Anwendung der Mid-Pankreatektomie mit End-to-End-Anastomose bei gutartigen Tumoren der Bauchspeicheldrüse

Zusammenfassung

Das vorliegende Protokoll beschreibt die Anwendung der mittleren Pankreeatomie in Kombination mit einer End-to-End-Anastomose bei der chirurgischen Behandlung von gutartigen Pankreastumoren, die eine praktikable Lösung für die Behandlung solcher Tumoren bei gleichzeitiger Erhaltung der Pankreasfunktion darstellt.

Zusammenfassung

Die mittlere Pankreatektomie in Kombination mit einer End-to-End-Anastomose ist ein chirurgischer Eingriff zur Behandlung gutartiger Bauchspeicheldrüsentumoren. Dabei wird der Tumor aus dem mittleren Abschnitt der Bauchspeicheldrüse entfernt und das proximale und das distale Ende durch eine Anastomose verbunden. Der traditionelle chirurgische Ansatz zur Resektion des mittleren Segments der Bauchspeicheldrüse besteht darin, die proximale Bauchspeicheldrüse zu schließen und eine Roux-en-Y-Anastomose mit dem Jejunum zu erzeugen. Dieser Ansatz birgt jedoch ein doppeltes Risiko für postoperatives Pankreasstumpffisteln und Pankreas-enterisches Anastomosenleck. In dieser Arbeit wird ein neues Verfahren beschrieben, bei dem Stentschläuche in die proximale und distale Seite der Pankreasgänge eingeführt wurden, nachdem eine ausreichende Freiheit von der proximalen distalen Bauchspeicheldrüse sichergestellt wurde. Das Pankreasparenchym wurde dann kontinuierlich unter direkter Sicht vernäht, um eine Pankreas-End-to-End-Anastomose zu erreichen. Dieses Verfahren trägt zum Erhalt der Pankreasfunktion bei und verringert das Risiko einer postoperativen Pankreasinsuffizienz. Aufgrund der Komplexität und der damit verbundenen Risiken ist jedoch eine gründliche Abklärung und Vorbereitung vor der Operation erforderlich. Wir beurteilen sorgfältig die Anamnese, die serologischen und bildgebenden Ergebnisse des Patienten, um die Durchführbarkeit und Wirksamkeit des Eingriffs zu bestimmen. Während der Operation erwägen wir die Verwendung eines geeigneten Pankreasgangsstents, um den Fluss von Pankreassaft in den Darm über physiologische Wege zu gewährleisten. Unser Ziel ist es, den Tumor zu entfernen und dabei so viel normales Bauchspeicheldrüsengewebe wie möglich für die Anastomose zu erhalten. Nach der Operation ist es wichtig, die Pankreasfunktion des Patienten zu überwachen und dabei genau auf den Blutzuckerspiegel, das Volumen der Drainageflüssigkeit und den Amylasewert der Pankreasanastomose zu achten. Während der postoperativen Nachsorge wurde die Bauchspeicheldrüsenfunktion des Patienten beurteilt, und es gab keine signifikante Veränderung der Lebensqualität im Vergleich zu vor der Operation. Dies deutet darauf hin, dass die mittlere Pankreeatomie in Kombination mit einer End-to-End-Anastomose ein sicheres und wirksames Verfahren zur Behandlung von gutartigen Pankreastumoren ist.

Einleitung

Aus klinischer Sicht ist es wichtig zu beachten, dass nicht alle Tumoren, die sich in der Bauchspeicheldrüse entwickeln, als Bauchspeicheldrüsenkrebs eingestuft werden. Pankreastumoren können grob in zwei Hauptgruppen eingeteilt werden: gutartige Tumoren der Bauchspeicheldrüse und bösartige Bauchspeicheldrüsentumoren. Zu den gutartigen Neubildungen der Bauchspeicheldrüse gehören das Zystadenom, die intraduktale papilläre muzinöse Neubildung, das Pankreashämangiom und andere¹. Die Erkennungsrate von gutartigen Bauchspeicheldrüsentumoren ist im Laufe der Jahre stetig gestiegen, und eine Operation ist nach wie vor die wirksamste Behandlungsoption². Traditionelle chirurgische Eingriffe wie die Pankreatoduodenektomie oder die Körper- und Schwanzresektion der Bauchspeicheldrüse gewährleisten zwar eine vollständige Tumorentfernung, führen jedoch häufig zur Entfernung von überschüssigem normalem Pankreasgewebe. Dies kann die langfristige Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen und insbesondere zu einer höheren Inzidenz von endokriner und exokriner Dysfunktion führen ^3,4.

In den letzten Jahren hat das Gebiet der laparoskopischen Pankreaschirurgie aufgrund der rasanten Entwicklung minimalinvasiver Techniken wie der laparoskopischen Chirurgie und der robotergestützten Chirurgie erhebliche Fortschritte gemacht⁵. Dies hat dazu geführt, dass die Zahl der Krankenhäuser, die laparoskopische Bauchspeicheldrüsenoperationen durchführen, gestiegen ist, was zu positiven Ergebnissen geführt hat. Unter den verschiedenen Operationsmethoden gilt die laparoskopische mittlere Pankreeatomie als der am besten geeignete Ansatz zur Behandlung von gutartigen oder niedriggradigen bösartigen Tumoren, die sich im Hals oder proximalen Teil der Bauchspeicheldrüse befinden⁶.

Die erste mittlere Pankreatektomie wurde 2003 vom Baca-Team an einem Patienten mit Pankreaszystadenom^{durchgeführt 7}, und seitdem wird dieses Verfahren weltweit angewendet. Im Vergleich zu anderen Techniken wie der lokalen Enukleation von Pankreastumoren, der laparoskopischen kaudalen Pankreatoktomie und der laparoskopischen Pankreatikoduodenektomie bietet die mittlere Pankreeatomie den Vorteil, dass das normale Pankreasparenchym erhalten bleibt und das Risiko einer unzureichenden inneren und äußeren Pankreassekretion verringert^{wird 4,6,8}. Eine Herausforderung ergibt sich jedoch nach der Resektion des mittleren Teils der Bauchspeicheldrüse, da traditionell angenommen wurde, dass die gebrochenen Enden der Bauchspeicheldrüse nicht anastomosiert werden können. Um den Verdauungstrakt zu rekonstruieren, werden zwei Hauptmethoden angewendet. Die erste Methode beinhaltet eine einzelne Anastomose, bei der das distale Ende der Bauchspeicheldrüse nach dem Schließen des proximalen Endes mit dem Magen oder Jejunum anastomosiert wird. Die zweite Methode ist eine doppelte Anastomose, bei der sowohl das proximale als auch das distale Ende der Bauchspeicheldrüse mit dem Jejunum in Form eines Ω anastomosiert werden. Diese Rekonstruktionstechniken bergen jedoch das Risiko einer Bauchspeicheldrüsenstumpffistel und einer Pankreasenterostomiefistel für die Patienten, die zu Bauchinfektionen und Bauchblutungen führen können. Die Bewältigung dieser Herausforderungen ist für Pankreaschirurgen nach wie vor ein wichtiges Anliegen ^8,9.

In dieser Arbeit wird eine neuartige Behandlungsmethode vorgeschlagen, die als laparoskopische mittlere Pankreeatomie in Kombination mit einer End-to-End-Anastomose bezeichnet wird. Bei der Methode wird der Tumor im mittleren Teil der Bauchspeicheldrüse entfernt und Stentschläuche in den Pankreasgang an beiden Enden der Bauchspeicheldrüse eingesetzt. Das Bauchspeicheldrüsengewebe wird dann kontinuierlich vernäht, um die Bauchspeicheldrüse zu rekonstruieren. Das primäre Ziel dieser Methode ist es, die Substanz und Funktion der Bauchspeicheldrüse bei gleichzeitiger Entfernung des Tumors zu erhalten und dadurch das Risiko einer postoperativen Pankreasfistel, einer Sekundärinfektion und einer Blutung zu verringern^10,11. Darüber hinaus zielt es darauf ab, die chirurgische Sicherheit zu verbessern.

Der Patient, ein 57-jähriger Mann, wurde ins Krankenhaus eingeliefert, weil bei einem CT-Scan eine Bauchspeicheldrüsenmasse entdeckt worden war. Die Masse war eine runde zystische Struktur mit geringer Dichte, maß etwa 28 mm x 40 mm und hatte eine unklare Grenze. Der Patient hatte eine Vorgeschichte von Typ-II-Diabetes seit 3 Jahren und eine Hepatitis-B-Virusinfektion von über 10 Jahren. Vor der Operation wurden die Spiegel des Alpha-Fetoproteins (AFP) und des karzinoembryonalen Antigens (CEA) mit 30,53 ng/ml bzw. 5,8 ng/ml gemessen. Am 15. Juni 2022 wurde eine laparoskopische mittlere Pankreeatomie in Kombination mit einer End-to-End-Anastomose durchgeführt. Der postoperative pathologische Bericht zeigte das Vorhandensein einer soliden zystischen Masse im Pankreasgewebe mit den Maßen 3,8 cm x 2,5 cm x 2 cm. Die Masse erschien grau und weiß, und die Zyste enthielt transparente Flüssigkeit mit einer klaren Grenze (siehe Abbildung 1). Die postoperative Pathologie bestätigte das Hämangiom der Bauchspeicheldrüse. Die Tumormarker und die Amylasespiegel des Drainageschlauchs zeigten nach der Operation einen abnehmenden Trend, und der Patient erholte sich erfolgreich.

Protokoll

Die Operation ist Routine und hat eine ethische Zulassung erhalten. Diese Studie wurde von der Ethikkommission des Six Affiliated Hospital der Sun Yat-sen Universität genehmigt. In der Zwischenzeit wurde die schriftliche Einverständniserklärung des Patienten eingeholt. Ihre Forschungsinhalte und -methoden entsprechen den Normen und Anforderungen der Medizinethik.

1. Auswahl des Patienten

1. Verwenden Sie die folgenden Einschlusskriterien: gutartige Pankreastumoren, einschließlich Hämangiom, gutartiger neuroendokriner Tumor, seröses oder muzinöses Zystadenom, solides Pseudopapillom und nicht-invasives intraduktales Myxom.
2. Verwenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien: bösartige Tumoren der Bauchspeicheldrüse, Atrophie des Schwanzes des Bauchspeicheldrüsenkörpers, diffuse Entzündung der Bauchspeicheldrüse und vaskuläre Variation.

2. Präoperative Vorbereitung, operative Position und Anästhesie

1. Bitten Sie den Patienten, 1 Tag vor dem chirurgischen Eingriff eine fett-, salz- und zuckerarme Diät zu sich zu nehmen und dann mindestens 8 Stunden vor der Operation auf Nahrung und Trinkwasser zu verzichten.
2. Bringen Sie den Patienten in Rückenlage mit angehobenem Kopf und leicht nach links geneigt. Die Operation wurde im Dual-Primärmesser-Modus durchgeführt.
   HINWEIS: Im Dual-Primärmesser-Modus wechseln zwei qualifizierte und erfahrene Chirurgen je nach Bedarf zwischen den Rollen des Chirurgen und des Assistenten, um die Effizienz und Qualität zu verbessern.
3. Führen Sie eine endotracheale Intubation durch und geben Sie eine Vollnarkose. Beurteilen Sie die anästhetische Wirkung anhand der postanästhesischen und intraoperativen Bedingungen des Patienten, wie z. B. vollständiger Anästhesieblock, keine zusätzlichen Medikamente während der Operation und stabile Vitalfunktionen.

3. Operationstechnik

1. Machen Sie einen vertikalen Schnitt 2 cm über der rechten Seite des Nabels und legen Sie mit einer Veress-Nadel ein Pneumoperitoneum an. Setzen Sie einen 12-mm-Trokar ein und führen Sie das Laparoskop ein, nachdem Sie ein Pneumoperitoneum angelegt haben.
2. Platzieren Sie fünf Trokare in den folgenden Positionen: einen 12-mm-Trokar in der supraumbilikalen Region zur Beobachtung, einen 5-mm-Trokar in der rechten vorderen Achsellinie, einen 12-mm-Trokar unter dem Rippenrand der rechten Mittelklavikularlinie, einen 5-mm-Trokar horizontal 2 cm unterhalb des Processus xiphoideus und einen 12-mm-Trokar horizontal 2 cm auf supraumbilikaler Ebene (siehe Abbildung 2).
3. Exploppieren Sie vorsichtig die intraperitonealen Organe und die Peritonealoberfläche, um eine Masse über der Bauchspeicheldrüse zu erhalten, die aus der Oberfläche der Bauchspeicheldrüse herausragt und etwa 3 cm x 3 cm misst.
4. Verwenden Sie ein Ultraschallmesser, um abdominale Adhäsionen zu trennen und einen Teil des Eiergewebes zu entfernen.
5. Verwenden Sie ein Ultraschallmesser, um das Seitengewebe der gastroepiploischen Arterie mit größerer Krümmung zu befreien, hängen Sie die stärkere Krümmung des Magens mit Klammern auf (siehe Materialtabelle) und legen Sie die Bauchspeicheldrüse frei.
6. Nach der intraoperativen B-Ultraschall-Lokalisation wird mit einem Ultraschallskalpell 1 cm normales Pankreasgewebe vom Rand der Pankreasmasse in der Nähe des Pankreashalses abgeschnitten.
7. Verwenden Sie ein Ultraschallmesser, um die Milzarterie und die Vene am oberen hinteren Teil der Bauchspeicheldrüse zu befreien. Dann wird das Bindegewebe zwischen dem Schwanz und dem Körper der Bauchspeicheldrüse und den Milzgefäßen befreit (siehe Abbildung 3).
8. Die Pankreasmasse mit einem Ultraschallskalpell vollständig resektionieren und das normale Pankreasgewebe 1 cm proximal zum Rand der Pankreasmasse entfernen.
9. Platzieren Sie die Stentrohre an der proximalen und distalen Seite der Bauchspeicheldrüse innerhalb der Pankreasgänge (siehe Abbildung 4).
   HINWEIS: Der Durchmesser und die Länge der Stentrohre im Pankreasgang betrugen 2 mm bzw. 6 cm. (siehe Materialtabelle).
10. Vernähen Sie das Pankreasgewebe kontinuierlich mit 4-0 Prilin (siehe Abbildung 5; siehe Materialtabelle) und machen Sie einen verlängerten Schnitt 2 cm unterhalb des Nabels, um die Pankreasmasse zu entfernen.
11. Spülen Sie die Bauchhöhle mit Kochsalzlösung aus, um nach Blutungspunkten zu suchen, und legen Sie eine Drainage oberhalb bzw. unterhalb der Pankreasanastomose. Zum Schluss wird der Schnitt vernäht (siehe Abbildung 2), und die Operation ist abgeschlossen.

4. Postoperative Pflege und Überwachung

1. Führen Sie nach der Operation eine EKG-Überwachung und einen geringen Sauerstofffluss durch.
2. Geben Sie dem Patienten eine halbflüssige Diät und weisen Sie ihn an, sich am 1^. Tag nach der Operation im Bett umzudrehen und zu trainieren.
3. Bietet hepatoprotektive, entzündungshemmende, hämostatische, schmerzstillende, Albumin- und Säuresuppressionsbehandlungen.
4. Überwachen Sie die Amylaseveränderungen im Drainageschlauch am 1^., 3^., 4. und 5^. Tag nach der Operation.

Ergebnisse

Die Operation war innerhalb von 1,5 h abgeschlossen, und es gab ein minimales intraoperatives Blutungsvolumen von 50 ml, ohne dass eine Bluttransfusion erforderlich war. Die Dissoziation der Milzarteriovenösen während der Operation war ausreichend, um einen wirksamen Schutz für den Erhalt des Pankreasschwanzes und der Milz zu bieten. Die Lücke nach der zentralen Pankreeatomie beträgt 1,7 mm. Es gab keine kurzfristigen Komplikationen, und die postoperative Genesung des Patienten verlief erfolgreich. Die Dauer des Kra...

Diskussion

Die Bauchspeicheldrüse, ein wichtiges Verdauungsorgan im menschlichen Körper, hat mehrere wichtige sekretorische Funktionen. Daher muss bei der Pankreaschirurgie auf den Erhalt des Pankreasparenchyms und seiner Funktion geachtet werden. Mit der steigenden Erkennungsrate von gutartigen Pankreastumoren und niedriggradigen Malignomen wurden verschiedene Verfahren entwickelt, um die Funktion zu erhalten, darunter die lokale Enukleation der Bauchspeicheldrüse, die mittlere Pankreatektomie und die Pankreaskopfresektion mit ...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
abdominal instrument button	Johnson & Johnson
abdominal instrument cap	Johnson & Johnson
abdominal instrument collar	Johnson & Johnson
abdominal instrument connector	Johnson & Johnson
Absorbable ligature clip	Sichuan Guona Technology Co., LTD	230716
barbs	Johnson & Johnson
blade	Johnson & Johnson
blood pad	Johnson & Johnson
Cloth towel forceps	Johnson & Johnson
disposable drainage tube	Johnson & Johnson	412280	6 cm x 2 mm
Electric knife head	Johnson & Johnson
forceps	Johnson & Johnson
hilt	Johnson & Johnson
holding flask	Johnson & Johnson
intestinal forceps	Johnson & Johnson
laparoscope	Johnson & Johnson
laparoscopic instruments	Johnson & Johnson
Ligating clip	Teleflex Medical	73H2300118
long curved forceps	Johnson & Johnson
medium curved forceps	Johnson & Johnson
Nail clamp	Ethicon,USA	584C82
needle holders	Johnson & Johnson
ovoid forceps	Johnson & Johnson
Paraffin oil	Johnson & Johnson
purse string forceps	Johnson & Johnson
right angled forceps	Johnson & Johnson
right angled forceps	Johnson & Johnson
scissors	Johnson & Johnson
Siphonhead	Johnson & Johnson
Small cup	Johnson & Johnson
small curved forceps	Johnson & Johnson
Sonotome keyhole	Johnson & Johnson
steel ruler	Johnson & Johnson
Straight forceps	Johnson & Johnson
Suction needle plate	Johnson & Johnson
Suture needle	Johnson & Johnson	Vcp397H
Syringe	Johnson & Johnson
syringe needle	Johnson & Johnson
tissue forceps	Johnson & Johnson
trocar(XCEL)	Ethicon Endo-Surgery	695C71
Ultrasonic knife spacers	Johnson & Johnson
ultrasound knife	Johnson & Johnson
yarn ball	Johnson & Johnson