تطبيق استئصال منتصف البنكرياس مع مفاغرة من طرف إلى طرف في أورام البنكرياس الحميدة

Zeyu Lin; Zejin Lin; Yongling Liang; Chengrui Zhong; Ziyan Mai; Zhiping Chen; Jiayan Wu; Taijun Yi; Guolin Li; Yunle Wan

doi:10.3791/66252

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

Summary

يصف البروتوكول الحالي تطبيق استئصال منتصف البنكرياس جنبا إلى جنب مع مفاغرة من طرف إلى طرف في العلاج الجراحي لأورام البنكرياس الحميدة ، والتي تقدم حلا ممكنا لإدارة هذه الأورام مع الحفاظ في نفس الوقت على وظيفة البنكرياس.

Abstract

استئصال منتصف البنكرياس جنبا إلى جنب مع مفاغرة من طرف إلى طرف هو إجراء جراحي يستخدم لعلاج أورام البنكرياس الحميدة. وهو ينطوي على إزالة الورم من الجزء الأوسط من البنكرياس وربط الأطراف القريبة والبعيدة من خلال مفاغرة. يتضمن النهج الجراحي التقليدي لاستئصال الجزء الأوسط من البنكرياس إغلاق البنكرياس القريب وإنشاء مفاغرة Roux-en-Y مع الصائم. ومع ذلك ، فإن هذا النهج ينطوي على خطر مزدوج من ناسور جذع البنكرياس وتسرب مفاغرة البنكرياس المعوية بعد الجراحة. في هذه الورقة ، تم وصف إجراء جديد حيث تم وضع أنابيب الدعامات في الجانبين القريب والبعيد من قنوات البنكرياس بعد ضمان الحرية الكافية من البنكرياس البعيد القريب. ثم تم خياطة حمة البنكرياس بشكل مستمر تحت الرؤية المباشرة لتحقيق مفاغرة البنكرياس من طرف إلى طرف. يساعد هذا الإجراء في الحفاظ على وظيفة البنكرياس ، مما يقلل من خطر قصور البنكرياس بعد العملية الجراحية. ومع ذلك ، نظرا للتعقيد والمخاطر التي تنطوي عليها ، من الضروري إجراء تقييم شامل وإعداد قبل الجراحة. نقوم بتقييم تاريخ المريض والأمصال ونتائج التصوير بعناية لتحديد جدوى وفعالية الإجراء. أثناء الجراحة ، نأخذ في الاعتبار استخدام دعامة قناة البنكرياس المناسبة لضمان تدفق عصير البنكرياس إلى الأمعاء من خلال المسارات الفسيولوجية. هدفنا هو إزالة الورم مع الحفاظ على أكبر قدر ممكن من أنسجة البنكرياس الطبيعية للمفاغرة. بعد العملية ، من الأهمية بمكان مراقبة وظيفة البنكرياس للمريض ، مع إيلاء اهتمام وثيق لمستويات الجلوكوز في الدم ، وحجم سائل الصرف ، وقيمة الأميليز لمفاغرة البنكرياس. خلال زيارة المتابعة بعد العملية الجراحية ، تم تقييم وظيفة البنكرياس للمريض ، ولم يكن هناك تغيير كبير في نوعية الحياة مقارنة بما قبل الجراحة. يشير هذا إلى أن استئصال منتصف البنكرياس جنبا إلى جنب مع مفاغرة من طرف إلى طرف هو إجراء آمن وفعال لعلاج الأورام الحميدة في البنكرياس.

Introduction

من منظور سريري ، من المهم ملاحظة أنه ليست كل الأورام التي تتطور في البنكرياس تصنف على أنها سرطانات البنكرياس. يمكن تصنيف أورام البنكرياس على نطاق واسع إلى مجموعتين رئيسيتين: أورام البنكرياس الحميدة وأورام البنكرياس الخبيثة. تشمل الأورام الحميدة في البنكرياس ورم المثانة ، والأورام المخاطية الحليمية داخل القناة ، وورم وعائي البنكرياس ، وغيرها¹. يتزايد معدل اكتشاف أورام البنكرياس الحميدة باستمرار على مر السنين ، وتظل الجراحة الخيار العلاجي الأكثر فعالية². ومع ذلك ، فإن الإجراءات الجراحية التقليدية مثل استئصال البنكرياس والاثني عشر أو استئصال الجسم والذيل للبنكرياس ، مع ضمان الإزالة الكاملة للورم ، غالبا ما تؤدي إلى إزالة أنسجة البنكرياس الطبيعية المفرطة. يمكن أن يؤثر هذا بشكل كبير على نوعية الحياة على المدى الطويل للمرضى ، مما يؤدي بشكل خاص إلى ارتفاع معدل الإصابة بخلل الغدد الصماء والإفراز ^3,4.

في السنوات الأخيرة ، شهد مجال جراحة البنكرياس بالمنظار تطورات كبيرة بسبب التطور السريع للتقنيات طفيفة التوغل مثل الجراحة بالمنظار والجراحة الروبوتية⁵. وقد أدى ذلك إلى زيادة عدد المستشفيات التي تجري جراحة البنكرياس بالمنظار ، مما أسفر عن نتائج إيجابية. من بين الأساليب الجراحية المختلفة ، يعتبر استئصال منتصف البنكرياس بالمنظار هو النهج الأنسب لعلاج الأورام الخبيثة الحميدة أو منخفضة الدرجة الموجودة في الرقبة أو الجزء القريب من البنكرياس⁶.

تم إجراء أول عملية استئصال منتصف البنكرياس في عام 2003 من قبل فريق Baca على مريض مصاب بورم المثانة^{البنكرياسي 7} ، ومنذ ذلك الحين ، تم اعتماد هذا الإجراء في جميع أنحاء العالم. بالمقارنة مع التقنيات الأخرى مثل الاستئصال الموضعي لورم البنكرياس ، واستئصال البنكرياس الذيلي بالمنظار ، واستئصال البنكرياس والاثني عشر بالمنظار ، يوفر استئصال منتصف البنكرياس ميزة الحفاظ على حمة البنكرياس الطبيعية وتقليل خطر عدم كفاية إفراز البنكرياس الداخلي والخارجي⁴^،⁶^،⁸. ومع ذلك ، ينشأ تحد بعد استئصال الجزء الأوسط من البنكرياس ، حيث كان يعتقد تقليديا أن الأطراف المكسورة للبنكرياس غير قادرة على المفاغرة. لإعادة بناء الجهاز الهضمي ، يتم استخدام طريقتين رئيسيتين. تتضمن الطريقة الأولى مفاغرة واحدة ، حيث يتم مفاغرة الطرف البعيد للبنكرياس مع المعدة أو الصائم بعد إغلاق الطرف القريب. الطريقة الثانية هي مفاغرة مزدوجة ، حيث يتم مفاغرة كل من الأطراف القريبة والبعيدة للبنكرياس مع الصائم في شكل Ω. ومع ذلك ، فإن تقنيات إعادة البناء هذه تشكل خطر الإصابة بناسور البنكرياس وناسور فغر البنكرياس المعوي للمرضى ، مما قد يؤدي إلى عدوى في البطن ونزيف في البطن. لا يزال التغلب على هذه التحديات مصدر قلق كبير لجراحي البنكرياس ^8,9.

تقترح هذه الورقة طريقة علاج جديدة تسمى استئصال منتصف البنكرياس بالمنظار جنبا إلى جنب مع مفاغرة من طرف إلى طرف. تتضمن الطريقة إزالة الورم في الجزء الأوسط من البنكرياس ووضع أنابيب الدعامات في قناة البنكرياس عند طرفي البنكرياس. ثم يتم خياطة أنسجة البنكرياس باستمرار لإعادة بناء البنكرياس. الهدف الأساسي من هذه الطريقة هو الحفاظ على مادة ووظيفة البنكرياس أثناء إزالة الورم ، وبالتالي تقليل خطر الإصابة بناسور البنكرياس بعد العملية الجراحية ، والعدوى الثانوية ، والنزيف¹⁰^،¹¹. بالإضافة إلى ذلك ، يهدف إلى تحسين السلامة الجراحية.

تم إدخال المريض ، وهو رجل يبلغ من العمر 57 عاما ، إلى المستشفى بسبب اكتشاف كتلة البنكرياس أثناء الفحص بالأشعة المقطعية. كانت الكتلة عبارة عن بنية كيسي مستديرة ذات كثافة منخفضة ، بقياس حوالي 28 مم × 40 مم ، ولها حدود غير واضحة. كان لدى المريض تاريخ من مرض السكري من النوع الثاني لمدة 3 سنوات وعدوى فيروس التهاب الكبد B لأكثر من 10 سنوات. قبل العملية ، تم قياس مستويات ألفا فيتوبروتين (AFP) والمستضد السرطاني المضغي (CEA) لتكون 30.53 نانوغرام / مل و 5.8 نانوغرام / مل ، على التوالي. تم إجراء استئصال منتصف البنكرياس بالمنظار جنبا إلى جنب مع مفاغرة من طرف إلى طرف في 15 يونيو 2022. أشار تقرير علم الأمراض بعد العملية الجراحية إلى وجود كتلة كيسي صلبة في أنسجة البنكرياس ، بقياس 3.8 سم × 2.5 سم × 2 سم. ظهرت الكتلة رمادية وبيضاء ، وكان الكيس يحتوي على سائل شفاف بحدود واضحة (انظر الشكل 1). أكد علم الأمراض بعد العملية الجراحية ورم وعائي البنكرياس. أظهرت علامات الورم ومستويات الأميليز في أنبوب الصرف اتجاها تنازليا بعد الجراحة ، وتعافى المريض بنجاح.

Protocol

العملية روتينية وحصلت على موافقة الأخلاقيات. تم السماح بهذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى الستة التابع لجامعة صن يات صن. وفي الوقت نفسه ، تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المريض. محتوياتها البحثية وأساليبها تلبي معايير ومتطلبات أخلاقيات مهنة الطب.

1. اختيار المريض

استخدم معايير التضمين التالية: أورام البنكرياس الحميدة ، بما في ذلك الورم الوعائي ، ورم الغدد الصم العصبية الحميد ، ورم المثانة المصلي أو المخاطي ، الورم الحليمي الكاذب الصلب ، والورم المخاطي داخل القناة غير الغازية.
استخدم معايير الاستبعاد التالية: أورام البنكرياس الخبيثة ، ضمور ذيل جسم البنكرياس ، التهاب البنكرياس المنتشر ، واختلاف الأوعية الدموية.

2. التحضير قبل الجراحة ، وضع المنطوق ، والتخدير

اطلب من المريض أن يستهلك نظاما غذائيا منخفض الدهون والملح والسكر قبل 1 يوم من العملية الجراحية ثم يمتنع عن تناول الطعام ومياه الشرب قبل 8 ساعات على الأقل من الجراحة.
ضع المريض في وضع ضعيف مع رفع الرأس وإمالته قليلا إلى اليسار. تم إجراء الجراحة باستخدام وضع السكين الأساسي المزدوج.
ملاحظة: في وضع السكين الأساسي المزدوج ، يتناوب جراحان ماهران وذوي خبرة بين أدوار الجراح والمساعد حسب الحاجة ، بهدف تحسين الكفاءة والجودة.
أداء التنبيب الرغامي وإعطاء التخدير العام. احكم على تأثير التخدير وفقا لظروف ما بعد التخدير وأثناء العملية للمريض ، مثل كتلة التخدير الكاملة ، وعدم وجود أدوية إضافية أثناء العملية ، والعلامات الحيوية المستقرة.

3. التقنية الجراحية

قم بعمل شق عمودي على ارتفاع 2 سم فوق الجانب الأيمن من السرة وقم بإنشاء الصفاق الرئوي بإبرة Veress. أدخل مبزل 12 مم وأدخل منظار البطن بعد إنشاء الصفاق الرئوي.
ضع خمسة مبازل في المواضع التالية: مبزل 12 مم في المنطقة فوق السرة للمراقبة ، ومبزل 5 مم في الخط الإبطي الأمامي الأيمن ، ومبزل 12 مم تحت الهامش الساحلي لخط منتصف الترقوة الأيمن ، ومبزل 5 مم أفقيا 2 سم تحت عملية الخنجري ، ومبزل 12 مم أفقيا 2 سم على المستوى فوق السري (انظر الشكل 2).
استكشف بعناية الأعضاء داخل الصفاق والسطح البريتوني للكشف عن كتلة فوق البنكرياس ، بارزة من سطح البنكرياس وقياس حوالي 3 سم × 3 سم.
استخدم سكينا بالموجات فوق الصوتية لفصل التصاقات البطن واستئصال جزء من الأنسجة الأمينية.
استخدم سكينا بالموجات فوق الصوتية لتحرير الأنسجة الجانبية ذات الانحناء الأكبر للشريان المعدي ، وتعليق الانحناء الأكبر للمعدة باستخدام المشابك (انظر جدول المواد) ، وكشف البنكرياس.
بعد توطين الموجات فوق الصوتية B أثناء العملية ، استخدم مشرطا بالموجات فوق الصوتية لقطع 1 سم من أنسجة البنكرياس الطبيعية من حافة كتلة البنكرياس بالقرب من عنق البنكرياس.
استخدم سكينا بالموجات فوق الصوتية لتحرير الشريان الطحال والوريد في الجزء الخلفي العلوي من البنكرياس. بعد ذلك، حرر النسيج الضام بين ذيل البنكرياس وجسمه والأوعية الطحالية (انظر الشكل 3).
استئصال كتلة البنكرياس تماما باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية وإزالة أنسجة البنكرياس الطبيعية 1 سم بالقرب من هامش كتلة البنكرياس.
ضع أنابيب الدعامة في الجانبين القريب والبعيد من البنكرياس داخل قنوات البنكرياس (انظر الشكل 4).
ملاحظة: كان قطر وطول أنابيب الدعامات في قناة البنكرياس 2 مم و 6 سم على التوالي. (انظر جدول المواد).
قم بخياطة أنسجة البنكرياس باستمرار باستخدام 4-0 بريلين (انظر الشكل 5 ؛ انظر جدول المواد) وقم بعمل شق ممتد 2 سم تحت السرة لإزالة كتلة البنكرياس.
شطف تجويف البطن بالمحلول الملحي للتحقق من وجود أي نقاط نزيف ووضع استنزاف أعلى وتحت مفاغرة البنكرياس ، على التوالي. أخيرا ، قم بخياطة الشق (انظر الشكل 2) ، وتنتهي العملية.

4. التمريض والمراقبة بعد العملية الجراحية

إجراء مراقبة تخطيط القلب والأكسجين منخفض التدفق بعد العملية.
إعطاء المريض نظام غذائي شبه السائل وتوجيه المريض لتسليم وممارسة الرياضة في السرير في 1^شارع اليوم بعد العملية.
توفير علاج كبد ، مضاد للالتهابات ، مرقئ ، مسكن ، ألبومين ، وعلاج قمع الحمض.
راقب تغيرات الأميليز في أنبوب الصرف^{في اليوم 1} ^و 3^و 4 و 5 بعد العملية.

النتائج

تم الانتهاء من العملية في غضون 1.5 ساعة ، وكان هناك الحد الأدنى من حجم النزيف أثناء العملية من 50 مل ، دون الحاجة إلى نقل الدم. كان تفكك الطحال الشرياني الوريدي أثناء الجراحة كافيا لتوفير حماية فعالة للحفاظ على ذيل البنكرياس والطحال. الفجوة المتبقية بعد استئصال البنكرياس المركزي هي 1.7 ملم. لم ...

Discussion

البنكرياس ، وهو عضو هضمي مهم في جسم الإنسان ، له العديد من الوظائف الإفرازية المهمة. لذلك ، في جراحة البنكرياس ، يجب الانتباه إلى الحفاظ على حمة البنكرياس ووظيفتها. مع ارتفاع معدل الكشف عن أورام البنكرياس الحميدة والأورام الخبيثة منخفضة الدرجة ، تم تطوير إجراءات مختلفة للحفاظ على الوظيفة ...

Disclosures

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح أو روابط مالية للكشف عنها.

Acknowledgements

تم دعم هذا العمل بمنح من مشروع مركز البحوث الطبية السريرية في قوانغدونغ لأمراض الجهاز الهضمي (2020B1111170004) ، والانضباط السريري الرئيسي الوطني وبرنامج مركز البحوث السريرية لأمراض الجهاز الهضمي بمقاطعة قوانغدونغ.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
abdominal instrument button	Johnson & Johnson
abdominal instrument cap	Johnson & Johnson
abdominal instrument collar	Johnson & Johnson
abdominal instrument connector	Johnson & Johnson
Absorbable ligature clip	Sichuan Guona Technology Co., LTD	230716
barbs	Johnson & Johnson
blade	Johnson & Johnson
blood pad	Johnson & Johnson
Cloth towel forceps	Johnson & Johnson
disposable drainage tube	Johnson & Johnson	412280	6 cm x 2 mm
Electric knife head	Johnson & Johnson
forceps	Johnson & Johnson
hilt	Johnson & Johnson
holding flask	Johnson & Johnson
intestinal forceps	Johnson & Johnson
laparoscope	Johnson & Johnson
laparoscopic instruments	Johnson & Johnson
Ligating clip	Teleflex Medical	73H2300118
long curved forceps	Johnson & Johnson
medium curved forceps	Johnson & Johnson
Nail clamp	Ethicon,USA	584C82
needle holders	Johnson & Johnson
ovoid forceps	Johnson & Johnson
Paraffin oil	Johnson & Johnson
purse string forceps	Johnson & Johnson
right angled forceps	Johnson & Johnson
right angled forceps	Johnson & Johnson
scissors	Johnson & Johnson
Siphonhead	Johnson & Johnson
Small cup	Johnson & Johnson
small curved forceps	Johnson & Johnson
Sonotome keyhole	Johnson & Johnson
steel ruler	Johnson & Johnson
Straight forceps	Johnson & Johnson
Suction needle plate	Johnson & Johnson
Suture needle	Johnson & Johnson	Vcp397H
Syringe	Johnson & Johnson
syringe needle	Johnson & Johnson
tissue forceps	Johnson & Johnson
trocar(XCEL)	Ethicon Endo-Surgery	695C71
Ultrasonic knife spacers	Johnson & Johnson
ultrasound knife	Johnson & Johnson
yarn ball	Johnson & Johnson

References

Yoon, J. G., et al. Pancreatic cystic neoplasms: A review of current recommendations for surveillance and management. Abdominal Radiol. 46 (8), 3946-3962 (2021).
Kromrey, M. L., et al. Prospective study on the incidence, prevalence and 5-year pancreatic-related mortality of pancreatic cysts in a population-based study. Gut. 67 (1), 138-145 (2018).
Falconi, M., et al. Pancreatic insufficiency after different resections for benign tumours. The British J Surg. 95 (1), 85-91 (2008).
Fujii, T., et al. Comparison of pancreatic head resection with segmental duodenectomy and pylorus-preserving pancreatoduodenectomy for benign and low-grade malignant neoplasms of the pancreatic head. Pancreas. 40 (8), 1258-1263 (2011).
Wang, M., et al. Practice patterns and perioperative outcomes of laparoscopic pancreaticoduodenectomy in China. Ann Surg. 273 (1), 145-153 (2021).
Müller, M., et al. Middle segmental pancreatic resection: An option to treat benign pancreatic body lesions. Ann Surg. 244 (6), 918-920 (2006).
Baca, I., Bokan, I. Laparoscopic segmental pancreas resection and pancreatic cystadenoma. Chirurg. 74 (10), 961-965 (2003).
Addeo, P., Julliard, O., Imperiale, A., Goichot, B., Bachellier, P. Middle-segment preserving pancreatectomy for multifocal neuroendocrine pancreatic tumors. Surg Oncol. 35, 466-467 (2020).
Wakabayashi, T., et al. Robotic central pancreatectomy for well-differentiated neuroendocrine tumor: Parenchymal-sparing procedure. Ann Surg Oncol. 26 (7), 2121 (2019).
Liu, G., et al. Case report: Treatment of intraductal papillary mucinous neoplasms located in middle-segment pancreas with end-to-end anastomosis reconstruction after laparoscopic central pancreatectomy surgery through a pigtail-tube-stent placement of the pancreatic duct. Front Surg. 9, 937682 (2022).
Yang, F., et al. Central pancreatectomy with external drainage of monolayer pancreaticojejunostomy for prevention of postoperative pancreatic fistula: A retrospective cohort study. Int J Surg. 51, 104-108 (2018).
Wang, X., et al. Enucleation of pancreatic solid pseudopapillary neoplasm: Short-term and long-term outcomes from a 7-year large single-center experience. Eur J Surg Oncol. 44 (5), 644-650 (2018).
Siech, M., Mattfeldt, T., Schlosser, W., Beger, H. Duodenum-preserving pancreatic head resection in patients with benign and borderline tumors of the pancreatic head. Langenbeck's Arch Surg. 385 (3), 229-233 (2000).
Iacono, C., Ruzzenente, A., Bortolasi, L., Guglielmi, A. Central pancreatectomy: The dagradi serio iacono operation. Evolution of a surgical technique from the pioneers to the robotic approach. World J Gastroenterol. 20 (42), 15674-15681 (2014).
Wang, P., et al. Diagnosis and treatment of solid-pseudopapillary tumors of the pancreas: A single institution experience with 97 cases. Pancreatology. 18 (4), 415-419 (2018).
Sun, D., et al. Pancreaticojejunal bridge stent internal drainage as a safe reconstruction technique after middle segmental pancreatic resection. Chinese ed J. 131 (11), 1367-1368 (2018).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

JoVE 204

This article has been published

Video Coming Soon

Keep me updated: