Pankreas Apsesi için Retroperitoneal Laparoskopik Debridman ve Drenaj

Özet

Peripankreatik apse ile komplike olan nekrotizan pankreatitli hastaların drenajını iyileştirmek ve nekrotizan pankreatitli hastaların mortalitesini azaltmak için peripankreatik apse debridmanı ve laparoskopi ile drenajı için retroperitoneal bir yaklaşım benimsedik.

Özet

Şiddetli nekrotizan pankreatitli hastalarda, pankreas nekrozu ve çevre dokuların ikincil enfeksiyonu hızla tüm retroperitoneal boşluğa yayılabilir. Nekrotizan pankreatiti komplike hale getiren pankreas apsesinin tedavisi zordur ve mortalite oranı yüksektir. Nekrotik dokuların erken debridmanı, drenaj ve postoperatif sürekli retroperitoneal lavaj iyi kabul görmüş tedavi stratejisidir. Bununla birlikte, geleneksel açık cerrahinin şiddetli travma, karın içi organlara müdahale, yüksek oranda postoperatif enfeksiyon ve adezyon ve tekrarlayan debridman ile sertlik gibi çeşitli dezavantajları vardır. Retroperitoneal laparoskopik yaklaşım, minimal invazyon, daha iyi bir drenaj yolu, uygun tekrarlanan debridman ve retroperitoneal enfeksiyonun karın boşluğuna yayılmasından kaçınma avantajlarına sahiptir. Ek olarak, retroperitoneal drenaj, yanlış sayım, yer değiştirme veya sifon dahil olmak üzere daha az drenaj borusu sorununa yol açar. Retroperitoneal laparoskopik yaklaşımla pankreas apse dokusunun debridmanı ve drenajı, hasta prognozunun iyileştirilmesinde ve sağlık kaynaklarının ve maliyetlerinin korunmasında giderek daha yeri doldurulamaz bir rol oynamaktadır. Burada açıklanan ana prosedürler arasında hastanın sağ tarafa yatırılması, bel köprüsünün kaldırılması ve ardından trokarın düzenlenmesi; pnömoperitoneumun kurulması ve pararenal yağ dokularının temizlenmesi; lateral piramidal fasyanın ve perirenal fasyanın peritoneal yansımaların dışında açılması; ön renal fasyanın açılması ve arkadan ön pararenal boşluğa girilmesi; nekrotik dokunun temizlenmesi ve sıvı birikmesi; ve drenaj tüplerinin yerleştirilmesi ve postoperatif sürekli retroperitoneal lavaj yapılması.

Giriş

Peripankreatik enfeksiyon ve nekroz ile komplike olan şiddetli akut pankreatitin (SAP) tedavisi uzun zamandır çözülmesi zor bir problem olmuştur ^1,2. Pankreas enfeksiyonu ve nekroz, şiddetli akut pankreatitin ciddi komplikasyonlarıdır³. Abdominal ve retroperitoneal basıncın azaltılması, nekrotik dokunun mümkün olduğunca çıkarılması ve toksik maddelerin emiliminin azaltılması, SAP^4'ün başarılı bir şekilde tedavi edilmesi için temel cerrahi prensiplerdir. Geleneksel açık cerrahi ve sürekli postoperatif lavaj birçok SAP hastasının hayatını kurtarmıştır. Bununla birlikte, transabdominal yaklaşım, gastrokolik ligamanın delinmesini, minör omental keseye girilmesini ve ardından pankreasın tüm segmentlerinin invazyonunu gerektirir, bu da kaçınılmaz olarak çeşitli karın organlarına müdahale eder ve retroperitoneal bakterileri karın boşluğuna sokarak karın enfeksiyonu riskini artırabilir. Ek olarak, drenaj tüpü retroperitoneal boşluktan karın duvarının dışına boşaltılır. Yetersiz drenaj nedeniyle, bağırsak tüpünün sıkışması da bağırsak fistülüne ve karın kanamasına neden olabilir. 2013 yılında, Uluslararası Pankreatoloji Derneği ve Amerikan Pankreatoloji Derneği tarafından yayınlanan Akut Pankreatit Tedavisi için Kanıta Dayalı Kılavuzlar, nekrotik dokunun minimal invaziv debridmanının semptomatik enfeksiyöz nekrozlu hastalar için açık debridmandan daha üstün olduğunu belirtmiştir⁵. Chen ve ^ark.6 peritonea ulaşmak, nekrotik pankreas dokusunu çıkarmak ve drenaj tüpünü yerleştirmek için peritoneal laparoskopi kullandılar ve tatmin edici sonuçlar elde ettiler. Ancak teorik olarak periton ve retroperiton arasındaki iletişimden kaynaklanan bakteri yer değiştirmesi ve periton enfeksiyonu gibi sorunlar kaçınılmazdır. Sileikis ve ^ark.7 2007-2009 yılları arasında pankreas nekrotik dokusunun üç delikli laparoskopik retroperitoneal rezeksiyonu ve kateter drenajı kullanmış ve 8 SAP hastasını tedavi etmiştir.

2016 yılından bu yana, nekrotik pankreas dokusunu retroperitoneal bir yaklaşımla çıkarmak için retroperitoneal laparoskopiyi benimsiyoruz. Diğer minimal invaziv ameliyatlarla karşılaştırıldığında, bu yöntem daha doğrudan ve daha güvenlidir. Retroperitoneal boşluğa doğrudan erişim sağlayarak, böbrek kapsülündeki nekrotik dokunun doğrudan görüntülenmesine ve çıkarılmasına izin verir. Görüş alanı açıktır, kanama kolayca kontrol edilir ve gerektiğinde bir drenaj tüpü yerleştirilebilir, bu da etkili drenaj sağlar. Drenaj tüpü karın boşluğundan geçmez, bu da boşluğa minimum rahatsızlığa neden olur ve karın enfeksiyonu riskini azaltır. SAP'nin nekrozu ve enfeksiyonu çoğunlukla pankreasın kuyruğunda meydana gelir. Sıklıkla peripankreatik yağ dokusunun nekrozu vardır ve bu bazen sol kolon sulkusuna uzanır. Bu nedenle, tüm hastalarda sol taraflı bir yaklaşım kullandık ve tipik olarak, nekrotik dokuyu tamamen çıkarmak için tek bir ameliyat yeterliydi. Sol taraflı bir yaklaşımla retroperitoneal laparoskopik cerrahinin özellikle pankreas gövdesi ve kuyruğunun nekrozu ile birlikte masif efüzyonu olan hastalar için uygun olduğuna inanıyoruz.

Protokol

Protokol, Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak yürütüldü ve Meizhou Halk Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylandı. (MS-2023-C-95). Bu çalışma için hastalardan bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Hasta seçimi

1. Hastalar için aşağıdaki dahil etme kriterlerini kullanın: akut pankreatitin klinik tanısını karşılayın; 18 ila 80 yaş arası; CT ile geliştirilmiş tarama notu D / E'ye sahip; ve pankreasın gövdesi ve kuyruğu çevresinde ve ayrıca retroperitoneal alanda önemli miktarda nekrotik doku ve sıvı birikimi⁴.
2. Aşağıdaki dışlama kriterlerini kullanın: gastrointestinal fistüllerin meydana geldiği durumlarda sindirim sıvısı veya abdominal kanaması olan ciddi kardiyopulmoner disfonksiyon veya pıhtılaşma bozuklukları ve preoperatif perkütan drenaj (PCD) olan hastaları hariç tutun.

2. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Hastalardan planlanan ameliyattan önce 6 saat boyunca yiyeceklerden uzak durmalarını ve 2 saat boyunca herhangi bir sıvı tüketmekten kaçınmalarını isteyin.
2. Hemoglobin (HGB) ≤ 80 g / L olan hastalar için konsantre kırmızı kan hücreleri ve taze donmuş plazma hazırlayın. Kısaca doktor emri ve hasta onayı alındıktan sonra hastadan kan örnekleri alın ve etiketleyin. Bu örneği hastanenin kan bankasına gönderin. Hastanın kan grubunu ve Rh faktörünü belirlemek için testler yapın, herhangi bir antikor olup olmadığını kontrol edin ve donör kanıyla uyumluluğu onaylayın.
3. Anestezi indüksiyonundan 30 dakika önce intravenöz antibiyotikler (2.0 g seftriakson gibi) ve proton pompa inhibitörleri (omeprazol 40 mg gibi) uygulayın.
4. Genel anestezi uygulayın ve endotrakeal entübasyon yapın. Gerekli değerlendirmelerin ardından anestezi doktoru önce sakinleştirici ve ardından genel anestezi uygular. Hasta bilinçsiz hale geldikten sonra, anestezi uzmanı ağızdan bir laringoskop tarafından yönlendirilen trakeaya bir endotrakeal tüp yerleştirir. Tüp daha sonra hastanın solunumunu yönetmek için bir ventilatöre bağlanır. Bu süreç boyunca, anestezi uzmanı sürekli olarak anestezi uygulamasını düzenler ve derinliğini yakından izler.

3. Cerrahi prosedür

1. Pankreas nekrozunun şiddetini ve pankreas ve retroperiton çevresindeki sıvı dağılımını değerlendirmek için BT taramalarını dikkatlice gözden geçirin (Şekil 1).
2. Başarılı anestezi indüksiyonundan sonra hastayı sağ lateral dekübit pozisyonuna getirin, kalça köprüsünü yükseltin ve rutin örtü yapın.
3. Üç portlu trokarı laparoskopik retroperitoneal adrenal cerrahide olduğu gibi düzenleyin⁸. Kısacası neşter kullanarak sol aksiller arka çizginin ve kaburga kenarının altından 2 cm uzunluğunda bir cilt kesisi yapın. Deri altı dokusunu ve kasları parmaklarınızla ayırın, lomber fasyayı ve peritonu ayırmak için parmaklarınızı uzatın ve retroperitoneal boşluğu genişletin.
4. 10 mm'lik bir trokar, 5 mm'lik bir trokar ve 10 mm'lik bir trokarı sırasıyla sol orta hatta iliak krestin 2 cm yukarısına, sol ön aksiller çizginin altına ve sol orta aksiller çizgideki iliak omurganın 2 cm üzerine yerleştirin. CO₂ gazı enjekte edin ve gaz basıncını 12 mmHg'de tutun. Trokar dağılımı Şekil 2'de gösterilmiştir.
5. Retroperitoneal dokuları laparoskopik olarak keşfedin, perirenal yağ dokusunu temizlemek için keskin bir diseksiyon yöntemi kullanın ve perirenal fasyayı diseksiyon forsepsleri ve ultrasonik bir neşter ile ortaya çıkarın.
6. Periton yansımasının yan tarafında, perirenal fasyayı açmak için ultrasonik bir neşter kullanın. İnen kolon ile sol böbrek arasındaki perirenal boşluğa erişmek için bir aspirasyon cihazı ve künt diseksiyon kullanın. Perirenal boşluktaki iltihaplanma ve ödem nedeniyle, işlem kanamaya eğilimlidir. Hemostaz elde etmek için bipolar elektrokoagülasyon ve ultrasonik neşter kullanın.
7. Ön renal fasyayı kesin ve böbreğin retroperitoneal ön boşluğunu uzatın (Şekil 3). İrini aspire edin ve numunenin bir kısmını bakteri kültürü için gönderin. İnsizyonu büyütün, apse boşluğuna girin ve doku forsepsleri kullanarak siyah nekrotik dokuyu dikkatlice ve tekrar tekrar çıkarın (Şekil 3).
8. Apse boşluğunu, durulama sıvısı nispeten berraklaşana kadar bu sırayla hidrojen peroksit-povidon-iyot-normal tuzlu su çözeltisi ile durulayın.
9. Cerrahi alanda tam hemostaz elde etmek için, drenaj tüplerini pankreasın altına ve önüne yerleştirin ve tüpleri abdominal ponksiyonlardan geçirin (Şekil 2).
10. Kesi yerinde kanama olmadığını teyit ettikten sonra trokarları çıkarın, kesileri aralıklı olarak 4-0 ipek dikişlerle dikin ve ameliyatı sonlandırın.

4. Ameliyat sonrası yönetim

1. Nekrotizan pankreatitin ciddiyeti ve yüksek mortalitesi göz önüne alındığında, hastaları ameliyat sonrası daha fazla gözlem için yoğun bakım ünitesine (YBÜ) transfer edin.
2. Bakteri kültürü sonuçlarına dayanarak, tanımlanan bakteri ve duyarlılık profiline uygun olarak uygun bir antibiyotik tedavi rejimi başlatın.
   1. Seçilen antibiyotiği, tedavi eden doktorun önerdiği şekilde düzenli aralıklarla uygulayın. Bu süre zarfında, bakteriyel enfeksiyon için bir biyobelirteç olan serum prokalsitonin seviyelerini kan testleri ile periyodik olarak izleyin. Bu seviyeler normale dönene kadar antibiyotik tedavisine devam edin, bu da enfeksiyonun düzeldiğini gösterir. Tüm prosedürler, bakteriyel enfeksiyonların yönetimi için belirlenmiş protokoller ve kılavuzlar izlenerek gerçekleştirildi⁹.
   2. Hastalar 4 hafta boyunca oral PPI'lara (tek doz) geçmeden önce en az 1 hafta boyunca intravenöz proton pompa inhibitörlerini (PPI'ler) uygulayın. Gastrointestinal veya karın içi kanama gibi komplikasyonlar ortaya çıkarsa, intravenöz PPI kullanım süresini uzatın.
3. Düşük merkezi negatif basınçlı emişli 3000-6000 mL normal salin solüsyonu ile günlük periton lavajı yapın ve drenaj tüplerinin engellenmediğinden emin olun.
4. Ameliyattan 24 saat sonra hastaları sıvı bir diyetten kurtarın, yavaş yavaş gastrointestinal fonksiyon iyileşmesine dayalı düzenli bir diyete ilerleyin. Düzenli bağırsak hareketlerini sürdürmeye dikkat edin.

5. Takip prosedürleri

1. Ameliyattan 1 ay, 3 ay, 6 ay ve 1 yıl sonra ayakta tedavi ziyaretleri ve telefon görüşmeleri yapın.
2. Takip sırasında, hastanın diyetini ve kilo değişikliklerini değerlendirin ve gelişmiş abdominal BT, tam kan sayımı, PCT, pankreas enzimleri ve karaciğer fonksiyonu dahil olmak üzere muayeneleri planlayın.

Sonuçlar

Toplam altı hastaya bu cerrahi tedavi uygulandı (Tablo 1). Preoperatif dönemde tüm hastalar PaO₂/FiO₂, sistolik kan basıncı ve kreatinin düzeylerine göre değerlendirildi ve modifiye Marshall skoru¹⁰ ve APACHE II skorları atandı (Tablo 2). Tüm hastalar sorunsuz bir şekilde ameliyat edildi ve ameliyat süresi 75 ile 100 dakika arasında değişmekte olup, ortalama 84 ± 6.7 dk idi. Preoperatif PCD ...

Tartışmalar

SAP için cerrahi müdahalenin en uygun zamanlaması devam eden bir tartışma konusu olmuştur. Geçmişte, pankreas enfeksiyonuna bağlı nekroz ortaya çıktığında hemen cerrahi müdahalenin yapıldığı varsayılıyordu. Bununla birlikte, 2000 yılından bu yana, giderek artan sayıda uzman, SAP için cerrahi girişimin zamanlamasının mümkün olduğunca ertelenmesi gerektiğini önermektedir 11,12,13.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Dissecting forceps	KANGJI	ZP485RB 330mm×Φ5
Drainage tube	Kang-Li	QH-F28
Grasping forceps	KANGJI	ZP531RB 330mm×Φ5
Laparoscope	STORZ	26003BA
Normal Saline 3000ml	Ke-Lun	3000ml:27g
Suction and Irrigation	KANGJI	Φ5/Φ10×330mm
Suture	ETHICON	SA86G
Trocar	KANGJI	ZP015RN Φ5.5/ ZP018RN Φ12.5
Ultrasonic knife	An-He	AH-600
Veress needle	KANGJI	ZP001RN Φ2.5×100mm