استمر في العلاج بالمضادات الحيوية حتى تعود هذه المستويات إلى طبيعتها ، مما يشير إلى حل العدوى. تم تنفيذ جميع الإجراءات وفقا للبروتوكولات والمبادئ التوجيهية المعمول بها لإدارة الالتهابات^{البكتيرية 9}.
   2. يجب تطبيق مثبطات مضخة البروتون الوريدية (PPIs) لمدة أسبوع واحد على الأقل قبل تحويل المرضى إلى مثبطات مضخة البروتون عن طريق الفم (جرعة واحدة) لمدة 4 أسابيع. في حالة حدوث مضاعفات مثل النزيف المعدي المعوي أو داخل البطن ، قم بتمديد مدة استخدام PPI عن طريق الوريد.
3. قم بإجراء الغسيل البريتوني اليومي مع 3000-6000 مل من المحلول الملحي العادي مع شفط الضغط السلبي المركزي المنخفض ، مما يضمن بقاء أنابيب الصرف دون عائق.
4. استعادة المرضى من نظام غذائي سائل بعد 24 ساعة من الجراحة ، والتقدم تدريجيا إلى نظام غذائي منتظم يعتمد على استعادة وظائف الجهاز الهضمي. انتبه جيدا للحفاظ على حركات الأمعاء المنتظمة.

5. إجراءات المتابعة

1. قم بإجراء زيارات العيادات الخارجية والمقابلات الهاتفية في شهر واحد و 3 أشهر و 6 أشهر و 1 سنة بعد الجراحة.
2. في المتابعة ، قم بتقييم النظام الغذائي للمريض وتغيرات الوزن وجدولة الفحوصات ، بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب للبطن ، وتعداد الدم الكامل ، ومعاهدة التعاون بشأن البراءات ، وإنزيمات البنكرياس ، ووظائف الكبد.

النتائج

تلقى ما مجموعه ستة مرضى هذا العلاج الجراحي (الجدول 1). قبل الجراحة ، تم تقييم جميع المرضى بناء على PaO₂ / FiO₂ وضغط الدم الانقباضي ومستويات الكرياتينين وتم تعيين درجة مارشال^{المعدلة 10} ودرجات APACHE II (الجدول 2). خضع جميع المرضى لعملية جراح...

Discussion

كان التوقيت الأمثل للتدخل الجراحي ل SAP موضوع نقاش مستمر. في الماضي ، كان من المفترض أن يتم إجراء التدخل الجراحي فور حدوث النخر المرتبط بعدوى البنكرياس. ومع ذلك ، منذ عام 2000 ، اقترح عدد متزايد من الخبراء تأجيل توقيت التدخل الجراحي ل SAP قدر الإمكان^11،

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Dissecting forceps	KANGJI	ZP485RB 330mm×Φ5
Drainage tube	Kang-Li	QH-F28
Grasping forceps	KANGJI	ZP531RB 330mm×Φ5
Laparoscope	STORZ	26003BA
Normal Saline 3000ml	Ke-Lun	3000ml:27g
Suction and Irrigation	KANGJI	Φ5/Φ10×330mm
Suture	ETHICON	SA86G
Trocar	KANGJI	ZP015RN Φ5.5/ ZP018RN Φ12.5
Ultrasonic knife	An-He	AH-600
Veress needle	KANGJI	ZP001RN Φ2.5×100mm