췌장 농양에 대한 후복막 복강경 괴사조직 제거 및 배액

요약

췌장 주위 농양이 포함된 괴사성 췌장염 환자의 배액을 개선하고 괴사성 췌장염 환자의 사망률을 줄이기 위해 복강경에 의한 췌장 주위 농양 괴사조직 제거 및 배액을 위한 후복막 접근법을 채택했습니다.

초록

중증 괴사성 췌장염 환자에서는 췌장 괴사와 주변 조직의 2차 감염이 후복막 공간 전체로 빠르게 퍼질 수 있습니다. 괴사성 췌장염을 복잡하게 만드는 췌장 농양의 치료는 어렵고 사망률이 높습니다. 잘 받아들여지는 치료 전략은 괴사 조직의 조기 괴사조직 제거, 배액 및 수술 후 지속적인 후복막 세척입니다. 그러나 기존의 개복 수술은 심한 외상, 복부 장기의 간섭, 수술 후 감염 및 유착률이 높고, 괴사조직 제거가 반복적인 경도 등 여러 가지 단점이 있습니다. 후복막 복강경 접근법은 침습이 최소화되고, 배액 경로가 개선되며, 편리한 반복 괴사조직 제거술이 가능하고, 복강으로의 후복막 감염이 확산되는 것을 방지할 수 있다는 장점이 있습니다. 또한 후복막 배액은 계산 오류, 변위 또는 사이펀을 포함한 배액관 문제를 줄입니다. 후복막 복강경 접근법을 통한 췌장 농양 조직의 괴사조직 제거 및 배액은 환자 예후를 개선하고 의료 자원과 비용을 절약하는 데 점점 더 대체할 수 없는 역할을 하고 있습니다. 여기에 설명된 주요 절차에는 환자를 오른쪽에 눕히고 요추 브리지를 올린 다음 투관침을 배치하는 것이 포함됩니다. 폐복막을 확립하고 주위 지방 조직을 청소하는 단계; 외측 피라미드 근막과 복막 반사 외부의 신장 주위 근막을 개방하는 단계; 전방 신장 근막을 개방하고 후방에서 전방 주위 공간으로 들어가는 단계; 괴사 조직을 청소하고 체액을 축적하는 단계; 배액관을 삽입하고 수술 후 연속적인 후복막 세척을 수행합니다.

서문

췌장 주위 감염 및 괴사로 인한 중증 급성 췌장염(SAP)의 치료는 오랫동안 해결하기 어려운 문제였습니다 ^1,2. 췌장 감염 및 괴사는 중증 급성 췌장염의 심각한 합병증이다³. 복부 및 후복막압을 낮추고, 괴사 조직을 최대한 제거하고, 독성 물질의 흡수를 줄이는 것이 SAP⁴를 성공적으로 치료하기 위한 주요 수술 원칙입니다. 전통적인 개복 수술과 지속적인 수술 후 세척은 많은 SAP 환자의 생명을 구했습니다. 그러나 경복부 접근법은 위인대의 천공, 소낭으로의 진입, 이후 췌장의 모든 분절의 침범을 필요로 하며, 이는 필연적으로 다양한 복부 장기를 방해하고 복강 내로 후복막 박테리아를 도입하여 복부 감염의 위험을 증가시킬 수 있습니다. 또한 배액관은 후복강에서 복벽 외부로 배출됩니다. 배액이 잘 되지 않기 때문에 장관의 압박은 장 누공과 복부 출혈을 유발할 수도 있습니다. 2013년, 국제췌장학회(International Society of Pancreatology)와 미국췌장학회(American Society of Pancreatology)에서 발표한 급성 췌장염 치료를 위한 증거기반 가이드라인(Evidence-based Guidelines for the Treatment of Acute Pancreatitis)에서는 증상이 있는 감염성 괴사증 환자에서 괴사 조직의 최소 침습적 괴사조직 제거술이 개방성 괴사조직 제거술보다 우수하다고 언급했다⁵. Chen et ^al.6은 복막 복강경을 사용하여 복막에 도달하고, 괴사성 췌장 조직을 제거하고, 배액관을 삽입하여 만족스러운 결과를 얻었습니다. 그러나 이론적으로 복막과 후복막 사이의 통신으로 인한 세균 변위 및 복막 감염과 같은 문제는 불가피합니다. Sileikis 등⁷은 2007년부터 2009년까지 췌장 괴사 조직과 카테터 배액술의 3홀 복강경 후복막 절제술을 사용하여 8명의 SAP 환자를 치료했습니다.

2016년부터 후복막 접근법을 통해 괴사성 췌장 조직을 제거하기 위해 후복막 복강경을 채택하고 있습니다. 다른 최소 침습 수술과 비교했을 때, 이 방법은 더 직접적이고 안전합니다. 후복막 공간에 직접 접근할 수 있어 신장 캡슐의 괴사 조직을 직접 시각화하고 제거할 수 있습니다. 시야가 선명하고 출혈이 쉽게 제어되며 필요에 따라 배액관을 배치할 수 있어 효과적인 배액이 가능합니다. 배액관은 복강을 통과하지 않아 복강 교란을 최소화하고 복부 감염의 위험을 줄입니다. SAP의 괴사와 감염은 주로 췌장의 꼬리에서 발생합니다. 종종 췌장 주위 지방 조직의 괴사가 발생하며, 때로는 좌측 결장 고랑으로 확장되기도 합니다. 따라서 모든 환자에게 좌측 접근법을 사용했으며, 일반적으로 한 번의 수술로 괴사 조직을 완전히 제거하기에 충분했습니다. 좌측 접근법을 통한 후복막 복강경 수술은 췌장 몸통과 꼬리의 괴사와 대량 삼출이 결합된 환자에게 특히 적합하다고 생각합니다.

프로토콜

이 의정서는 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며 메이저우 인민병원 윤리위원회의 승인을 받았습니다. (MS-2023-C-95)를 참조하십시오. 이 연구를 위해 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다.

1. 환자 선정

1. 환자에 대해 다음 포함 기준을 사용하십시오: 급성 췌장염의 임상 진단을 충족합니다. 18세에서 80세 사이; CT 강화 스캔 등급 D/E가 있어야 합니다. 그리고 췌장의 몸통과 꼬리 주위, 그리고 후복막 부위에 상당한 양의 괴사 조직과 체액이 축적되어 있다⁴.
2. 다음 제외 기준을 사용하십시오: 위장관 누공이 발생한 경우 소화액 또는 복부 출혈이 있는 중증 심폐 기능 장애 또는 응고 장애 및 수술 전 경피적 배액(PCD)이 있는 환자를 제외합니다.

2. 수술 전 준비

1. 환자에게 예정된 수술 전 6시간 동안 음식을 삼가고 2시간 동안 액체 섭취를 삼가도록 요청하십시오.
2. 헤모글로빈(HGB)이 80g/L≤ 환자를 위해 농축된 적혈구와 신선한 냉동 혈장을 준비합니다. 간단히 말해서 의사의 지시와 환자 동의를 얻은 후 환자로부터 혈액 샘플을 수집하고 라벨을 붙입니다. 이 검체를 병원의 혈액 은행으로 보내십시오. 환자의 혈액형과 Rh 인자를 파악하기 위한 검사를 실시하고, 항체가 있는지 확인하고, 헌혈자 혈액과의 호환성을 확인합니다.
3. 마취 유도 30분 전에 항생제(예: 세프트리악손 2.0g)를 정맥 주사하고 프로톤 펌프 억제제(예: 오메프라졸 40mg)를 투여합니다.
4. 전신 마취를 시행하고 기관 내 삽관을 수행합니다. 필요한 평가에 따라 마취과 의사는 먼저 진정제를 투여한 다음 전신 마취를 투여합니다. 환자가 의식을 잃은 후 마취과 의사는 후두경의 안내에 따라 입안을 통해 기관 내관을 기관으로 삽입합니다. 그런 다음 튜브를 인공호흡기에 연결하여 환자의 호흡을 관리합니다. 이 과정에서 마취과 의사는 지속적으로 마취 전달을 맞춤화하고 깊이를 면밀히 모니터링합니다.

3. 수술 절차

1. 췌장 괴사의 심각성과 췌장 및 후복막 주변의 체액 분포를 평가하기 위해 CT 스캔을 주의 깊게 검토합니다(그림 1).
2. 성공적인 마취 유도 후 환자를 오른쪽 측면 욕창 위치에 놓고 고관절을 들어 올리고 일상적인 드레이핑을 수행합니다.
3. 복강경 후복막 부신 수술에서와 같이 3포트 투관침을 배열합니다⁸. 간단히 말해서 메스를 사용하여 왼쪽 겨드랑이 후방선과 갈비뼈 가장자리 아래 2cm 길이의 피부를 절개합니다. 손가락으로 피하 조직과 근육을 분리하고 손가락을 뻗어 요추 근막과 복막을 밀어 내고 후복막 공간을 넓힙니다.
4. 10mm 투관침, 5mm 투관침 및 다른 10mm 투관침을 각각 왼쪽 정중선의 장골 능선 위 2cm, 왼쪽 전방 겨드랑이선 아래, 왼쪽 중앙 겨드랑이 선의 장골 척추 위 2cm에 놓습니다. CO2 가스를 주입하고 가스 압력을 12mmHg로 유지합니다. 투관침 분포는 그림 2에 나와 있습니다.
5. 해부 겸자와 초음파 메스로 신장 주위 지방 조직을 제거하고 신장 주위 근막을 노출시키는 날카로운 절제 방법을 사용하여 복강경으로 후복막 조직을 탐색합니다.
6. 복막 반사의 측면에서는 초음파 메스를 사용하여 신장 주위 근막을 엽니다. 흡입 장치와 둔기 절개를 사용하여 하행 결장과 왼쪽 신장 사이의 신장 주위 공간에 접근합니다. 신장 주위 공간의 염증과 부종으로 인해 이 과정은 출혈이 발생하기 쉽습니다. 양극성 전기 응고와 초음파 메스를 사용하여 지혈을 달성하십시오.
7. 전방 신장 근막을 절개하고 신장의 후복막 전방 공간을 확장합니다(그림 3). 고름을 흡인하고 박테리아 배양을 위해 샘플의 일부를 보냅니다. 절개 부위를 확대하고 농양강으로 들어가 조직 겸자를 사용하여 검은색 괴사 조직을 조심스럽게 반복적으로 제거합니다(그림 3).
8. 헹굼액이 비교적 투명해질 때까지 과산화수소-포비돈-요오드-생리식염수로 농양강을 헹굽니다.
9. 수술 부위를 철저히 지혈하려면 췌장 아래쪽과 앞쪽에 배액관을 삽입하고 복부 천자를 통해 관을 유도합니다(그림 2).
10. 절개 부위에 출혈이 없는 것을 확인한 후 투관침을 제거하고 4-0 실크 봉합사로 절개 부위를 간헐적으로 봉합하고 수술을 종료합니다.

4. 수술 후 관리

1. 괴사성 췌장염의 심각성과 높은 사망률을 고려하여 수술 후 추가 관찰을 위해 환자를 중환자실(ICU)로 이송합니다.
2. 세균 배양 결과에 따라 확인된 세균 및 민감도 프로파일에 따라 적절한 항생제 치료 요법을 시작합니다.
   1. 선택한 항생제를 치료 의사의 처방에 따라 정기적으로 투여하십시오. 이 기간 동안 혈액 검사를 통해 세균 감염의 바이오마커인 혈청 프로칼시토닌 수치를 주기적으로 모니터링하십시오. 이 수치가 정상으로 돌아올 때까지 항생제 치료를 계속하여 감염이 해결되었음을 나타냅니다. 모든 절차는 세균 감염 관리를 위해 확립된 프로토콜과 지침에 따라 수행되었다⁹.
   2. 환자가 4주 동안 경구용 PPI(단일 용량)로 전환하기 전에 최소 1주 동안 정맥 주사 양성자 펌프 억제제(PPI)를 투여합니다. 위장관 또는 복강 내 출혈과 같은 합병증이 발생하면 정맥 PPI 사용 기간을 연장하십시오.
3. 중앙 음압이 낮은 3000-6000mL의 생리식염수로 매일 복막 세척을 수행하여 배액관이 막히지 않도록 합니다.
4. 수술 후 24시간 이내에 유동식을 통해 환자를 회복시키고, 점차 위장관 기능 회복에 기반한 규칙적인 식단으로 진행합니다. 규칙적인 배변 활동을 유지하는 데 세심한 주의를 기울이십시오.

5. 사후 관리 절차

1. 수술 후 1개월, 3개월, 6개월, 1년에 외래 방문 및 전화 면담을 실시합니다.
2. 후속 조치로 환자의 식단 및 체중 변화를 평가하고 향상된 복부 CT, 전체 혈구 수, PCT, 췌장 효소 및 간 기능을 포함한 검사 일정을 잡습니다.

결과

총 6명의 환자가 이 수술을 받았다(표 1). 수술 전, 모든 환자는 PaO₂/FiO₂, 수축기 혈압 및 크레아티닌 수치를 기반으로 평가되었으며 수정된 Marshall 점수¹⁰ 및 APACHE II 점수가 할당되었습니다(표 2). 모든 환자가 순조롭게 수술을 받았으며 수술 시간은 75분에서 100분 사이로 평균 84분± 6.7분이었습니다. PCD 튜브를 통해...

토론

SAP에 대한 외과적 개입의 최적 시기는 지속적인 논쟁의 주제였습니다. 과거에는 췌장 감염 관련 괴사가 발생하자마자 외과적 개입이 수행되는 것으로 간주했습니다. 그러나 2000년 이후 점점 더 많은 전문가들이 SAP에 대한 외과적 개입 시기를 가능한 한 연기해야 한다고 제안하고^있다 11,12,13. 무균성 ?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Dissecting forceps	KANGJI	ZP485RB 330mm×Φ5
Drainage tube	Kang-Li	QH-F28
Grasping forceps	KANGJI	ZP531RB 330mm×Φ5
Laparoscope	STORZ	26003BA
Normal Saline 3000ml	Ke-Lun	3000ml:27g
Suction and Irrigation	KANGJI	Φ5/Φ10×330mm
Suture	ETHICON	SA86G
Trocar	KANGJI	ZP015RN Φ5.5/ ZP018RN Φ12.5
Ultrasonic knife	An-He	AH-600
Veress needle	KANGJI	ZP001RN Φ2.5×100mm