Desbridamento e drenagem laparoscópica retroperitoneal para abscesso pancreático

Resumo

Para melhorar a drenagem de pacientes com pancreatite necrosante complicada com abscesso peripancreático e reduzir a mortalidade de pacientes com pancreatite necrosante, adotamos uma abordagem retroperitoneal para desbridamento do abscesso peripancreático e drenagem por laparoscopia.

Resumo

Em pacientes com pancreatite necrosante grave, a necrose pancreática e a infecção secundária dos tecidos circundantes podem se espalhar rapidamente para todo o espaço retroperitoneal. O tratamento do abscesso pancreático que complica a pancreatite necrosante é difícil e tem uma alta taxa de mortalidade. A estratégia de tratamento bem aceita é o desbridamento precoce dos tecidos necróticos, a drenagem e a lavagem retroperitoneal contínua pós-operatória. No entanto, a cirurgia aberta tradicional tem várias desvantagens, como trauma grave, interferência nos órgãos abdominais, alta taxa de infecção e adesão pós-operatória e dureza com desbridamento repetido. A abordagem laparoscópica retroperitoneal tem as vantagens de invasão mínima, melhor via de drenagem, desbridamento repetido conveniente e prevenção da disseminação da infecção retroperitoneal para a cavidade abdominal. Além disso, a drenagem retroperitoneal leva a menos problemas com o tubo de drenagem, incluindo contagem incorreta, deslocamento ou sifão. O desbridamento e a drenagem do tecido do abscesso pancreático por meio da abordagem laparoscópica retroperitoneal desempenham um papel cada vez mais insubstituível na melhoria do prognóstico do paciente e na economia de recursos e custos de saúde. Os principais procedimentos descritos aqui incluem deitar o paciente do lado direito, levantar a ponte lombar e, em seguida, dispor o trocarte; estabelecimento do pneumoperitônio e limpeza dos tecidos adiposos pararrenais; abertura da fáscia piramidal lateral e da fáscia perirrenal fora dos reflexos peritoneais; abrir a fáscia renal anterior e entrar no espaço pararrenal anterior pela parte traseira; limpar o tecido necrótico e acumular líquido; e colocação de tubos de drenagem e realização de lavagem retroperitoneal contínua pós-operatória.

Introdução

O tratamento da pancreatite aguda grave (PAS) complicada por infecção peripancreática e necrose tem sido um problema de difícil resolução ^1,2. A infecção e necrose pancreática são complicações graves da pancreatite aguda grave³. Reduzir a pressão abdominal e retroperitoneal, remover ao máximo o tecido necrótico e reduzir a absorção de substâncias tóxicas são os principais princípios cirúrgicos para o sucesso do tratamento da SAP⁴. A cirurgia aberta tradicional e a lavagem pós-operatória contínua salvaram a vida de muitos pacientes com SAP. No entanto, a abordagem transabdominal requer perfuração do ligamento gastrocólico, entrada no saco omental menor e subsequente invasão de todos os segmentos do pâncreas, o que inevitavelmente interfere em vários órgãos abdominais e pode introduzir bactérias retroperitoneais na cavidade abdominal, aumentando o risco de infecção abdominal. Além disso, o tubo de drenagem é drenado da cavidade retroperitoneal para o exterior da parede abdominal. Devido à má drenagem, a compressão do tubo intestinal também pode causar fístula intestinal e sangramento abdominal. Em 2013, as Diretrizes Baseadas em Evidências para o Tratamento da Pancreatite Aguda emitidas pela Sociedade Internacional de Pancreatite e pela Sociedade Americana de Pancreatologia observaram que o desbridamento minimamente invasivo do tecido necrótico foi superior ao desbridamento aberto para pacientes com necrose infecciosa sintomática⁵. Chen et ^al.6 utilizaram laparoscopia peritoneal para alcançar o peritônio, remover tecido pancreático necrótico e colocar o tubo de drenagem, obtendo resultados satisfatórios. No entanto, teoricamente, problemas como deslocamento bacteriano e infecção peritoneal causada pela comunicação entre o peritônio e o retroperitônio são inevitáveis. Sileikis et ^al.7 utilizaram ressecção retroperitoneal laparoscópica de três orifícios de tecido necrótico pancreático e drenagem por cateter de 2007 a 2009 e curaram 8 pacientes com SAP.

Desde 2016, adotamos a laparoscopia retroperitoneal para remover o tecido pancreático necrótico por meio de uma abordagem retroperitoneal. Em comparação com outras cirurgias minimamente invasivas, este método é mais direto e seguro. Fornece acesso direto ao espaço retroperitoneal, permitindo a visualização direta e a remoção do tecido necrótico na cápsula renal. O campo de visão é claro, o sangramento é facilmente controlado e um tubo de drenagem pode ser colocado conforme necessário, garantindo uma drenagem eficaz. O tubo de drenagem não passa pela cavidade abdominal, causando perturbação mínima na cavidade e reduzindo o risco de infecção abdominal. A necrose e a infecção do SAP ocorrem principalmente na cauda do pâncreas. Muitas vezes há necrose do tecido adiposo peripancreático, que às vezes se estende para o sulco colônico esquerdo. Portanto, utilizamos uma abordagem do lado esquerdo em todos os pacientes e, normalmente, uma única cirurgia foi suficiente para remover completamente o tecido necrótico. Acreditamos que a cirurgia laparoscópica retroperitoneal por meio de uma abordagem do lado esquerdo é particularmente adequada para pacientes com necrose do corpo e cauda pancreática combinada com derrame maciço.

Protocolo

O protocolo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Popular de Meizhou. (MS-2023-C-95). O consentimento informado foi obtido dos pacientes para este estudo.

1. Seleção de pacientes

1. Use os seguintes critérios de inclusão para os pacientes: atender ao diagnóstico clínico de pancreatite aguda; idade entre 18 e 80 anos; ter um grau D/E de varredura com TC; e uma quantidade substancial de tecido necrótico e acúmulo de líquido ao redor do corpo e cauda do pâncreas, bem como na área retroperitoneal⁴.
2. Use os seguintes critérios de exclusão: excluir pacientes com disfunção cardiopulmonar grave ou distúrbios de coagulação e drenagem percutânea pré-operatória (PCD) que apresentaram fluido digestivo ou sangramento abdominal nos casos em que ocorreram fístulas gastrointestinais.

2. Preparo pré-operatório

1. Peça aos pacientes que se abstenham de alimentos por 6 h e evitem consumir líquidos por 2 h antes da cirurgia programada.
2. Prepare glóbulos vermelhos concentrados e plasma fresco congelado para pacientes com hemoglobina (HGB) ≤ 80 g/L. Resumidamente, após obter uma ordem médica e o consentimento do paciente, colete amostras de sangue do paciente e rotule-as. Envie esta amostra para o banco de sangue do hospital. Realize testes para determinar o tipo sanguíneo e o fator Rh do paciente, verifique se há anticorpos e confirme a compatibilidade com o sangue do doador.
3. Administre antibióticos intravenosos (como 2,0 g de ceftriaxona) 30 minutos antes da indução anestésica e inibidores da bomba de prótons (como omeprazol 40 mg).
4. Administrar anestesia geral e realizar intubação endotraqueal. Após as avaliações necessárias, o anestesiologista primeiro administra sedativos e depois anestesia geral. Depois que o paciente está inconsciente, o anestesiologista insere um tubo endotraqueal através da boca na traqueia, guiado por um laringoscópio. O tubo é então conectado a um ventilador para controlar a respiração do paciente. Ao longo desse processo, o anestesiologista adapta continuamente a administração da anestesia e monitora de perto sua profundidade.

3. Procedimento cirúrgico

1. Revise cuidadosamente as tomografias computadorizadas para avaliar a gravidade da necrose pancreática e a distribuição de líquido ao redor do pâncreas e do retroperitônio (Figura 1).
2. Após a indução anestésica bem-sucedida, posicione o paciente em decúbito lateral direito, eleve a ponte do quadril e execute o drapeado de rotina.
3. Organize o trocarte de três portas, como na cirurgia adrenal retroperitoneal laparoscópica⁸. Em resumo, faça uma incisão na pele de 2 cm de comprimento abaixo da linha posterior axilar esquerda e da margem da costela usando um bisturi. Separe o tecido subcutâneo e os músculos com os dedos, estenda os dedos para separar a fáscia lombar e o peritônio e amplie o espaço retroperitoneal.
4. Coloque um trocarte de 10 mm, um trocarte de 5 mm e outro trocarte de 10 mm 2 cm acima da crista ilíaca na linha média esquerda, abaixo da linha axilar anterior esquerda e 2 cm acima da espinha ilíaca na linha axilar média esquerda, respectivamente. Injetar gás CO₂ e manter a pressão do gás a 12 mmHg. A distribuição do trocarte é mostrada na Figura 2.
5. Explore os tecidos retroperitoneais por laparoscopia, empregando um método de dissecção aguda para limpar o tecido adiposo perirrenal e expor a fáscia perirrenal com pinça dissecante e bisturi ultrassônico.
6. No lado lateral da reflexão peritoneal, use um bisturi ultrassônico para abrir a fáscia perirrenal. Use um dispositivo de sucção e dissecção romba para acessar o espaço perirrenal entre o cólon descendente e o rim esquerdo. Devido à inflamação e edema no espaço perirrenal, o processo é propenso a sangramento. Use eletrocoagulação bipolar e bisturi ultrassônico para obter hemostasia.
7. Incisar a fáscia renal anterior e estender o espaço frontal retroperitoneal do rim (Figura 3). Aspire o pus e envie uma parte da amostra para cultura bacteriana. Amplie a incisão, entre na cavidade do abscesso e remova o tecido necrótico preto com cuidado e repetidamente usando uma pinça de tecido (Figura 3).
8. Enxágue a cavidade do abscesso com solução salina normal de peróxido de hidrogênio-povidona-iodo, nesta ordem, até que o fluido de enxágue fique relativamente claro.
9. Para obter hemostasia completa na área cirúrgica, coloque os tubos de drenagem abaixo e na frente do pâncreas e conduza os tubos através das punções abdominais (Figura 2).
10. Após confirmar que não houve sangramento no local da incisão, remova os trocartes, suture intermitentemente as incisões com pontos de seda 4-0 e encerre a cirurgia.

4. Manejo pós-operatório

1. Considerando a gravidade e a alta mortalidade da pancreatite necrosante, transferir os pacientes para a unidade de terapia intensiva (UTI) para observação adicional após a cirurgia.
2. Com base nos resultados da cultura bacteriana, inicie um regime de tratamento antibiótico apropriado de acordo com a bactéria identificada e seu perfil de sensibilidade.
   1. Administre o antibiótico selecionado em intervalos regulares, conforme prescrito pelo médico assistente. Durante esse período, monitore periodicamente os níveis séricos de procalcitonina, um biomarcador de infecção bacteriana, com exames de sangue. Continue o tratamento com antibióticos até que esses níveis voltem ao normal, indicando resolução da infecção. Todos os procedimentos foram realizados seguindo protocolos e diretrizes estabelecidos para o manejo de infecções bacterianas⁹.
   2. Administre inibidores da bomba de prótons intravenosos (IBPs) por pelo menos 1 semana antes que os pacientes mudem para IBPs orais (dose única) por 4 semanas. Se ocorrerem complicações como sangramento gastrointestinal ou intra-abdominal, estenda a duração do uso intravenoso de IBP.
3. Realize lavagem peritoneal diária com 3000-6000 mL de solução salina normal com baixa sucção central de pressão negativa, garantindo que os tubos de drenagem permaneçam desobstruídos.
4. Recuperar pacientes de uma dieta líquida 24 h após a cirurgia, progredindo gradualmente para uma dieta regular baseada na recuperação da função gastrointestinal. Preste muita atenção à manutenção de movimentos intestinais regulares.

5. Procedimentos de acompanhamento

1. Realize consultas ambulatoriais e entrevistas por telefone em 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano após a cirurgia.
2. No acompanhamento, avalie a dieta e as alterações de peso do paciente e agende exames, incluindo TC abdominal aprimorada, hemograma completo, PCT, enzimas pancreáticas e função hepática.

Resultados

Um total de seis pacientes recebeu esse tratamento cirúrgico (Tabela 1). No pré-operatório, todos os pacientes foram avaliados com base na PaO₂/FiO₂, pressão arterial sistólica e níveis de creatinina e receberam escore de Marshall modificado¹⁰ e APACHE II (Tabela 2). Todos os pacientes foram operados sem problemas, e a duração da cirurgia variou de 75 a 100 min, com média de 84 ± 6,7 min. As cultura...

Discussão

O momento ideal da intervenção cirúrgica para SAP tem sido objeto de debate contínuo. No passado, a intervenção cirúrgica era considerada realizada imediatamente após a ocorrência de necrose relacionada à infecção pancreática. No entanto, desde 2000, um número crescente de especialistas tem sugerido que o momento da intervenção cirúrgica para SAP deve ser adiado ao máximo 11,12,13.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Dissecting forceps	KANGJI	ZP485RB 330mm×Φ5
Drainage tube	Kang-Li	QH-F28
Grasping forceps	KANGJI	ZP531RB 330mm×Φ5
Laparoscope	STORZ	26003BA
Normal Saline 3000ml	Ke-Lun	3000ml:27g
Suction and Irrigation	KANGJI	Φ5/Φ10×330mm
Suture	ETHICON	SA86G
Trocar	KANGJI	ZP015RN Φ5.5/ ZP018RN Φ12.5
Ultrasonic knife	An-He	AH-600
Veress needle	KANGJI	ZP001RN Φ2.5×100mm