Desbridamiento y drenaje laparoscópico retroperitoneal para el absceso pancreático

Resumen

Para mejorar el drenaje de los pacientes con pancreatitis necrotizante complicada con absceso peripancreático y reducir la mortalidad de los pacientes con pancreatitis necrotizante, adoptamos un abordaje retroperitoneal para el desbridamiento del absceso peripancreático y el drenaje por laparoscopia.

Resumen

En pacientes con pancreatitis necrotizante grave, la necrosis pancreática y la infección secundaria de los tejidos circundantes pueden extenderse rápidamente a todo el espacio retroperitoneal. El tratamiento del absceso pancreático que complica la pancreatitis necrotizante es difícil y tiene una alta tasa de mortalidad. La estrategia de tratamiento bien aceptada es el desbridamiento precoz de los tejidos necróticos, el drenaje y el lavado retroperitoneal continuo postoperatorio. Sin embargo, la cirugía abierta tradicional tiene varias desventajas, como traumatismos graves, interferencia con los órganos abdominales, una alta tasa de infección y adherencia postoperatoria, y dureza con el desbridamiento repetido. El abordaje laparoscópico retroperitoneal tiene las ventajas de una invasión mínima, una mejor ruta de drenaje, un desbridamiento repetido conveniente y evitar la propagación de la infección retroperitoneal a la cavidad abdominal. Además, el drenaje retroperitoneal conduce a menos problemas con el tubo de drenaje, incluidos el conteo incorrecto, el desplazamiento o el sifón. El desbridamiento y drenaje del tejido del absceso pancreático mediante el abordaje laparoscópico retroperitoneal desempeña un papel cada vez más insustituible en la mejora del pronóstico de los pacientes y en el ahorro de recursos y costes sanitarios. Los principales procedimientos descritos aquí incluyen colocar al paciente sobre el lado derecho, levantar el puente lumbar y luego colocar el trócar; el establecimiento del neumoperitoneo y la limpieza de los tejidos grasos parrenales; apertura de la fascia piramidal lateral y la fascia perirrenal fuera de los reflejos peritoneales; abriendo la fascia renal anterior e ingresando al espacio pararenal anterior desde la parte posterior; limpiar el tejido necrótico y acumular líquido; y la colocación de tubos de drenaje y la realización de lavados retroperitoneales continuos postoperatorios.

Introducción

El tratamiento de la pancreatitis aguda grave (PAS), complicada por infección peripancreática y necrosis, ha sido durante mucho tiempo un problema difícil de resolver ^1,2. La infección y necrosis pancreática son complicaciones graves de la pancreatitis aguda grave³. La reducción de la presión abdominal y retroperitoneal, la eliminación del tejido necrótico en la medida de lo posible y la reducción de la absorción de sustancias tóxicas son los principios quirúrgicos fundamentales para el tratamiento exitoso de la AS⁴. La cirugía abierta tradicional y el lavado postoperatorio continuo han salvado la vida de muchos pacientes con SAP. Sin embargo, el abordaje transabdominal requiere la perforación del ligamento gastrocólico, la entrada en el saco epiplónico menor y la posterior invasión de todos los segmentos del páncreas, lo que inevitablemente interfiere con varios órganos abdominales y puede introducir bacterias retroperitoneales en la cavidad abdominal, aumentando el riesgo de infección abdominal. Además, el tubo de drenaje se drena desde la cavidad retroperitoneal hasta el exterior de la pared abdominal. Debido a un drenaje deficiente, la compresión del tubo intestinal también puede causar fístula intestinal y sangrado abdominal. En 2013, las Guías basadas en la evidencia para el tratamiento de la pancreatitis aguda emitidas por la Sociedad Internacional de Pancreatología y la Sociedad Americana de Pancreatología señalaron que el desbridamiento mínimamente invasivo del tejido necrótico fue superior al desbridamiento abierto para los pacientes con necrosis infecciosa sintomática⁵. Chen et ^al.6 utilizaron la laparoscopia peritoneal para llegar al peritoneo, extraer el tejido pancreático necrótico y colocar el tubo de drenaje, obteniendo resultados satisfactorios. Sin embargo, teóricamente, problemas como el desplazamiento bacteriano y la infección peritoneal causados por la comunicación entre el peritoneo y el retroperitoneo son inevitables. Sileikis et ^al.7 utilizaron la resección retroperitoneal laparoscópica de tres orificios del tejido necrótico pancreático y el drenaje con catéter entre 2007 y 2009 y curaron a 8 pacientes con PAS.

Desde 2016, hemos adoptado la laparoscopia retroperitoneal para extirpar el tejido pancreático necrótico mediante un abordaje retroperitoneal. En comparación con otras cirugías mínimamente invasivas, este método es más directo y seguro. Proporciona acceso directo al espacio retroperitoneal, permitiendo la visualización directa y la eliminación del tejido necrótico en la cápsula renal. El campo de visión es claro, el sangrado se controla fácilmente y se puede colocar un tubo de drenaje según sea necesario, lo que garantiza un drenaje eficaz. El tubo de drenaje no pasa a través de la cavidad abdominal, causando una alteración mínima en la cavidad y reduciendo el riesgo de infección abdominal. La necrosis y la infección del SAP ocurren principalmente en la cola del páncreas. A menudo hay necrosis del tejido graso peripancreático, que a veces se extiende hacia el surco colónico izquierdo. Por lo tanto, utilizamos un abordaje del lado izquierdo en todos los pacientes y, por lo general, una sola cirugía fue suficiente para extirpar completamente el tejido necrótico. Creemos que la cirugía laparoscópica retroperitoneal mediante abordaje del lado izquierdo es particularmente adecuada para pacientes con necrosis del cuerpo pancreático y la cola combinada con derrame masivo.

Protocolo

El protocolo se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Popular de Meizhou. (MS-2023-C-95). Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes para este estudio.

1. Selección de pacientes

1. Utilizar los siguientes criterios de inclusión para los pacientes: cumplir con el diagnóstico clínico de pancreatitis aguda; edad entre 18 y 80 años; tener un escaneo mejorado por TC de grado D/E; y una cantidad sustancial de tejido necrótico y acumulación de líquido alrededor del cuerpo y la cola del páncreas, así como en el área retroperitoneal⁴.
2. Utilizar los siguientes criterios de exclusión: excluir pacientes con disfunción cardiopulmonar grave o trastornos de la coagulación y drenaje percutáneo preoperatorio (DCP) que presenten líquido digestivo o sangrado abdominal en los casos en los que se hayan producido fístulas gastrointestinales.

2. Preparación preoperatoria

1. Pida a los pacientes que se abstengan de comer durante 6 h y que se abstengan de consumir líquidos durante 2 h antes de la cirugía programada.
2. Prepare glóbulos rojos concentrados y plasma fresco congelado para pacientes con hemoglobina (HGB) ≤ 80 g/L. Brevemente, después de obtener una orden médica y el consentimiento del paciente, recoja muestras de sangre del paciente y etiquételas. Envíe esta muestra al banco de sangre del hospital. Realizar pruebas para determinar el tipo de sangre y el factor Rh del paciente, comprobar si hay anticuerpos y confirmar la compatibilidad con la sangre del donante.
3. Administrar antibióticos intravenosos (por ejemplo, 2,0 g de ceftriaxona) 30 minutos antes de la inducción de la anestesia e inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo, omeprazol 40 mg).
4. Administrar anestesia general y realizar intubación endotraqueal. Después de las evaluaciones requeridas, el anestesiólogo primero administra sedantes y luego anestesia general. Una vez que el paciente está inconsciente, el anestesiólogo inserta un tubo endotraqueal a través de la boca hasta la tráquea, guiado por un laringoscopio. Luego, el tubo se conecta a un ventilador para controlar la respiración del paciente. A lo largo de este proceso, el anestesiólogo adapta continuamente la administración de anestesia y monitorea de cerca su profundidad.

3. Procedimiento quirúrgico

1. Revise cuidadosamente las tomografías computarizadas para evaluar la gravedad de la necrosis pancreática y la distribución del líquido alrededor del páncreas y el retroperitoneo (Figura 1).
2. Después de una inducción exitosa de la anestesia, coloque al paciente en la posición de decúbito lateral derecho, eleve el puente de la cadera y realice el drapeado de rutina.
3. Disponer el trócar de tres puertos como en la cirugía suprarrenal retroperitoneal laparoscópica⁸. En resumen, haga una incisión en la piel de 2 cm de largo por debajo de la línea posterior axilar izquierda y el margen de la costilla con un bisturí. Separe el tejido subcutáneo y los músculos con los dedos, extienda los dedos para separar la fascia lumbar y el peritoneo, y amplíe el espacio retroperitoneal.
4. Coloque un trocar de 10 mm, un trocar de 5 mm y otro trocar de 10 mm 2 cm por encima de la cresta ilíaca en la línea media izquierda, por debajo de la línea axilar anterior izquierda y 2 cm por encima de la espina ilíaca en la línea axilar media izquierda, respectivamente. Inyecte gas CO₂ y mantenga la presión del gas a 12 mmHg. La distribución de los trócares se muestra en la Figura 2.
5. Explore los tejidos retroperitoneales por vía laparoscópica, empleando un método de disección agudo para eliminar el tejido graso perirrenal y exponer la fascia perirrenal con pinzas de disección y un bisturí ultrasónico.
6. En el lado lateral de la reflexión peritoneal, utilice un bisturí ultrasónico para abrir la fascia perirrenal. Use un dispositivo de succión y disección roma para acceder al espacio perirrenal entre el colon descendente y el riñón izquierdo. Debido a la inflamación y el edema en el espacio perirrenal, el proceso es propenso al sangrado. Utilice la electrocoagulación bipolar y un bisturí ultrasónico para lograr la hemostasia.
7. Incidir la fascia renal anterior y extender el espacio frontal retroperitoneal del riñón (Figura 3). Aspire el pus y envíe una parte de la muestra para cultivo bacteriano. Ampliar la incisión, introducir en la cavidad del absceso y extraer el tejido necrótico negro con cuidado y repetidamente con pinzas de tejido (Figura 3).
8. Enjuague la cavidad del absceso con peróxido de hidrógeno-povidona-yodo-solución salina normal, en este orden, hasta que el líquido de enjuague se vuelva relativamente claro.
9. Para lograr una hemostasia completa en el área quirúrgica, se deben colocar tubos de drenaje por debajo y por delante del páncreas y pasar los tubos a través de las punciones abdominales (Figura 2).
10. Después de confirmar que no hubo sangrado en el sitio de la incisión, retire los trócares, suture intermitentemente las incisiones con suturas de seda 4-0 y finalice la cirugía.

4. Manejo postoperatorio

1. Teniendo en cuenta la gravedad y la alta mortalidad de la pancreatitis necrotizante, se debe trasladar a los pacientes a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para su posterior observación después de la cirugía.
2. Sobre la base de los resultados del cultivo bacteriano, iniciar un régimen de tratamiento antibiótico adecuado de acuerdo con las bacterias identificadas y su perfil de sensibilidad.
   1. Administre el antibiótico seleccionado a intervalos regulares, según lo prescrito por el médico tratante. Durante este tiempo, controle periódicamente los niveles séricos de procalcitonina, un biomarcador de infección bacteriana, con análisis de sangre. Continuar el tratamiento antibiótico hasta que estos niveles vuelvan a la normalidad, lo que indica la resolución de la infección. Todos los procedimientos se realizaron siguiendo los protocolos y directrices establecidos para el manejo de las infecciones bacterianas⁹.
   2. Administrar inhibidores de la bomba de protones (IBP) intravenosos durante al menos 1 semana antes de que los pacientes cambien a IBP orales (dosis única) durante 4 semanas. Si se presentan complicaciones como sangrado gastrointestinal o intraabdominal, prolongue la duración del uso de IBP intravenoso.
3. Realizar un lavado peritoneal diario con 3000-6000 mL de solución salina normal con aspiración de baja presión negativa central, asegurándose de que los tubos de drenaje permanezcan sin obstrucciones.
4. Recuperar a los pacientes de una dieta líquida 24 h después de la cirugía, progresando gradualmente a una dieta regular basada en la recuperación de la función gastrointestinal. Preste mucha atención a mantener las deposiciones regulares.

5. Procedimientos de seguimiento

1. Realizar visitas ambulatorias y entrevistas telefónicas a 1 mes, 3 meses, 6 meses y 1 año después de la cirugía.
2. En el seguimiento, evalúe la dieta y los cambios de peso del paciente y programe exámenes, que incluyan tomografía computarizada abdominal mejorada, hemograma completo, PCT, enzimas pancreáticas y función hepática.

Resultados

Un total de seis pacientes recibieron este tratamiento quirúrgico (Tabla 1). En el preoperatorio, todos los pacientes fueron evaluados en función de la PaO₂/FiO₂, la presión arterial sistólica y los niveles de creatinina y se les asignó una puntuación de Marshall modificada¹⁰ y una puntuación APACHE II (Tabla 2). Todos los pacientes se sometieron a la cirugía sin problemas, y la duración de la cirug?...

Discusión

El momento óptimo de la intervención quirúrgica para el SAP ha sido un tema de debate continuo. En el pasado, se suponía que la intervención quirúrgica se realizaba inmediatamente después de la aparición de la necrosis relacionada con la infección pancreática. Sin embargo, desde el año 2000, un número creciente de expertos ha sugerido que el momento de la intervención quirúrgica para el SAP debe posponerse tanto como sea posible 11,12,13.<...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Dissecting forceps	KANGJI	ZP485RB 330mm×Φ5
Drainage tube	Kang-Li	QH-F28
Grasping forceps	KANGJI	ZP531RB 330mm×Φ5
Laparoscope	STORZ	26003BA
Normal Saline 3000ml	Ke-Lun	3000ml:27g
Suction and Irrigation	KANGJI	Φ5/Φ10×330mm
Suture	ETHICON	SA86G
Trocar	KANGJI	ZP015RN Φ5.5/ ZP018RN Φ12.5
Ultrasonic knife	An-He	AH-600
Veress needle	KANGJI	ZP001RN Φ2.5×100mm