Pankreas İyi Huylu Tümörlerinde Uç Uca Anastomozlu Orta Pankreatektomi Uygulaması

Özet

Bu protokol, pankreas benign tümörlerinin cerrahi tedavisinde uçtan uca anastomoz ile kombine edilen orta pankreatektomi uygulamasını tanımlamaktadır ve bu tür tümörlerin tedavisinde aynı anda pankreas fonksiyonunu korurken uygun bir çözüm sunmaktadır.

Özet

Uçtan uca anastomoz ile birlikte orta pankreatektomi, iyi huylu pankreas tümörlerini tedavi etmek için kullanılan cerrahi bir prosedürdür. Tümörün pankreasın orta kısmından çıkarılmasını ve proksimal ve distal uçların bir anastomoz yoluyla bağlanmasını içerir. Pankreasın orta segmentini rezeke etmek için geleneksel cerrahi yaklaşım, proksimal pankreasın kapatılmasını ve jejunum ile bir Roux-en-Y anastomozu oluşturulmasını içerir. Bununla birlikte, bu yaklaşım ameliyat sonrası pankreas güdük fistülü ve pankreatiko enterik anastomoz kaçağı için çifte risk taşır. Bu yazıda, proksimal distal pankreastan yeterli serbestlik sağlandıktan sonra stent tüplerinin pankreas kanallarının proksimal ve distal taraflarına yerleştirildiği yeni bir prosedür anlatılmıştır. Pankreas parankimi daha sonra pankreas uçtan uca anastomoz elde etmek için doğrudan görüş altında sürekli olarak dikildi. Bu prosedür, pankreas fonksiyonunun korunmasına yardımcı olarak ameliyat sonrası pankreas yetmezliği riskini azaltır. Bununla birlikte, ilgili karmaşıklık ve riskler nedeniyle, ameliyattan önce kapsamlı bir değerlendirme ve hazırlık gereklidir. İşlemin fizibilitesini ve etkinliğini belirlemek için hastanın geçmişini, serolojisini ve görüntüleme sonuçlarını dikkatlice değerlendiriyoruz. Ameliyat sırasında, pankreas suyunun fizyolojik yollardan bağırsağa akışını sağlamak için uygun bir pankreas kanalı stenti kullanımını düşünüyoruz. Amacımız, anastomoz için mümkün olduğunca normal pankreas dokusunu koruyarak tümörü çıkarmaktır. Ameliyattan sonra, hastanın pankreas fonksiyonunu izlemek, kan şekeri seviyelerine, drenaj sıvısı hacmine ve pankreas anastomozunun amilaz değerine çok dikkat etmek çok önemlidir. Ameliyat sonrası kontrol vizitinde hastanın pankreas fonksiyonu değerlendirildi ve ameliyat öncesine göre yaşam kalitesinde anlamlı bir değişiklik olmadı. Bu, uçtan uca anastomoz ile birlikte orta pankreatektominin pankreas benign neoplazmlarını tedavi etmek için güvenli ve etkili bir prosedür olduğunu gösterir.

Giriş

Klinik açıdan bakıldığında, pankreasta gelişen tüm tümörlerin pankreas kanseri olarak sınıflandırılmadığına dikkat etmek önemlidir. Pankreas tümörleri genel olarak iki ana gruba ayrılabilir: pankreasın iyi huylu tümörleri ve pankreas maligniteleri. Pankreasın iyi huylu neoplazmları sistadenom, intraduktal papiller müsinöz neoplazm, pankreas hemanjiyomu ve diğerlerini kapsar¹. İyi huylu pankreas tümörlerinin tespit oranı yıllar içinde sürekli olarak artmaktadır ve cerrahi en etkili tedavi seçeneği olmaya devam etmektedir². Bununla birlikte, pankreatoduodenektomi veya pankreasın vücut ve kuyruk rezeksiyonu gibi geleneksel cerrahi prosedürler, tümörün tamamen çıkarılmasını sağlarken, genellikle aşırı normal pankreas dokusunun çıkarılmasıyla sonuçlanır. Bu, hastalar için uzun vadeli yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir, özellikle endokrin ve ekzokrin disfonksiyon insidansının daha yüksek olmasına yol açabilir ^3,4.

Son yıllarda, laparoskopik pankreas cerrahisi alanı, laparoskopik cerrahi ve robotik cerrahi gibi minimal invaziv tekniklerin hızlı gelişimi nedeniyle önemli ilerlemeler^{kaydetmiştir5}. Bu, laparoskopik pankreas cerrahisi yapan hastanelerin sayısında bir artışa yol açmış ve bu da olumlu sonuçlar vermiştir. Çeşitli cerrahi yöntemler arasında laparoskopik mid-pankreatektomi, pankreasın boyun veya proksimal kısmında yer alan benign veya düşük dereceli malign tümörlerin tedavisinde en uygun yaklaşım olarak kabul edilmektedir⁶.

İlk orta pankreatektomi 2003 yılında Baca ekibi tarafından pankreas kistadenomu⁷ olan bir hastada gerçekleştirildi ve o zamandan beri bu prosedür dünya çapında benimsendi. Pankreas tümörünün lokal enükleasyonu, laparoskopik kaudal pankreatektomi ve laparoskopik pankreatikoduodenektomi gibi diğer tekniklerle karşılaştırıldığında, orta pankreatektomi normal pankreas parankimini koruma ve yetersiz iç ve dış pankreas sekresyon riskini azaltma avantajı sunar ^4,6,8. Bununla birlikte, pankreasın orta kısmının rezeke edilmesinden sonra, geleneksel olarak pankreasın kırık uçlarının anastomoz edilemeyeceğine inanıldığı için bir zorluk ortaya çıkar. Sindirim sistemini yeniden yapılandırmak için iki ana yöntem kullanılır. İlk yöntem, pankreasın distal ucunun, proksimal uç kapatıldıktan sonra mide veya jejunum ile anastomoz edildiği tek bir anastomozu içerir. İkinci yöntem, pankreasın hem proksimal hem de distal uçlarının jejunum ile Ω şeklinde anastomoz edildiği çift anastomozdur. Ancak bu rekonstrüksiyon teknikleri hastalar için pankreas güdük fistül ve pankreatik-enterostomi fistül riski oluşturmakta, bu da karın enfeksiyonu ve karın kanamasına yol açabilmektedir. Bu zorlukların üstesinden gelmek, pankreas cerrahları için önemli bir endişe kaynağı olmaya devam etmektedir ^8,9.

Bu yazıda laparoskopik mid-pankreatektomi adı verilen ve uçtan uca anastomoz ile kombine edilen yeni bir tedavi yöntemi önerilmektedir. Yöntem, pankreasın orta kısmındaki tümörün çıkarılmasını ve pankreasın her iki ucundaki pankreas kanalına stent tüplerinin yerleştirilmesini içerir. Pankreas dokusu daha sonra pankreası yeniden yapılandırmak için sürekli olarak dikilir. Bu yöntemin birincil amacı, tümörü çıkarırken pankreasın maddesini ve işlevini korumak, böylece ameliyat sonrası pankreas fistülü, ikincil enfeksiyon ve kanama riskini azaltmaktır^10,11. Ek olarak, cerrahi güvenliği artırmayı amaçlar.

57 yaşında bir erkek olan hasta, BT taraması sırasında pankreas kitlesi keşfi nedeniyle hastaneye yatırıldı. Kitle, yaklaşık 28 mm x 40 mm boyutlarında, düşük yoğunluklu, yuvarlak kistik bir yapıydı ve sınırı belirsizdi. Hastada 3 yıldır tip II diyabet ve 10 yıldan uzun süredir hepatit B virüsü enfeksiyonu öyküsü vardı. Ameliyat öncesi alfa-fetoprotein (AFP) ve karsinoembriyonik antijen (CEA) düzeyleri sırasıyla 30.53 ng/mL ve 5.8 ng/mL olarak ölçüldü. 15 Haziran 2022 tarihinde uç uca anastomoz ile kombine laparoskopik orta pankreatektomi yapıldı. Ameliyat sonrası patoloji raporunda pankreas dokusunda 3.8 cm x 2.5 cm x 2 cm boyutlarında solid kistik kitle varlığı saptandı. Kitle gri ve beyaz görünüyordu ve kist net bir sınırı olan şeffaf sıvı içeriyordu (bkz. Şekil 1). Postoperatif patoloji pankreas hemanjiyomunu doğruladı. Ameliyat sonrası tümör belirteçleri ve drenaj tüpü amilaz düzeyleri azalma eğilimi gösterdi ve hasta başarılı bir iyileşme gösterdi.

Protokol

Operasyon rutindir ve etik onay almıştır. Bu çalışmaya Sun Yat-sen Üniversitesi Altı Bağlı Hastanesi Etik Kurulu tarafından izin verilmiştir. Bu esnada hastadan bilgilendirilmiş yazılı onam alındı. Araştırma içerikleri ve yöntemleri tıp etiği norm ve gerekliliklerini karşılamaktadır.

1. Hasta seçimi

1. Aşağıdaki dahil etme kriterlerini kullanın: hemanjiyom, iyi huylu nöroendokrin tümör, seröz veya müsinöz kistadenom, katı psödopapilloma ve non-invaziv intraduktal miksoma dahil olmak üzere iyi huylu pankreas tümörleri.
2. Aşağıdaki dışlama kriterlerini kullanın: pankreas malign tümörleri, pankreas gövdesinin kuyruğunun atrofisi, pankreasın yaygın iltihabı ve vasküler varyasyon.

2. Ameliyat öncesi hazırlık, ameliyat pozisyonu ve anestezi

1. Ameliyattan 1 gün önce hastadan düşük yağ, tuz ve şeker diyeti tüketmesini isteyin ve ameliyattan en az 8 saat önce yemek yemekten ve su içmekten kaçının.
2. Hastayı, başı yukarıda ve hafifçe sola eğik olacak şekilde sırtüstü pozisyona getirin. Ameliyat ikili primer bıçak modu kullanılarak gerçekleştirildi.
   NOT: Çift birincil bıçak modunda, iki yetenekli ve deneyimli cerrah, verimliliği ve kaliteyi artırmayı amaçlayarak gerektiğinde cerrah ve asistan rolleri arasında geçiş yapar.
3. Endotrakeal entübasyon yapın ve genel anestezi verin. Anestezik etkiyi, tam anestezi bloğu, operasyon sırasında ek ilaç kullanılmaması ve stabil hayati belirtiler gibi hastanın anestezi sonrası ve intraoperatif koşullarına göre değerlendirin.

3. Cerrahi teknik

1. Göbeğin sağ tarafından 2 cm yukarıda dikey bir kesi yapın ve bir Veress iğnesi ile pnömoperitoneum oluşturun. 12 mm'lik bir trokar yerleştirin ve pnömoperitoneum oluşturduktan sonra laparoskopu yerleştirin.
2. Beş trokarı aşağıdaki pozisyonlara yerleştirin: gözlem için supraumbilikal bölgeye 12 mm'lik bir trokar, sağ ön aksiller çizgiye 5 mm'lik bir trokar, sağ orta klaviküler çizginin kostal kenarının altına 12 mm'lik bir trokar, ksifoid sürecin 2 cm altında yatay olarak 5 mm'lik bir trokar ve supraumbilikal seviyede yatay olarak 2 cm 12 mm'lik bir trokar (bkz. Şekil 2).
3. Pankreasın üzerinde, pankreas yüzeyinden çıkıntı yapan ve yaklaşık 3 cm x 3 cm boyutlarında bir kitle ortaya çıkarmak için intraperitoneal organları ve periton yüzeyini dikkatlice patlatın.
4. Abdominal yapışıklıkları ayırmak ve omental dokunun bir kısmını çıkarmak için ultrasonik bir bıçak kullanın.
5. Gastroepiploik arterin daha büyük eğrilikli yan dokularını serbest bırakmak için ultrasonik bir bıçak kullanın, kelepçeler kullanarak midenin daha büyük eğriliğini askıya alın ( Malzeme Tablosuna bakınız) ve pankreası açığa çıkarın.
6. İntraoperatif B-ultrason lokalizasyonunu takiben, pankreasın boynuna yakın pankreas kitlesinin kenarından 1 cm normal pankreas dokusunu kesmek için ultrasonik bir neşter kullanın.
7. Pankreasın üst arka kısmındaki splenik arteri ve veni serbest bırakmak için ultrasonik bir bıçak kullanın. Daha sonra, pankreasın kuyruğu ve gövdesi ile dalak damarları arasındaki bağ dokusunu serbest bırakın (bkz. Şekil 3).
8. Ultrasonik bir neşter kullanarak pankreas kitlesini tamamen inceleyin ve normal pankreas dokusunu pankreas kitlesinin kenarına 1 cm proksimal olarak çıkarın.
9. Stent tüplerini pankreasın proksimal ve distal taraflarına pankreas kanalları içinde yerleştirin (bkz. Şekil 4).
   NOT: Pankreas kanalındaki stent tüplerinin çapı ve uzunluğu sırasıyla 2 mm ve 6 cm idi. (Bkz. Malzeme Tablosu).
10. Pankreas dokusunu 4-0 prilin kullanarak sürekli olarak dikin (bkz. Şekil 5; bkz . Malzeme Tablosu) ve pankreas kitlesini çıkarmak için göbeğin 2 cm altına uzatılmış bir kesi yapın.
11. Herhangi bir kanama noktası olup olmadığını kontrol etmek için karın boşluğunu tuzlu su ile durulayın ve sırasıyla pankreas anastomozunun üstüne ve altına bir dren yerleştirin. Son olarak kesiyi dikin (bkz. Şekil 2) ve operasyon sonlandırılır.

4. Ameliyat sonrası hemşirelik ve izlem

1. Ameliyattan sonra EKG izlemesi ve düşük akışlı oksijen gerçekleştirin.
2. Hastaya yarı sıvı bir diyet verin ve hastaya ameliyattan sonraki 1^{. gün} dönmesini ve yatakta egzersiz yapmasını söyleyin.
3. Hepatoprotektif, antienflamatuar, hemostatik, analjezik, albümin ve asit baskılama tedavisi sağlayın.
4. Ameliyattan sonraki 1^{., 3}., 4. ve 5^{. günlerde drenaj} borusundaki amilaz değişikliklerini izleyin.

Sonuçlar

Ameliyat 1.5 saat içinde tamamlandı ve kan transfüzyonuna gerek kalmadan minimal intraoperatif 50 mL kanama hacmi oldu. Ameliyat sırasında splenik arteriovenöz dissosiyasyon, pankreas kuyruğu ve dalağın korunması için etkili koruma sağlamak için yeterliydi. Santral pankreatektomi sonrası kalan boşluk 1.7 mm'dir. Kısa süreli komplikasyon gelişmedi ve hastanın ameliyat sonrası iyileşmesi başarılı geçti. Hastanede kalış süresi 20 gün, ameliyat sonrası hastanede kalış süresi 10 gündü. Dren ...

Tartışmalar

İnsan vücudunda önemli bir sindirim organı olan pankreasın birkaç önemli salgı işlevi vardır. Bu nedenle pankreas cerrahisinde pankreas parankiminin ve fonksiyonunun korunmasına dikkat edilmesi gerekir. İyi huylu pankreas tümörlerinin ve düşük dereceli malignitelerin artan tespit oranıyla birlikte, pankreasın lokal enükleasyonu, orta pankreatektomi ve duodenumun korunması ile pankreas başı rezeksiyonu dahil olmak üzere fonksiyonu korumak için çeşitli prosedürler geliştirilmiştir

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
abdominal instrument button	Johnson & Johnson
abdominal instrument cap	Johnson & Johnson
abdominal instrument collar	Johnson & Johnson
abdominal instrument connector	Johnson & Johnson
Absorbable ligature clip	Sichuan Guona Technology Co., LTD	230716
barbs	Johnson & Johnson
blade	Johnson & Johnson
blood pad	Johnson & Johnson
Cloth towel forceps	Johnson & Johnson
disposable drainage tube	Johnson & Johnson	412280	6 cm x 2 mm
Electric knife head	Johnson & Johnson
forceps	Johnson & Johnson
hilt	Johnson & Johnson
holding flask	Johnson & Johnson
intestinal forceps	Johnson & Johnson
laparoscope	Johnson & Johnson
laparoscopic instruments	Johnson & Johnson
Ligating clip	Teleflex Medical	73H2300118
long curved forceps	Johnson & Johnson
medium curved forceps	Johnson & Johnson
Nail clamp	Ethicon,USA	584C82
needle holders	Johnson & Johnson
ovoid forceps	Johnson & Johnson
Paraffin oil	Johnson & Johnson
purse string forceps	Johnson & Johnson
right angled forceps	Johnson & Johnson
right angled forceps	Johnson & Johnson
scissors	Johnson & Johnson
Siphonhead	Johnson & Johnson
Small cup	Johnson & Johnson
small curved forceps	Johnson & Johnson
Sonotome keyhole	Johnson & Johnson
steel ruler	Johnson & Johnson
Straight forceps	Johnson & Johnson
Suction needle plate	Johnson & Johnson
Suture needle	Johnson & Johnson	Vcp397H
Syringe	Johnson & Johnson
syringe needle	Johnson & Johnson
tissue forceps	Johnson & Johnson
trocar(XCEL)	Ethicon Endo-Surgery	695C71
Ultrasonic knife spacers	Johnson & Johnson
ultrasound knife	Johnson & Johnson
yarn ball	Johnson & Johnson