膵臓膿瘍に対する後腹膜腹腔鏡下創面切除とドレナージ

要約

膵臓周囲膿瘍を合併した壊死性膵炎患者のドレナージを改善し、壊死性膵炎患者の死亡率を低下させるために、腹腔鏡による膵臓周囲膿瘍の創面切除とドレナージに後腹膜アプローチを採用しました。

要約

重度の壊死性膵炎の患者では、膵臓壊死および周辺組織の二次感染が後腹膜腔全体に急速に広がる可能性があります。壊死性膵炎を合併する膵臓膿瘍の治療は困難であり、死亡率が高い。広く受け入れられている治療戦略は、壊死組織の早期創面切除、ドレナージ、および術後の継続的な後腹膜洗浄です。しかし、従来の開腹手術には、重度の外傷、腹部臓器への干渉、術後の感染と癒着の割合が高い、デブリードマンを繰り返す硬さなど、いくつかの欠点があります。後腹膜腹腔鏡アプローチには、侵入が最小限に抑えられ、排液経路が改善され、デブリードマンが便利に繰り返され、腹腔後腹膜感染が広がるのを防ぐという利点があります。さらに、後腹膜ドレナージは、誤算、変位、サイフォンなどのドレナージチューブの問題を減らします。後腹膜腹腔鏡アプローチによる膵臓膿瘍組織の創面切除とドレナージは、患者の予後を改善し、医療資源とコストを節約する上でますますかけがえのない役割を果たしています。ここで説明する主な手順には、患者を右側に寝かせ、腰部ブリッジを上げてからトロカールを配置することが含まれます。気腹を確立し、傍腎脂肪組織を洗浄する。外側錐体筋膜と腹膜反射の外側の腎周囲筋膜を開く。前腎筋膜を開き、後部から前腎傍腔に入る;壊死組織を除去し、体液を蓄積する;ドレナージチューブを留置し、術後の連続後腹膜洗浄を行います。

概要

膵臓周囲感染症と壊死を合併した重症急性膵炎(SAP)の治療は、長い間解決が難しい問題でした^1,2。膵臓感染症と壊死は、重症急性膵炎の重篤な合併症です³。腹部および後腹膜の圧力を下げ、壊死組織を可能な限り除去し、有毒物質の吸収を減らすことが、SAP⁴ の治療を成功させるための主要な外科的原則です。従来の開腹手術と継続的な術後洗浄により、多くのSAP患者の命が救われました。ただし、経腹的アプローチでは、胃結腸靭帯の穿孔、小大網嚢への侵入、およびその後の膵臓のすべての部分への浸潤が必要であり、これは必然的にさまざまな腹部臓器に干渉し、腹腔内に後腹膜細菌を導入し、腹部感染のリスクを高める可能性があります。さらに、ドレナージチューブは後腹腔から腹壁の外側に排出されます。ドレナージが不十分なため、腸管の圧迫も腸瘻や腹部出血を引き起こす可能性があります。2013年、国際膵臓学会と米国膵臓学会が発行した「急性膵炎の治療に関するエビデンスに基づくガイドライン」では、症候性感染性壊死患者の壊死組織の低侵襲創面切除術は開放創面切除術よりも優れていることが指摘^{されました5。}Chen et ^al.6 は腹膜腹腔鏡検査を使用して腹膜に到達し、壊死性膵臓組織を切除し、ドレナージチューブを配置し、満足のいく結果を達成しました。しかし、理論的には、腹膜と後腹膜のコミュニケーションによる細菌の移動や腹膜感染などの問題は避けられません。Sileikisら⁷は、2007年から2009年にかけて、膵臓壊死組織の3穴腹腔鏡下後腹膜切除術とカテーテルドレナージを使用し、8人のSAP患者を治癒しました。

2016年からは、壊死した膵臓組織を後腹膜アプローチで切除する後腹膜腹腔鏡検査を採用しています。他の低侵襲手術と比較して、この方法はより直接的で安全です。後腹膜腔への直接アクセスを提供し、腎嚢内の壊死組織を直接視覚化および除去することを可能にします。視界がクリアで、出血を抑えやすく、必要に応じてドレナージチューブを留置できるため、効果的なドレナージを確保できます。ドレナージチューブは腹腔を通過しないため、空洞への障害が最小限に抑えられ、腹部感染のリスクが軽減されます。SAPの壊死と感染は、主に膵臓の尾部で発生します。膵臓周囲脂肪組織の壊死がしばしばあり、それは時々左結腸溝にまで広がっています。したがって、すべての患者で左側アプローチを利用し、通常、壊死組織を完全に除去するには1回の手術で十分でした。左側アプローチによる後腹膜腹腔鏡手術は、膵臓の体と尾の壊死と大量の滲出液を併発した患者に特に適していると考えています。

プロトコル

この議定書は、ヘルシンキ宣言に従って実施され、梅州人民病院の倫理委員会によって承認されました。(MS-2023-C-95)。この研究では、患者からインフォームド コンセントが得られました。

1. 患者様の選択

1. 患者には次の選択基準を使用してください: 急性膵炎の臨床診断を満たす。18歳から80歳までの年齢。CT強化スキャングレードD / Eを持っている。そして、膵臓の体と尾の周り、および後腹膜領域⁴にかなりの量の壊死組織と体液が蓄積します。
2. 次の除外基準を使用してください: 重度の心肺機能障害または凝固障害、および消化液または腹部出血があった術前の経皮的ドレナージ (PCD) の患者を除外します 胃腸瘻が発生した場合。

2. 術前準備

1. 患者に6時間食事を控え、予定されている手術の2時間前に液体を摂取しないように依頼してください。.
2. ヘモグロビン(HGB)≤80 g / Lの患者のために、濃縮赤血球と新鮮な凍結血漿を準備します。このサンプルを病院の血液銀行に送ります。患者の血液型とRh因子を決定するための検査を実施し、抗体の有無を確認し、ドナーの血液との適合性を確認します。
3. 麻酔導入の30分前に抗生物質(セフトリアキソン2.0 gなど)を静脈内投与し、プロトンポンプ阻害剤(オメプラゾール40 mgなど)を投与します。.
4. 全身麻酔を投与し、気管内挿管を行います。必要な評価の後、麻酔科医は最初に鎮静剤を投与し、次に全身麻酔を投与します。患者が意識を失った後、麻酔科医は喉頭鏡に導かれて、口から気管内に気管内チューブを挿入します。その後、チューブを人工呼吸器に接続して、患者の呼吸を管理します。このプロセス全体を通して、麻酔科医は継続的に麻酔の供給を調整し、その深さを綿密に監視します。

3. 外科的処置

1. CTスキャンを慎重に検討して、膵臓壊死の重症度と膵臓および後腹膜周囲の体液分布を評価します(図1)。
2. 麻酔導入が成功したら、患者を右の側褥位に位置させ、股関節ブリッジを持ち上げ、定期的なドレープを行います。
3. 腹腔鏡下後腹膜副腎手術のように3ポートトロカールを配置します⁸。簡単に言うと、メスを使用して、左腋窩の後線と肋骨の縁の下に長さ2cmの皮膚切開を行います。皮下組織と筋肉を指で分離し、指を伸ばして腰椎筋膜と腹膜を押し広げ、後腹膜腔を広げます。
4. 10 mmトロカール、5 mmトロカール、およびさらに10 mmトロカールを、左正中線の腸骨稜の2 cm上、左前腋窩線の下、および腸骨棘の左中腋窩線の2 cm上にそれぞれ配置します。CO2ガスを注入し、ガス圧を12mmHgに保ちます。トロカールの分布を図2に示します。
5. 腹腔鏡下で後腹膜組織を探索し、鋭い解剖法を使用して腎周囲脂肪組織を透明にし、解剖鉗子と超音波メスで腎周囲筋膜を露出させます。
6. 腹膜反射の外側で、超音波メスを使用して腎周囲筋膜を開きます。吸引装置と鈍的解剖を使用して、下行結腸と左腎臓の間の腎周囲腔にアクセスします。.腎周囲腔の炎症と浮腫により、このプロセスは出血しやすいです。バイポーラ電気凝固術と超音波メスを使用して止血を達成します。
7. 前腎筋膜を切開し、腎臓の後腹膜前腔を延長します(図3)。膿を吸引し、サンプルの一部を細菌培養に送ります。切開部を拡大し、膿瘍腔に入り、組織鉗子を使用して黒色壊死組織を慎重かつ繰り返し切除します(図3)。
8. すすぎ液が比較的透明になるまで、膿瘍腔を過酸化水素-ポビドン-ヨウ素-生理食塩水でこの順序ですすぎます。
9. 手術部位で徹底的な止血を実現するには、膵臓の下と前にドレナージチューブを配置し、腹部穿刺を通してチューブを導きます(図2)。
10. 切開部位に出血がないことを確認した後、トロカールを抜去し、切開部を4-0シルク縫合糸で断続的に縫合し、手術を終了します。

4. 術後管理

1. 壊死性膵炎の重症度と高い死亡率を考慮して、手術後のさらなる観察のために患者を集中治療室(ICU)に移します。
2. 細菌培養結果に基づいて、同定された細菌とその感度プロファイルに従って適切な抗生物質治療計画を開始します。
   1. 治療を行う医師の指示に従って、選択した抗生物質を定期的に投与します。.この間、細菌感染のバイオマーカーである血清プロカルシトニンレベルを血液検査で定期的に監視します。これらのレベルが正常に戻り、感染が解消するまで抗生物質治療を続けます。.すべての手順は、細菌感染の管理に関する確立されたプロトコルとガイドラインに従って実施されました⁹。
   2. プロトンポンプ阻害剤 (PPI) を少なくとも 1 週間静脈内投与してから、患者が 4 週間経口 PPI (単回投与) に切り替えられます。消化管出血や腹腔内出血などの合併症が発生した場合は、PPIの静脈内使用期間を延長してください。
3. 3000〜6000mLの生理食塩水と低中央陰圧吸引で毎日腹膜洗浄を行い、ドレナージチューブが遮られないようにします。
4. 手術後24時間で流動食から患者を回復させ、胃腸機能の回復に基づいて徐々に通常の食事療法に進行します。定期的な排便の維持には細心の注意を払ってください。

5. フォローアップ手続き

1. 手術後1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月、1年後に外来受診と電話面接を行います。
2. フォローアップでは、患者の食事と体重の変化を評価し、腹部CTの強化、全血球計算、PCT、膵臓酵素、肝機能などの検査をスケジュールします。

結果

合計6人の患者がこの外科的治療を受けました(表1)。術前に、すべての患者がPaO₂ / FiO₂、収縮期血圧、およびクレアチニンレベルに基づいて評価され、修正マーシャルスコア¹⁰ およびAPACHEIIスコアが割り当てられました(表2)。すべての患者がスムーズに手術を受け、手術時間は75分から100分、平均84分±6.7分で?...

ディスカッション

SAPに対する外科的介入の最適なタイミングは、現在も議論の的となっています。従来、外科的介入は膵感染症関連壊死の発生直後に行われると考えられていました。しかし、2000年以降、SAPの外科的介入のタイミングを可能な限り延期すべきであると提案する専門家が増えています11,12,13。無菌性?...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Dissecting forceps	KANGJI	ZP485RB 330mm×Φ5
Drainage tube	Kang-Li	QH-F28
Grasping forceps	KANGJI	ZP531RB 330mm×Φ5
Laparoscope	STORZ	26003BA
Normal Saline 3000ml	Ke-Lun	3000ml:27g
Suction and Irrigation	KANGJI	Φ5/Φ10×330mm
Suture	ETHICON	SA86G
Trocar	KANGJI	ZP015RN Φ5.5/ ZP018RN Φ12.5
Ultrasonic knife	An-He	AH-600
Veress needle	KANGJI	ZP001RN Φ2.5×100mm