Applicazione della pancreatectomia media con anastomosi end-to-end nei tumori benigni del pancreas

Riepilogo

Il presente protocollo descrive l'applicazione della pancreatectomia media combinata con l'anastomosi end-to-end nel trattamento chirurgico dei tumori benigni del pancreas, che presenta una soluzione fattibile per la gestione di tali tumori preservando contemporaneamente la funzione pancreatica.

Abstract

La pancreatectomia media combinata con l'anastomosi end-to-end è una procedura chirurgica utilizzata per trattare i tumori pancreatici benigni. Comporta la rimozione del tumore dalla sezione centrale del pancreas e il collegamento delle estremità prossimale e distale attraverso un'anastomosi. L'approccio chirurgico tradizionale per la resezione del segmento medio del pancreas prevede la chiusura del pancreas prossimale e la creazione di un'anastomosi Roux-en-Y con il digiuno. Tuttavia, questo approccio comporta un doppio rischio di fistola del moncone pancreatico e perdita anastomotica enterica pancreatica postoperatoria. In questo articolo, viene descritta una nuova procedura in cui i tubi stent sono stati posizionati nei lati prossimale e distale dei dotti pancreatici dopo aver assicurato una sufficiente libertà dal pancreas distale prossimale. Il parenchima pancreatico è stato quindi suturato continuamente sotto visione diretta per ottenere l'anastomosi pancreatica end-to-end. Questa procedura aiuta a preservare la funzione pancreatica, riducendo il rischio di insufficienza pancreatica postoperatoria. Tuttavia, a causa della complessità e dei rischi connessi, sono necessarie una valutazione e una preparazione approfondite prima dell'intervento chirurgico. Valutiamo attentamente l'anamnesi, la sierologia e i risultati di imaging del paziente per determinare la fattibilità e l'efficacia della procedura. Durante l'intervento chirurgico, consideriamo l'uso di uno stent del dotto pancreatico adatto per garantire il flusso del succo pancreatico nell'intestino attraverso percorsi fisiologici. Il nostro obiettivo è rimuovere il tumore preservando quanto più tessuto pancreatico normale possibile per l'anastomosi. Dopo l'intervento, è fondamentale monitorare la funzionalità pancreatica del paziente, prestando molta attenzione ai livelli di glucosio nel sangue, al volume del liquido di drenaggio e al valore dell'amilasi dell'anastomosi pancreatica. Durante la visita postoperatoria di follow-up è stata valutata la funzionalità pancreatica del paziente e non vi è stato alcun cambiamento significativo nella qualità della vita rispetto a prima dell'intervento. Ciò indica che la pancreatectomia media combinata con l'anastomosi end-to-end è una procedura sicura ed efficace per il trattamento delle neoplasie benigne del pancreas.

Introduzione

Da un punto di vista clinico, è importante notare che non tutti i tumori che si sviluppano nel pancreas sono classificati come tumori del pancreas. I tumori del pancreas possono essere ampiamente classificati in due gruppi principali: tumori benigni del pancreas e neoplasie pancreatiche. Le neoplasie benigne del pancreas comprendono cistoadenoma, neoplasia mucinosa papillare intraduttale, emangioma pancreatico e altri¹. Il tasso di rilevamento dei tumori pancreatici benigni è aumentato costantemente nel corso degli anni e la chirurgia rimane l'opzione di trattamento più efficace². Tuttavia, le procedure chirurgiche tradizionali come la pancreatoduodenectomia o la resezione del corpo e della coda del pancreas, pur garantendo la completa rimozione del tumore, spesso comportano la rimozione di tessuto pancreatico normale in eccesso. Ciò può avere un impatto significativo sulla qualità della vita a lungo termine dei pazienti, portando in particolare a una maggiore incidenza di disfunzioni endocrine ed esocrine ^3,4.

Negli ultimi anni, il campo della chirurgia pancreatica laparoscopica ha visto progressi significativi grazie al rapido sviluppo di tecniche minimamente invasive come la chirurgia laparoscopica e la chirurgia robotica⁵. Ciò ha portato a un aumento del numero di ospedali che eseguono interventi di chirurgia pancreatica laparoscopica, che ha prodotto risultati positivi. Tra i vari metodi chirurgici, la pancreatectomia media laparoscopica è considerata l'approccio più adatto per il trattamento di tumori maligni benigni o di basso grado localizzati nel collo o nella parte prossimale del pancreas⁶.

La prima pancreatectomia intermedia è stata eseguita nel 2003 dall'équipe di Baca su un paziente affetto da cistoadenoma^{pancreatico 7} e da allora questa procedura è stata adottata in tutto il mondo. Rispetto ad altre tecniche come l'enucleazione locale del tumore pancreatico, la pancreatectomia caudale laparoscopica e la duodenectomia pancreatica laparoscopica, la pancreatectomia media offre il vantaggio di preservare il parenchima pancreatico normale e di ridurre il rischio di insufficiente secrezione pancreatica interna ed esterna ^4,6,8. Tuttavia, una sfida sorge dopo aver resecato la parte centrale del pancreas, poiché tradizionalmente si riteneva che le estremità rotte del pancreas non potessero essere anastomizzate. Per ricostruire il tratto digestivo, vengono impiegati due metodi principali. Il primo metodo prevede una singola anastomosi, in cui l'estremità distale del pancreas viene anastomizzata con lo stomaco o il digiuno dopo aver chiuso l'estremità prossimale. Il secondo metodo è una doppia anastomosi, in cui sia l'estremità prossimale che quella distale del pancreas sono anastomizzate con il digiuno a forma di Ω. Tuttavia, queste tecniche di ricostruzione comportano il rischio di fistola del moncone pancreatico e fistola di enterostomia pancreatica per i pazienti, che possono portare a infezione addominale e sanguinamento addominale. Il superamento di queste sfide rimane una preoccupazione significativa per i chirurghi pancreatici ^8,9.

Questo articolo propone un nuovo metodo di trattamento chiamato pancreatectomia media laparoscopica combinata con anastomosi end-to-end. Il metodo prevede la rimozione del tumore nella parte centrale del pancreas e il posizionamento di tubi stent nel dotto pancreatico ad entrambe le estremità del pancreas. Il tessuto pancreatico viene quindi continuamente suturato per ricostruire il pancreas. L'obiettivo principale di questo metodo è preservare la sostanza e la funzione del pancreas durante la rimozione del tumore, riducendo così il rischio di fistola pancreatica postoperatoria, infezione secondaria e sanguinamento^10,11. Inoltre, mira a migliorare la sicurezza chirurgica.

Il paziente, un uomo di 57 anni, è stato ricoverato in ospedale a causa del ritrovamento di una massa pancreatica durante una TAC. La massa era una struttura cistica rotonda a bassa densità, che misurava circa 28 mm x 40 mm, e aveva un confine poco chiaro. Il paziente aveva una storia di diabete di tipo II da 3 anni e infezione da virus dell'epatite B da oltre 10 anni. Prima dell'operazione, i livelli di alfa-fetoproteina (AFP) e antigene carcinoembrionale (CEA) sono stati misurati rispettivamente a 30,53 ng/mL e 5,8 ng/mL. Il 15 giugno 2022 è stata eseguita la pancreatectomia media laparoscopica combinata con l'anastomosi end-to-end. Il referto patologico postoperatorio indicava la presenza di una massa cistica solida nel tessuto pancreatico, che misurava 3,8 cm x 2,5 cm x 2 cm. La massa appariva grigia e bianca e la cisti conteneva fluido trasparente con un bordo chiaro (vedi Figura 1). La patologia postoperatoria ha confermato l'emangioma pancreatico. I marcatori tumorali e i livelli di amilasi del tubo di drenaggio hanno mostrato una tendenza alla diminuzione dopo l'intervento chirurgico e il paziente ha avuto un recupero di successo.

Protocollo

L'operazione è di routine e ha ricevuto l'approvazione etica. Questo studio è stato autorizzato dal Comitato Etico del Six Affiliated Hospital dell'Università Sun Yat-sen. Nel frattempo, il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente. I suoi contenuti e metodi di ricerca soddisfano le norme e i requisiti di etica medica.

1. Selezione del paziente

1. Utilizzare i seguenti criteri di inclusione: tumori pancreatici benigni, inclusi emangioma, tumore neuroendocrino benigno, cistoadenoma sieroso o mucinoso, pseudopapilloma solido e mixoma intraduttale non invasivo.
2. Utilizzare i seguenti criteri di esclusione: tumori maligni del pancreas, atrofia della coda del corpo pancreatico, infiammazione diffusa del pancreas e variazione vascolare.

2. Preparazione preoperatoria, posizione operatoria e anestesia

1. Chiedere al paziente di consumare una dieta a basso contenuto di grassi, sale e zuccheri 1 giorno prima dell'intervento chirurgico e quindi astenersi dal mangiare cibo e bere acqua almeno 8 ore prima dell'intervento.
2. Posizionare il paziente in posizione supina con la testa sollevata e leggermente inclinata a sinistra. L'intervento è stato eseguito utilizzando una modalità a doppio coltello primario.
   NOTA: Nella modalità a doppio coltello primario, due chirurghi esperti e qualificati si alternano tra i ruoli di chirurgo e assistente secondo necessità, con l'obiettivo di migliorare l'efficienza e la qualità.
3. Eseguire l'intubazione endotracheale e somministrare l'anestesia generale. Giudicare l'effetto anestetico in base alle condizioni post-anestesia e intraoperatorie del paziente, come il blocco completo dell'anestesia, l'assenza di farmaci aggiuntivi durante l'operazione e i segni vitali stabili.

3. Tecnica chirurgica

1. Praticare un'incisione verticale 2 cm sopra il lato destro dell'ombelico e stabilire il pneumoperitoneo con un ago di Veress. Inserire un trocar da 12 mm e introdurre il laparoscopio dopo aver stabilito il pneumoperitoneo.
2. Posizionare cinque trocar nelle seguenti posizioni: un trocar da 12 mm nella regione sopraombelicale per l'osservazione, un trocar da 5 mm nella linea ascellare anteriore destra, un trocar da 12 mm sotto il margine costale della linea medioclavicolare destra, un trocar da 5 mm orizzontalmente 2 cm sotto il processo xifoideo e un trocar da 12 mm orizzontalmente 2 cm a livello sopraombelicale (vedi Figura 2).
3. Esplorate con attenzione gli organi intraperitoneali e la superficie peritoneale per rivelare una massa sopra il pancreas, che sporge dalla superficie del pancreas e misura circa 3 cm x 3 cm.
4. Utilizzare un coltello a ultrasuoni per separare le aderenze addominali e asportare una parte di tessuto omentale.
5. Utilizzare un coltello a ultrasuoni per liberare i tessuti laterali a maggiore curvatura dell'arteria gastroepiploica, sospendere la maggiore curvatura dello stomaco utilizzando morsetti (vedi Tabella dei materiali) ed esporre il pancreas.
6. Dopo la localizzazione intraoperatoria dell'ecografia B, utilizzare un bisturi a ultrasuoni per tagliare 1 cm di tessuto pancreatico normale dal bordo della massa pancreatica vicino al collo del pancreas.
7. Utilizzare un coltello ad ultrasuoni per liberare l'arteria e la vena splenica nella parte posteriore superiore del pancreas. Quindi, liberare il tessuto connettivo tra la coda e il corpo del pancreas e i vasi splenici (vedi Figura 3).
8. Resecare completamente la massa pancreatica utilizzando un bisturi ad ultrasuoni e rimuovere il tessuto pancreatico normale 1 cm prossimale al margine della massa pancreatica.
9. Posizionare i tubi stent nei lati prossimale e distale del pancreas all'interno dei dotti pancreatici (vedere Figura 4).
   NOTA: Il diametro e la lunghezza dei tubi stent nel dotto pancreatico erano rispettivamente di 2 mm e 6 cm. (vedi Tabella dei materiali).
10. Suturare continuamente il tessuto pancreatico utilizzando 4-0 prilina (vedere Figura 5; vedere Tabella dei materiali) e praticare un'incisione estesa 2 cm sotto l'ombelico per rimuovere la massa pancreatica.
11. Sciacquare la cavità addominale con soluzione fisiologica per verificare la presenza di eventuali punti di sanguinamento e posizionare un drenaggio rispettivamente sopra e sotto l'anastomosi pancreatica. Infine, sutura l'incisione (vedi Figura 2) e l'operazione è conclusa.

4. Infermieristica e monitoraggio postoperatorio

1. Eseguire il monitoraggio ECG e l'ossigeno a basso flusso dopo l'operazione.
2. Somministrare al paziente una dieta semiliquida e istruire il paziente a girarsi e fare esercizio a letto il 1^{° giorno dopo} l'operazione.
3. Fornire un trattamento epatoprotettivo, antinfiammatorio, emostatico, analgesico, albumina e soppressione acida.
4. Monitorare i cambiamenti dell'amilasi nel tubo di drenaggio al 1^°, 3^°, 4° e 5^{° giorno dopo} l'operazione.

Risultati

L'operazione è stata completata entro 1,5 ore e c'è stato un volume di sanguinamento intraoperatorio minimo di 50 ml, senza la necessità di una trasfusione di sangue. La dissociazione dell'arterovenosa splenica durante l'intervento chirurgico è stata sufficiente a fornire una protezione efficace per preservare la coda e la milza pancreatica. Lo spazio lasciato dopo la pancreatectomia centrale è di 1,7 mm. Non ci sono state complicazioni a breve termine e il recupero postoperatorio del paziente ha avuto successo. La ...

Discussione

Il pancreas, un importante organo digestivo del corpo umano, ha diverse importanti funzioni secretorie. Pertanto, nella chirurgia pancreatica, è necessario prestare attenzione alla conservazione del parenchima pancreatico e alla sua funzione. Con l'aumento del tasso di rilevamento di tumori pancreatici benigni e tumori maligni di basso grado, sono state sviluppate varie procedure per preservare la funzione, tra cui l'enucleazione locale del pancreas, la pancreatectomia media e la resezione della testa pancreatica con co...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
abdominal instrument button	Johnson & Johnson
abdominal instrument cap	Johnson & Johnson
abdominal instrument collar	Johnson & Johnson
abdominal instrument connector	Johnson & Johnson
Absorbable ligature clip	Sichuan Guona Technology Co., LTD	230716
barbs	Johnson & Johnson
blade	Johnson & Johnson
blood pad	Johnson & Johnson
Cloth towel forceps	Johnson & Johnson
disposable drainage tube	Johnson & Johnson	412280	6 cm x 2 mm
Electric knife head	Johnson & Johnson
forceps	Johnson & Johnson
hilt	Johnson & Johnson
holding flask	Johnson & Johnson
intestinal forceps	Johnson & Johnson
laparoscope	Johnson & Johnson
laparoscopic instruments	Johnson & Johnson
Ligating clip	Teleflex Medical	73H2300118
long curved forceps	Johnson & Johnson
medium curved forceps	Johnson & Johnson
Nail clamp	Ethicon,USA	584C82
needle holders	Johnson & Johnson
ovoid forceps	Johnson & Johnson
Paraffin oil	Johnson & Johnson
purse string forceps	Johnson & Johnson
right angled forceps	Johnson & Johnson
right angled forceps	Johnson & Johnson
scissors	Johnson & Johnson
Siphonhead	Johnson & Johnson
Small cup	Johnson & Johnson
small curved forceps	Johnson & Johnson
Sonotome keyhole	Johnson & Johnson
steel ruler	Johnson & Johnson
Straight forceps	Johnson & Johnson
Suction needle plate	Johnson & Johnson
Suture needle	Johnson & Johnson	Vcp397H
Syringe	Johnson & Johnson
syringe needle	Johnson & Johnson
tissue forceps	Johnson & Johnson
trocar(XCEL)	Ethicon Endo-Surgery	695C71
Ultrasonic knife spacers	Johnson & Johnson
ultrasound knife	Johnson & Johnson
yarn ball	Johnson & Johnson